復合保溫措施預防胃癌根治術病人術中低體溫的效果觀察

吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

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復合保溫措施預防胃癌根治術病人術中低體溫的效果觀察

吳春梅，戴靖華，張 旭，曹瑩麗

[目的]探討復合保溫措施預防胃癌根治術病人術中低體溫的效果。[方法]橫斷面整群選取施行胃癌根治術病人106例，按照配對原則隨機分為常規保溫組和復合保溫組各53例，比較兩組病人進入手術室時、麻醉后每隔30 min直至手術結束病人離開手術間的全部直腸溫度及麻醉復蘇時間。[結果]兩組病人在入手術室后直腸溫度比較差異無統計學意義(P>0.05)，隨著麻醉的進行，復合保溫組病人直腸溫度高于常規保溫組(P<0.01)，且復合保溫組病人低體溫發生率(3.77%)低于常規保溫組(92.45%)；復合保溫組病人術后麻醉復蘇時間為27.76 min±12.08 min，低于常規保溫組病人(37.73 min±16.18 min)(P<0.01)。[結論]在胃癌根治術過程中對病人實施復合保溫護理措施能維持病人體溫在正常范圍內，預防低體溫的發生，同時有利于縮短病人的麻醉蘇醒時間。

胃癌根治術；復合保溫；低體溫；直腸溫度；全身麻醉；麻醉復蘇

人體能在外界環境中保持相對穩定的核心體溫，這樣才能使機體的各種酶類處于最佳狀態，才能保證正常的新陳代謝和內環境穩定，因此核心體溫被認為是重要的生命體征之一[1]。正常情況下，機體的體溫是靠產熱和散熱兩個過程維持動態平衡，以進行正常生理代謝，從而維持機體核心體溫(37.0 ℃±0.4 ℃)[2]。但手術所必需的麻醉，尤其是全身麻醉藥物的作用會在一定程度上抑制機體自身的正常體溫調節機制，因此，行全身麻醉手術病人易受外界環境溫度的影響，圍術期低體溫發生率較高。相關循證證據[3-4]均證明了低體溫在降低機體基礎代謝率、減少氧耗量、增加組織器官對缺血缺氧的耐受力方面起著積極的作用，也被神經外科、心外科手術等領域所應用，但同時也與病人術后多種并發癥發生息息相關，如術后體溫不升、術中壓瘡、切口感染、心血管并發癥、凝血功能異常、麻醉藥物代謝慢等，給病人帶來不可預期的危害。美國圍麻醉護士協會和英國國家健康學會將低體溫定義為核心體溫低于36 ℃[5]。近年來，如何加強術中體溫監測以預防低體溫的發生成為圍術期護理及麻醉研究的熱點。胃癌根治術病人是術中低體溫發生的高危人群，因其手術本身的復雜性、手術進程的不確定性、胸腹腔長時間開放且暴露面積大、術中大量沖洗液的使用、麻醉藥物的負性作用以及病人本身處于營養缺乏的狀況等，致使此類病人低體溫發生率居高不下。本研究通過施以不同的圍術期干預措施，觀察胃癌根治術病人在圍術期體溫變化及麻醉復蘇等方面的變化，評價術中保溫措施在臨床應用中的可行性和有效性，進一步探討圍術期體溫管理新策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選取研究對象 橫斷面整群選取2015年6月—2016年6月在我院施行胃癌根治術的病人，手術方式均為開腹。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的病人；②術前體溫正常(術日晨起測量的體溫波動在36.5 ℃±0.5 ℃，無發熱或體溫過低現象)；③麻醉方式為靜脈、吸入復合全身麻醉，所使用麻醉藥品種類相同；④手術體位為平臥位，且不經肛門進行操作，以便溫度監測探頭自肛門插入可以妥善固定者；⑤術中未發生大量出血等嚴重并發癥者及未發生術式的改變者；⑥知情同意溫度監測探頭在病人入手術間后即插入監測入室溫度者。排除標準：①術中因病人體溫過高(≥37.5 ℃)或過低

