近端胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術的臨床療效比較

張桂英，陳小春

(暨南大學第二臨床醫學院普通外科，廣東深圳518020)

近端胃癌腹腔鏡與開腹全胃切除術的臨床療效比較

張桂英，陳小春

(暨南大學第二臨床醫學院普通外科，廣東深圳518020)

目的比較腹腔鏡根治性全胃切除術和開腹根治性全胃切除術治療近端進展期胃癌的近期臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2016年6月于暨南大學第二臨床醫學院行腹腔鏡根治性全胃切除術的192例近端進展期胃癌患者(腹腔鏡組)與行開腹根治性全胃切除術的224例近端進展期胃癌患者(開腹組)的臨床資料，比較兩組患者的手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、手術后并發癥、死亡率、手術后住院時間及住院費用等。結果與開腹組比較，腹腔鏡組患者的手術切口長度更短，術中出血量更少，手術時間更長，術后肛門首次排氣時間更短，住院費較高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；腹腔鏡組患者術后并發癥尤其是肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等發生率及死亡率較開腹組高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論近端進展期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術手術創傷小、患者痛苦較小、術中出血少、術后恢復快，但手術時間明顯長以及體位、氣腹等原因，對患者(尤其是老年患者)心肺功能影響較大，出現嚴重并發癥的機會也較高。

根治性全胃切除術；腹腔鏡；進展期胃癌；近期療效

胃癌仍是目前最常見的惡性消化道腫瘤之一，由于飲食習慣等原因廣東省近端胃癌發病率較高。外科手術仍是治療胃癌的首選方法，近年來胃癌腹腔鏡手術也是胃癌外科發展的熱點和方向。自Kitano等[1]率先開展腹腔鏡胃癌根治術以來，腹腔鏡手術已成功應用于早期胃癌的治療。但對于進展期胃癌是否適宜實施腹腔鏡手術，目前仍有意見分歧[2]。本文旨在比較腹腔鏡根治性全胃切除術和開腹根治性全胃切除術治療近端進展期胃癌的近期臨床療效，探討腹腔鏡手術的安全性及可行性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2016年6月于暨南大學第二臨床醫學院行近端進展期胃癌根治性全胃切除術且符合以下納入和排除標準的416例患者的臨床資料。納入標準：手術前胃癌診斷明確，胃鏡檢查為近端胃癌，并經病理學證實；術前胸片、腹部B超或/和CT檢查無遠處轉移，第3站淋巴結無明顯增大；年齡≤75歲，術前心肺功能評估良好，Karnofsky功能狀態評分≥60分，可耐受手術。排除標準：腹腔鏡探查提示腹腔廣泛轉移；腫瘤直徑≥10 cm。416例患者中，腹腔鏡組192例，男性118例，女性74例；年齡31～75歲，平均(58.8±5.4)歲。開腹組224例，男性149例，女性75例；年齡24～75歲，平均(59.0±5.8)歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期以及病理分型等資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法兩組患者均采用全身麻醉氣管插管，全身麻醉成功后，腹腔鏡組取頭高腳低仰臥位，開腹組取平臥位。兩組患者均進行腹部常規探查，特別是要注意腹腔其他器官以及大網膜有無明確的轉移情況，如有轉移，應明確腫瘤的位置以及是否侵及漿膜等。腹腔鏡組行根治性全胃切除采用五孔法，先從橫結腸上緣無血管區分離大網膜和橫結腸系膜前葉，然后，再向右至結腸肝曲，向左至結腸脾曲。此時，在靠近脾下極結扎并切斷胃網膜左動靜脈。向上切斷數支胃短動靜脈，清掃第4組淋巴結。顯露賁門左側，清掃第2組淋巴結。向右切除大網膜至結腸肝曲，然后剝離橫結腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，將第14組淋巴結清除。小心分離并完全暴露胃網膜右動脈和靜脈，并將其根部結扎切斷，清除第6組淋巴結。向前翻起胃體，分離暴露胃左動靜脈、腹腔干動脈、肝總動脈及脾動脈，在距離根部0.5 cm處結扎并切斷胃左動脈和冠狀靜脈，清除第7、第9和第11組淋巴結。顯露胃右動脈、胃十二指腸動脈及肝固有動脈，結扎胃右動脈根部并切斷其動脈，徹底清除第5、第8和第12組淋巴結；然后再沿著肝下緣游離小網膜至賁門右側，游離食管下段，徹底清除第1和第3組淋巴結。分離肝十二指腸韌帶被膜，游離膽總管、肝固有動脈及門靜脈，徹底清除第12組淋巴結。游離十二指腸球部至幽門下2 cm，用直線切割閉合器離斷十二指腸。取上腹部正中長5～6 cm切口，保護切口，將充分游離的胃及大小網膜拖出腹腔。于賁門上切斷食管，取下切除標本，食管殘端放置25 mm圓形吻合器釘砧頭。用Roux-en-Y吻合完成上消化道重建：在距Treitz韌帶15 cm處橫斷空腸，用圓形吻合器，將遠端空腸與食管殘端作端側吻合，關閉空腸遠殘端。將近端空腸與遠端空腸行端側吻合，兩吻合口相距約40 cm。檢查腹腔無明顯活動性出血等異常后放置腹腔引流管、關腹。開腹組取上腹部正中切口長12～18 cm，手術切除范圍和上消化道重建方式和腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標比較兩組患者手術的各項指標，如手術的切口長度、術中出血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、手術后并發癥、死亡率、手術后住院時間以及住院費用等。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術各項指標比較腹腔鏡組患者的手術時間、住院總費用明顯高于開腹組，而手術切口長度、術中出血量、排氣時間均明顯低于開腹組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者術后住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術各項指標比較

