肝硬化并發肝癌患者介入術前預防性輸注血小板閾值探討

王淑英，閆夢迪，車洪智，張楊麗，畢盛，葉艷菲，劉志國

(1.中國人民解放軍第302醫院輸血科，北京100039；2.中國人民解放軍第302醫院檢驗科，北京100039；3.中國人民解放軍總醫院婦產科，北京100853)

肝硬化并發肝癌患者介入術前預防性輸注血小板閾值探討

王淑英1，閆夢迪2，車洪智3，張楊麗1，畢盛1，葉艷菲1，劉志國1

(1.中國人民解放軍第302醫院輸血科，北京100039；2.中國人民解放軍第302醫院檢驗科，北京100039；3.中國人民解放軍總醫院婦產科，北京100853)

目的探討肝硬化并發肝癌患者介入術前血小板輸注的閾值及輸注量。方法回顧性分析我院2013年1月1日至2015年12月31日期間因肝癌介入術預防性輸注血小板患者的臨床資料，比較不同閾值[(10～20)×109/L(A組)、(20～30)×109/L(B組)、(30～40)×109/L(C組)、(40～50)×109/L(D組)]四組患者輸注不同劑量血小板(1 U、2 U)后介入術后的血小板(PLT)計數、凝血功能、肝功能的差異。結果不同輸注閾值的患者輸注1 U血小板后術后1 d和3 d的PLT計數比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而凝血功能中的凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)和纖維蛋白原(FIG)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；不同閾值的患者輸注2 U血小板后術后1 d、3 d PLT計數和PTA、INR比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但術后1 d PT、APTT、TT比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后3 d PT、FIG、TT比較差異均有統計學意義；相同閾值輸注2 U血小板后術后1 d、3 d PLT計數比輸注1 U血小板的患者明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，PTA和INR僅在閾值為(10-20)×109/L時差異有統計學意義(P＜0.05)。結論肝硬化并發肝癌患者介入術前預防性輸注血小板閾值建議是＜20×109/L，且輸注量為2 U；當輸注閾值＞20×109/L時輸注1 U或者不輸注。

肝硬化；肝癌；介入治療；血小板輸注；凝血功能

乙肝病毒性肝炎基本遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲進展，肝硬化并發肝癌患者由于脾臟功能亢進，血小板消耗增多，肝炎病毒對骨髓巨核細胞的抑制作用，血小板計數往往會降低[1]。肝癌介入治療是中、晚期肝癌非手術治療的有效方法，能延長不能手術切除的肝癌患者的生存期，也能使部分患者獲得二次手術的機會。其方法是在影像引導下將導管置入肝固有動脈和肝總動脈，注入化療藥物和栓塞劑，有效提高腫瘤局部血藥濃度，提高抗癌藥物的細胞毒作用，減少藥物的全身副作用[2]。介入術對機體也是一種創傷，血小板計數過低，患者有出血風險，我院用于肝癌介入術前預防性輸注的血小板接近血小板應用總量的30%。預防性輸注血小板的閾值及劑量是研究的熱點[3-5]，目前歐美國家規定一般情況下血小板計數低于10×109/L的患者需要輸注血小板預防出血；對于手術的患者術前血小板計數不得低于50×109/L。對于肝病患者血小板的輸注指導目前沒有明確的規定[6]，肝癌介入術前國內臨床預防性輸注的閾值是不低于50×109/L，這個閾值并沒有建立在循證醫學的基礎之上，而是借鑒其他病種如血液病[7]或國外規定。因此，為減少血源浪費及避免因血小板采供不足時延誤臨床治療，研究肝癌介入術前血小板的輸注閾值，輸注量是很有必要的。本研究擬對本院肝癌患者介入術前血小板輸注閾值、臨床資料、不同閾值、不同劑量輸注后血小板計數、凝血功能及術中、術后出血事件的發生率進行回顧性調查分析，旨在為肝癌介入術前血小板輸注閾值及輸注量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年1月1日至2015年12月31日期間共418例肝癌介入術預防性輸注血小板患者，其中218例患者符合以下條件：年齡18～65歲；因乙肝病毒感染且為原發性肝癌；病例基本信息、檢驗信息及輸血信息詳細記錄；輸注血小板前后及觀察期間沒有應用抗血小板藥物、促血小板生成藥物(包括血小板生成素(TPO)、TPO擬肽和非肽類TPO類似物)及抗凝(華法林、肝素)藥物、促凝藥(如凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原)、為了預防因血小板減少導致出血的藥物(IL-11)、不合并其他系統疾病患者、輸注血小板前后7 d內沒有輸注血漿、紅細胞等其他血液成分。