(<35 ℃)而必須停止使用保溫設施或增加保溫設施者；②剖腹探查后診斷改變而臨時改變手術方式或增加手術切除范圍者；③術中出現休克、心臟呼吸驟停等嚴重并發癥；④術前服用抗精神病藥物、β受體阻滯劑等會對術中體溫造成影響的藥物者；⑤有心、肺及精神、神經疾病等其他合并癥者。

根據苑廣潔[7]的研究數據，取σ=0.55，δ=36.72-36.45=0.27，取α=0.05(雙側)，β=0.2(單側)，tα/2=1.96，tβ=0.842。代入公式計算可得兩組至少各需33例病人，考慮到失訪的可能性，尚需再加10%的樣本量[8]，每組至少需要37例病人，考慮到實施情況和樣本代表性最終選擇106例病人作為研究對象。

1.1.3 分組 將符合納入標準的病人采用配對試驗設計的方法，將病人的年齡、性別、體重、手術方式、入室體溫及麻醉分級等條件相近(年齡相差在5歲以內、性別相同、體重相差在5 kg以內、手術切除范圍相近、術前體溫相差在0.3 ℃以內，麻醉分級相同)列入一個配伍組。每個配伍組病人按照隨機數字表法隨機分配到常規保溫組和復合保溫組中。兩組病人年齡、體重、室內溫度、手術時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 巡回護士于術前1 d訪視兩組病人，介紹術前及術中的注意事項、手術室的環境布局、麻醉醫生及麻醉方式，確保病人了解手術及麻醉相關內容，消除對手術的陌生及恐懼，增加護士與病人的親近感，使病人能更好地配合護理及麻醉，確保病人在進行手術時可以較平靜的心態面對，從而保證手術能夠順利進行。有研究表明：如果病人心理上存在問題會影響到病人的身體狀況，使病人身體溫度降低，進而會影響手術的成功率[9]。①常規保溫組：術前1 d常規將手術所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)擺放于手術間37 ℃溫箱內；術前30 min將手術間溫度預熱至23 ℃左右，濕度40%～60%；常溫皮膚消毒液消毒，術野常規貼3L防水敷貼，四肢和軀干使用我科自行設計的上下分體式花被及包布覆蓋。②復合保溫組：在常規干預的基礎上增加復合保溫措施。術前除將手術所需沖洗液(生理鹽水及滅菌用水)放置于可調控恒溫箱內，將皮膚消毒液進行預熱，溫度調至37 ℃；手術病人均使用充氣式暖風機，并于術前30 min預熱；術中補液(乳酸鈉林格注射液、鈉鉀鎂鈣氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液等)及血制品經溫液儀加溫為37 ℃后輸注。

1.2.2 評價指標 ①體溫：由巡回護士記錄病人入手術室、麻醉后每30 min，測量1次，直至240 min(因我院實施該類手術均在4 h以上)及手術結束時的全部直腸溫度，最后將記錄單交予麻醉恢復室護士繼續記錄病人復蘇時間，數據資料統一保存。本研究核心溫度選擇直腸溫度，根據病人知情同意原則于術前即向病人或家屬解釋直腸溫度測量的方法及目的意義，因操作時病人尚處于清醒狀態，要耐心給病人講解操作中可能出現的不適及緩解方法并征得病人或家屬同意。操作時在體溫探頭上涂抹少許奧布卡因凝膠，起到潤滑和緩解不適的作用，同時囑病人深呼吸，防止肛門緊縮造成插入困難。按照做好的標記置入深度為7 cm，將導線妥善固定防止脫出，另一端與心電監護儀體溫檢測模塊相連接。②麻醉復蘇時間：由麻醉師及麻醉恢復室的麻醉護士共同完成，全身麻醉病人會在術后送至麻醉恢復室進行蘇醒監測，麻醉師判定用藥停止時間并記錄于數據搜集表中作為開始時間，麻醉恢復室護士通過使用國際通用Steward麻醉蘇醒評分量表[10]從病人清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度三方面進行評估，評分>4分者表明病人清醒可送回病房，記錄終止時間。兩者相減即為麻醉復蘇時間。