表2 兩組患者的手術各項指標比較

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數192 224切口長度(cm) 5.8±0.6 16.3±1.8 3.941＜0.05術中出血量(mL) 125.8±27.4 216.8±45.3 3.368＜0.05手術時間(min) 238.4±36.9 147.6±18.2 3.165＜0.05首次排氣時間(d) 2.8±0.4 3.6±0.6 1.975＜0.05術后住院時間(d) 12.3±1.2 13.8±1.4 1.801＞0.05住院費用(元) 58 962±1 134 52 425±1 029 1.983＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥及死亡率比較腹腔鏡組患者術后發生的一般外科并發癥有切口感染2例，食管空腸吻合口漏1例，十二指腸殘端漏2例，下肢靜脈血栓形成4例；可能危及生命的肺心腦并發癥有肺部感染/肺不張11例，其中死亡2例，急性肺栓塞2例，其中死亡1例，急性心肌梗塞2例，其中死亡1例，腦血管意外1例，死亡病例均為年齡＞65歲的老年患者。開腹組術后發生的一般外科并發癥有切口感染13例，十二指腸殘端漏1例，下肢靜脈血栓形成1例；可能危及生命的肺心腦并發癥有肺部感染/肺不張4例，急性心肌梗塞1例，無死亡病例。兩組一般外科并發癥中切口感染開腹組明顯多，而下肢靜脈血栓形成腹腔組明顯較多，但總發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。腹腔鏡組術后發生危及生命的肺心腦并發癥如肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性肌梗塞等發生率及死亡率均明顯高于開腹組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及死亡率比較[例（%）]

3 討論

因胃結構復雜尤其是血管淋巴管豐富，采用腹腔鏡行胃手術相對腹腔鏡行膽囊、闌尾或結腸手術難度大得多，所以開展得較晚，推廣也比較緩慢。近年來，隨著腹腔鏡設備越來越先進，手術醫師操作技能越來越嫻熟，腹腔鏡胃癌根治手術報道逐漸增多。雖然國內外對于腹腔鏡應用于胃良性病變和早期胃癌手術早已達成了共識，但腹腔鏡手術治療進展期胃癌，尤其是對于操作比較復雜、難度較大的根治性全胃切除術目前報道相對較少，且仍存在爭議[3-6]。陸俊等[7]認為，行腹腔鏡根治性全胃切除術治療原發性胃癌患者，其安全性及預后與開腹手術相當。筆者對進展期近端胃癌行腹腔鏡根治性全胃切除術192例患者與同期進展期近端胃癌行開腹根治性全胃切除術224例患者進行了比較分析，結果顯示，腹腔鏡手術的確有其優點：如切口長度短、術中出血量少、術后肛門首次排氣時間短，但手術時間明顯較長，差異有統計學意義(P＜0.05)。因此，進展期近端胃癌患者行腹腔鏡下根治性全胃切除術是可行的，我們建議有條件的醫院應盡量開展此手術。