1.2 診斷標準(1)肝癌診斷標準：參照《原發性肝癌規范化病理診斷指南》(2015年版)。(2)肝硬化診斷標準：參照《乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理》[8]。

1.3 調查方法及指標收集調閱我院輸血信息系統，收集患者的臨床資料。建立《肝病患者臨床肝癌介入術前血小板輸注狀況回顧性調查表》，收集信息如下：①患者的基本信息：科室、姓名、性別、年齡、基礎疾病、血型、肝硬化患者的Child分級、肝癌患者的分期、介入史。②住院期間患者輸注血小板信息：輸注血小板劑量(根據術前48 h內輸注血小板劑量分為1 U組和2 U組)、輸注血小板后凝血功能(PT、PTA、APTT、INR、TT、FIG)和血小板計數的變化、輸注血小板前患者的血常規、生化指標、凝血功能。根據患者輸注前不同輸注閾值分組為A[(10～20)×109/L]、B [(20～30)×109/L]、C[(30～40)×109/L]、D[(40～50)×109/L]四組。術中、術后7 d內出血事件的發生程度及頻率。③患者輸注前出血程度分級[7]：0級：無出血；1級：皮膚出血點或黏膜及視網膜出血，但無需輸注紅細胞；2級：黑便、嘔血、血尿或咯血；3級：任何需要輸注紅細胞的出血；4級：視網膜出血伴視力受損；5級：非致命性腦出血；6級：致命性腦出血；7級：致命性非腦出血。

1.4 血小板機采血小板全部由北京市紅十字血液中心提供，符合質量標準。每袋血小板為1個治療量，含血小板數≥2.5×1011/L，血小板保存條件為(22±2)℃震蕩保存[9]。

1.5 統計學方法應用SPSS18.0統計軟件進行-數據分析，計量數據以均數±標準差(x ±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，三樣本及三種以上樣本均數比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基礎值比較輸注1 U血小板不同血小板閾值組之間患者年齡、性別構成、術前并發癥、合并其他系統疾病、肝功能、凝血功能、血常規、肝癌類型、肝硬化時間、肝癌時間、介入術病史比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。同樣，輸注2 U血小板不同血小板閾值組之間患者術前上述各項指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 輸注同等劑量不同輸注閾值患者術后血小板計數和凝血功能比較不同閾值間患者輸注1U血小板后術后1 d、3 d血小板PLT比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1和表2；不同閾值患者輸注2 U血小板術后1 d凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3，術后3 d PT、TT、FIG比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.2.1 患者基礎值比較相同閾值患者輸注不同劑量組之間患者的年齡、性別構成、術前并發癥、合并其他系統疾病、肝功能、凝血功能、血常規、肝癌類型、肝硬化時間、肝癌時間、介入術病史比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2.2 相同輸注閾值患者輸注不同劑量術后血小板計數、凝血功能比較術后1 d和3 d，不同輸注劑量組PLT比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，PTA、INR僅在(10～20)×109/L閾值時，不同輸注劑量組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表5和表6。

表1 輸注1 U不同輸注閾值患者術后1 d血小板計數和凝血功能比較

表1 輸注1 U不同輸注閾值患者術后1 d血小板計數和凝血功能比較

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數7 33 55 22 PLT(×109/L) 22.286±1.799 30.394±10.482 39.200±10.233ab41.955±11.652ab11.547 0.000 PTA(%) 73.671±9.790 65.245±9.729 67.876±9.329 66.686±7.823 1.767 0.158 PT(s) 14.243±0.978 15.873±6.001 14.522±1.616 14.745±1.367 1.197 0.314 APTT(s) 41.457±3.569 41.418±7.162 37.713±10.024 36.848±8.895 1.815 0.148 TT(s) 20.186±1.425 21.492±6.799 19.893±3.241 19.80±1.978 1.078 0.361 INR(%) 1.220±0.060 1.656±2.201 1.253±0.131 1.309±0.198 0.889 0.449 FIG(g/L) 1.916±0.647 1.945±0.632 2.143±0.738 2.332±0.780 1.509 0.216

表2 輸注1 U不同輸注閾值患者術后3 d血小板計數和凝血功能比較

表2 輸注1 U不同輸注閾值患者術后3 d血小板計數和凝血功能比較

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數7 33 55 22 PLT(×109/L) 22.143±1.864 30.576±10.79a38.436±7.576ab42.000±10.614ab14.288 0.000 PTA(%) 74.286±10.434 63.548±10.648 67.633±10.393 66.573±8.364 2.532 0.061 PT(s) 14.400±1.292 15.915±5.978 14.689±2.106 14.832±1.504 0.938 0.425 APTT(s) 41.800±4.090 41.370±6.623 38.760±8.837 38.741±5.181 1.149 0.333 TT(s) 20.714±1.497 20.952±2.141 20.284±2.306 19.941±1.804 1.167 0.326 INR(%) 1.221±0.063 1.674±2.198 1.266±0.184 1.277±0.098 0.957 0.416 FIG(g/L) 1.927±0.650 1.930±0.633 2.037±0.730 2.238±0.769 0.896 0.446

表3 輸注2 U不同輸注閾值患者術后1 d血小板計數和凝血功能比較

表3 輸注2 U不同輸注閾值患者術后1 d血小板計數和凝血功能比較

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值例數8 33 42 18 PLT(×109/L) 27.750±9.618 34.667±11.863 38.786±11.080 39.944±12.046 1.988 0.120 PTA(%) 57.150±10.175 63.706±19.321 65.398±9.010 60.961±13.673 1.968 0.123 PT(s) 15.887±2.277 17.748±1.013a14.631±1.423b15.989±3.195bc17.834 0.000 APTT(s) 42.363±6.616 41.633±10.232 40.419±6.379 43.939±10.067 1.025 0.385 TT(s) 19.013±2.324 20.035±4.485 19.795±1.405 20.883±2.424 0.887 0.451 INR(%) 1.410±0.148 1.332±0.170 1.256±0.119 1.243±0.159 0.231 0.875 FIG(g/L) 2.510±0.586 1.995±0.818 2.071±0.734 1.835±0.736 1.586 0.197

表4 輸注2 U不同輸注閾值患者術后3 d血小板計數和凝血功能比較

表4 輸注2 U不同輸注閾值患者術后3 d血小板計數和凝血功能比較

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值FIG(g/L) 4.999±6.854 2.299±2.584a2.132±0.7668 1.992±0.699a3.436 0.020例數8 33 42 18 PLT(×109/L) 27.500±8.635 34.576±11.23 37.548±10.225b36.556±8.191 1.587 0.197 PTA(%) 57.863±9.935 60.694±12.095 67.362±10.445 62.344±13.722 1.072 0.364 PT(s) 15.887±2.524 15.703±2.185 14.431±1.674 15.639±2.941 2.843 0.042 APTT(s) 42.300±6.595 43.322±11.449 40.593±6.958 42.794±9.566 0.615 0.607 TT(s) 19.075±2.360 22.277±1 077a19.874±1.396ab20.561±2.324ab17.243 0.000 INR(%) 1.404±0.155 3.132±10.156 1.236±0.134 1.318±0.241 0.750 0.525

表5 相同輸注閾值組不同輸注量術后1 d凝血指標和PLT比較

檢驗指標PLT(×109/L) PTA(%) PT(s) APTT(s) TT(s) INR(%) FIG(g/L)組別A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組1 U例數7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 1 U值22.286±1.799 29.182±7.703 43.218±8.546 51.182±7.829 73.671±9.790 65.245±9.729 67.876±9.329 66.686±7.823 14.243±0.978 15.873±6.001 14.522±1.616 14.745±1.367 41.457±3.569 41.418±7.162 37.713±10.024 38.691±4.417 20.186±1.425 21.492±6.799 19.893±3.241 19.805 1.978 1.220±0.060 1.656±2.201 1.253±0.131 1.309±0.198 1.916±0.647 1.945±0.632 2.143±0.738 2.241±0.679 2 U例數8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 2 U值28.125±2.031 36.303±10.367 39.119±6.240 43.222±8.802 53.287±5.714 63.706±19.321 65.398±9.010 60.961±13.673 15.887±2.277 17.748±10.126 14.631±1.423 15.989±3.195 42.363±6.616 41.633±10.232 40.419±6.379 44.383±7.873 19.013±2.324 20.035±4.485 19.795±1.405 20.883±2.424 1.444±0.130 1.332±0.170 1.256±0.119 1.353±0.266 2.510±0.586 1.995±0.818 2.071±0.734 1.946±0.658 t值5.853 3.167 2.620 3.025 5.010 0.409 1.316 1.662 1.767 0.915 0.347 1.653 0.322 0.099 1.528 2.886 1.156 1.028 0.183 1.551 4.154 0.845 0.141 0.602 1.867 0.275 0.476 1.388 P值0.000 1 0.002 4 0.010 2 0.004 4 0.000 2 0.684 1 0.191 4 0.104 7 0.100 7 0.363 4 0.729 5 0.106 5 0.752 3 0.921 5 0.129 8 0.006 4 0.268 5 0.307 7 0.854 8 0.129 2 0.001 1 0.401 1 0.888 0 0.550 9 0.084 6 0.784 5 0.635 1 0.173 3