術后并發癥尤其是致命并發癥的發生率也是衡量一種手術方法優劣的重要指標。Rocha等[8]報道腹腔鏡手術會增加血栓性疾病的風險，腹腔鏡全胃切除手術所建立的氣腹、頭高腳低體位以及較長的手術時間均可能導致下肢深靜脈血流受阻，再加上患者血液所呈的高凝狀態極易誘發術后下肢血栓形成。Kim等[9]也認為腹腔鏡手術存在的這些缺點也是顯而易見的，患者在手術當中由于長時間處于氣腹狀態，膈肌抬高心肺受壓，術后需警惕患者心腦血管及肺部相應并發癥的發生。本研究腹腔鏡組術后并發癥除切口感染率較開腹組低外，其他較為嚴重的并發癥如肺部感染/肺不張、下肢靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞、腦血管意外等的發生率均比開腹組高。因嚴重術后并發癥導致患者死亡的發生率也明顯高于開腹組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。因此我們認為對于年齡大于65歲的進展期胃癌老年患者行腹腔鏡根治性全胃切除手術時應該保持謹慎的態度，術前一定要嚴格掌握手術適應證，除了要評估患者的全身營養狀態、腫瘤初步分期外，特別要注意評估患者的心肺腦等機能狀態是否適合腹腔鏡手術。術后圍手術期間要注意嚴密觀察患者病情變化并及時做好相應處理，盡量避免上述嚴重并發癥的發生。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

[2]葉再元,王元宇.胃癌微創外科治療策略及新進展[J].中國醫師雜志,2015,17(5)：641-643.

[3]李平,黃昌明,鄭朝輝,等.進展期胃癌行腹腔鏡與開腹D2淋巴結清掃術近期療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2013,33(12)：1044-1047.

[4]馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術與開腹胃癌根治術治療早期胃癌患者的預后與生存率[J].中華臨床醫師雜志,2014,8(2)：154-156.

[5]Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of ran domized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg, 2010,14(6)：958-964.

[6]Eom BW,Kim YW,Lee SE,et al.Survival and surgical outcomes after laparoscopy-assisted tatal gastrectomy for gastric cancer：case-control study[J].Surg Endosc,2012,26(11)：3273-3281.

[7]陸俊,黃昌明,鄭朝輝,等.腹腔鏡根治性全胃切除術治療老年原發性胃癌患者的傾向評分配比預后分析[J].中華消化外科雜志, 2016,15(3)：221-227.

[8]Rocha FG,D'Angelica M.Treatment of liver colorectal metastases：role of laparoscopy,radiofrequency ablation,and microwave coagulation[J].J Surg Oncol,2010,102(8)：968-974.

[9]Kim KH,Kim MC,Jung GJ,et al.Long-term outcomes and feasi-bility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2012,12(1)：18-25.

Comparison of clinical efficacy between laparoscopic and laparotomic total gastrectomy for proximal gastric cancer.

ZHANG Gui-ying,CHEN Xiao-chun.Department of General Surgery,Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the short-term clinical efficacy between laparoscopic and laparotomic radical total gastrectomy in the treatment of advanced proximal gastric cancer(APGC).MethodsThe clinical records of 192 patients with APGC undergoing laparoscopic radical total gastrectomy(laparoscopy group)and 244 patients with APGC undergoing laparotomic radical total gastrectomy(laparotomy group)performed at Second Clinical Medical College of Jinan University from January 2010 to June 2016 were reviewed retrospectively.Comparison of two groups on change of incision length,intra-operative blood loss,operation time,first postoperative anal exhaust time,postoperative complications,mortality,hospital day,hospital fee were explored.ResultsCompared with laparotomy group,laparoscopy group displayed significantly shorter length of incision,less intra-operative blood loss,longer operation time, rapid gastrointestinal recovery time and higher expenses during hospitalization(P＜0.05).Postoperative complications such as pulmonary infection/atelectasis,acute pulmonary embolism,acute myocardial infarction and mortality were more common in the laparoscopy than in the laparotomy group;the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionSince laparoscopic radical total gastrectomy for advanced proximal advanced gastric cancer is associated with many advantages including minimal trauma,less pain,lower intra-operative blood loss and rapid postoperative recovery when compared with laparotomy surgery,it is an effective method for treating advanced proximal gastric cancer. However,longer operation time,body positions and pneumoperitoneum during laparoscopic surgery can affect the cardio-pulmonary function of patients(especially the elderly),who are at high risk for serious complications,so the operation should be used with caution in elderly patients.

Radical total gastrectomy;Laparoscopy;Advanced gastric cancer;Short-term efficacy

R735.2

A

1003—6350（2017）14—2279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.013

2016-12-28)

張桂英。E-mail:1057571562@qq.com