表6 相同輸注閾值組不同輸注量術后3 d凝血指標和PLT比較

表6 相同輸注閾值組不同輸注量術后3 d凝血指標和PLT比較

檢驗指標PLT(×109/L) PTA(%) PT(s) APTT(s) TT(s) INR(%) FIG(g/L)組別A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組1 U例數7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 1 U值22.143±1.864 29.667±7.773 41.436±5.587 42.696±10.083 74.286±10.434 63.548±10.648 67.633±10.393 66.573±8.364 14.400±1.292 15.915±5.978 14.689±2.106 14.832±1.504 41.800±4.090 41.370±6.623 38.760±8.837 38.741±5.181 21.029±1.834 22.136±5.808 20.315±2.315 19.464±2.565 1.221±0.063 1.674±2.198 1.266±0.184 1.277±0.098 1.927±0.650 1.930±0.633 2.037±0.730 2.238±0.769 2 U例數8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 2 U值31.250±6.319 38.030±8.505 37.548±10.225 36.556±8.191 55.929±8.958 60.694±12.095 67.362±10.445 62.344±13.722 15.887±2.524 15.703±2.185 14.431±1.674 15.639±2.941 42.300±6.595 43.322±11.449 40.593±6.958 42.794±9.566 19.075±2.360 22.277±12.077 19.874±1.396 20.561±2.324 1.404±0.155 3.132±10.156 1.236±0.134 1.318±0.241 4.999±6.854 2.299±2.584 2.132±0.766 1.992±0.699 t值3.661 4.170 2.394 2.097 3.532 1.018 0.127 1.200 1.402 0.191 0.652 1.122 0.173 0.848 1.107 1.708 1.769 0.060 1.091 1.404 2.906 0.806 0.871 0.720 1.176 0.796 0.622 1.046 P值0.002 9 0.000 1 0.018 7 0.042 6 0.004 1 0.312 7 0.899 3 0.237 5 0.184 3 0.848 8 0.515 9 0.268 8 0.865 2 0.399 6 0.271 1 0.095 8 0.100 3 0.952 1 0.278 1 0.168 6 0.012 3 0.423 1 0.385 9 0.476 0 0.260 9 0.429 2 0.535 7 0.302 0

3 討論

血小板的輸注療效從實驗室指標和臨床療效即患者出血狀況的改善兩方面進行評價，由于患者出血癥狀改善程度不易量化且多是預防性輸注，因此多以輸注后血小板計數升高值和血小板存活情況作為血小板輸注療效的評價標準[10]。評價指標為血小板計數增高指數(corrected count of increment，CCI)和血小板回收率(persentage of platelet recovery，PPR)[11-12]，本研究關注的是術后患者的血小板計數變化及凝血改善情況，不宜用CCI和PPR，及術中、術后72 h患者無出血情況，因此本文用血小板計數、凝血指標作為評價標準。

本研究發現，按照術前血小板計數不同將患者進行分組，術前輸注1 U血小板，各組患者術后1 d和3 d血小板計數差異有統計學意義，但凝血功能差異無統計學意義。術后血小板計數的差異可能來源于各組患者血小板計數基礎值的差異，說明術前血小板計數低的患者輸注1U血小板術后雖然計數仍然較低，但凝血功能能夠與血小板基礎計數高的患者一樣承受介入手術的創傷。然而，術前血小板計數不同的患者輸注2 U血小板，術后血小板計數差異無統計學意義，而各組之間凝血功能PT和TT不同，可能是2 U血小板的劑量可以彌補各組術前血小板計數的差異。各組之間凝血功能差異有統計學意義，在(10～20)×109/L、(20～30)×109/L、(30～40)×109/L間，凝血功能指標呈優化趨勢，但是(40～50)×109/L若輸注2 U凝血功能反而降低。說明對于血小板計數在(40～50)×109/L的患者對于沒有出血的患者輸注2 U血小板是沒有意義的。這與輸血指南的規定并不完全一致，我國指南規定介入術前血小板計數小于50×109/L時，應預防性輸注血小板，《2015 ASA圍術期輸血指南》建議對于有大出血的手術或產科手術患者，血小板計數小于50×109/L時，可以輸注血小板。一是因為指南比較保守，二是因為指南并未具體到何種疾病的何種介入手術。凝血功能的下降有可能因為患者習慣了慢性血小板少的狀態，輸注過多的血小板引起了負反饋調節，影響患者的凝血功能，其具體原因需要進一步研究。

術前血小板計數相同的患者分別輸注1 U和2 U血小板，術后1 d、3 d血小板計數差異有統計學意義，術前在(10～20)×109/L、(20～30)×109/L范圍內，輸注2 U血小板計數明顯高于輸注1 U的患者，術前在(30～40)×109/L、(40～50)×109/L范圍內的，輸注2 U血小板計數反而下降，可能與血小板抗體產生有關[13]，說明對于術前PLT＞30×109/L的患者，輸注2 U血小板是沒有必要的。術前血小板計數相同的患者分別輸注1 U和2 U血小板，術后凝血指標PTA和INR僅在(10～20)×109/L間差異有統計學意義，說明輸注2 U或1 U血小板對于凝血功能改善無明顯差異，也就是說當輸注閾值在(10～20)×109/L間可輸注2 U，但當輸注閾值＞20×109/L時輸注1 U即可。

本研究為回顧性調查分析，所有入選患者均無出血的癥狀，可能與研究中出血這一結局指標的觀察終點是2級以上的出血(WHO的分級標準)有關；另一方面，術后患者病情穩定2 d后即可出院，無法追蹤術后7 d出血事件的發生及程度。此次研究病例共218例，樣本量較小可能會造成我們的結果及所呈現的信息存在一定的局限性，尚需大樣本研究進一步證實。但是，本研究為肝癌介入術前血小板輸注閾值及輸注劑量提供了參考依據，為今后制定相關的肝病臨床輸血指南奠定了基礎。

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Investigation on threshold of prophylactic platelet transfusion in patients with hepatic cirrhosis and hepatocarcinoma before interventional operation.

WANG Shu-ying1,YAN Meng-di2,CHE Hong-zhi3,ZHANG Yang-li1,BI Sheng1,YE Yan-fei1,LIU Zhi-guo1.1.Department of Blood Transfusion,the 302thHospital of Chinese PLA, Beijing 100039,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,the 302thHospital of Chinese PLA,Beijing 100039,CHINA; 3.Department of Gynaecology and Obstetrics,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo study the thresholds and volume of platelet transfusion before interventional operation for patients suffering from hepatic cirrhosis combined with hepatocarcinoma.MethodsThe clinical data of patients who had

prophylactic platelet transfusion due to intervention from January 1,2013 to December 31,2015were collected and retrospectively analyzed.Then,platelet count(PLT),coagulation tests and liver function after different platelet transfusion(1 U,2 U)in patients with four different infusion thresholds,(10-20)×109/L(A group),(20-30) ×109/L(B group),(30-40)×109/L(C group),(40-50)×109/L(D group),were compared.ResultsThere were significant differences in PLT counts at day 1 and day 3 after 1 U platelet transfusion in patients with different infusion thresholds (P＜0.05);however,there was no difference in blood coagulation tests of prothrombin time(PT),prothrombin activity (PTA),activated partial thromboplastin time(APTT),thrombin time(TT),in-ternational normalized ratio(INR),fibrinogen(FIB)(P＞0.05).For patients who have received transfusion 2 U with different thresholds,no variation was observed in PLT count,PTA and INR at 1 d or 3 d after the operation(P＞0.05);but significant differences could be observed in PT,TT and APTT at 1 day after operation,and in PT,TT and FIB of 3 days after operation(P＜0.05);Compared with that of patients who had received 2 U platelet transfusion,the PLT count was significantly higher in patients with 1 U platelet transfusion(P＜0.05),but only for patients with threshold(10-20)×109/L,the differences were significant in PTA and INR(P＜0.05).ConclusionFor patients with hepatic cirrhosis combined with hepatocarcinoma,if they want to receive interventional operation,the threshold of PLT transfusion should be＜20×109/L,and the amount of infusion is 2U;when PLT count＞20×109/L,the amount of infusion is 1U or zero.

Liver cirrhosis;Hepatocarcinoma;Interventional therapy;Platelet transfusion,Coagulation function

R575.2

A

1003—6350（2017）14—2301—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.020

2016-09-04)

劉志國。E-mail：lzg-0404@163.com