1.2.3 質量控制 本研究使用配對設計的試驗方法，可以最大限度地排除病人本身的眾多因素對實驗的干擾，降低個體變異(即標準差)的水平，使各對兩組差值的變異水平較集中地反映實驗效應的變異程度從而減少抽樣誤差，做到嚴格控制非處理因素，使兩組病人具有齊同可比性，保證在同樣的樣本含量條件下更容易獲得顯著性結果。采用配對設計方法可以減少樣本含量，它是臨床科研中常用的一種高效率的試驗設計。試驗的進行過程由研究人員執行，確保數據的有效性和準確性。數據填寫由巡回護士進行填寫。原始數據錄入、人員均經過培訓，由1人錄入、1人核對的方式進行，以保證數據準確性。

2 結果

2.1 兩組病人術中不同時間體溫比較(見表2)

表2 兩組病人術不同時間體溫情況 ℃

2.2 兩組病人術中體溫變化趨勢(見圖1)

圖1 兩組病人術中體溫變化趨勢

2.3 兩組病人低體溫發生率比較(見表3)

表3 兩組病人低體溫發生率比較

2.4 兩組病人麻醉復蘇時間比較(見表4)

表4 兩組病人復蘇時間比較 min

3 討論

手術時全身麻醉或椎管內麻醉通過中樞和外周作用降低了機體的體溫調節功能。病人全身麻醉期間，位于下丘腦的體溫冷反應閾值降低至34.5 ℃，機體的體溫調節反應降低或喪失[11]，因此術中低體溫發生率非常高，50%～70%的手術病人會出現低體溫[12]。由于麻醉是導致病人發生術中低體溫最主要的原因，因此本研究以麻醉時間作為監測時間點，并將病人麻醉復蘇時間作為衡量指標之一。本研究在閱讀及循證大量相關研究的基礎上，選取在我院實施胃癌根治術的病人106例，分別給予常規保溫方式和復合保溫方式兩種不同的方法，探討更有效的保溫方法，給臨床術中保溫工作提供一定的循證依據。

3.1 復合保溫措施對病人術中體溫的影響 核心體溫的穩定對維持機體各項生理功能起到了至關重要的作用，但在麻醉和手術過程中常并發低體溫[13]，即機體的核心溫度在 36 ℃之下。本研究對全身麻醉下行開腹胃癌根治術病人采用常規保溫和復合保溫措施后核心體溫變化狀況表明：采用復合保溫措施可有效預防病人術中體溫下降，表現為復合保溫組病人接受麻醉30 min后，核心體溫均高于常規保溫組病人，兩組病人核心體溫比較差異有統計學意義(P<0.01)。手術進行過程中，兩組病人的核心溫度都出現不同程度的下降，但復合保溫組表現不顯著，且在后期體溫呈現略微上升趨勢，而對照組病人接受麻醉30 min后各個時間段的核心體溫都有明顯變動，當手術結束時常規保溫組的核心體溫下降幅度明顯大于復合保溫組，也說明復合保溫措施的使用有助于開腹胃癌根治術病人術中的體溫恒定。隨著手術時間的延長，復合保溫措施使病人體溫維持在一個相對較高的水平，這與夏玲等[14-15]報道的術中應用復合保溫措施可保持體溫恒定研究結果一致。充氣式暖風機是靠加熱對流空氣為原理的持續保溫設備，覆蓋在病人身體表面，通過阻斷輻射和對流兩種機制的散熱途徑，通過不斷的間歇充氣為機體提供暖流而維持體溫。本研究選擇開腹胃癌根治術病人，由于手術切口在腹部且消毒范圍較大，為了不影響術中的消毒范圍，充氣式暖風機選用下半身充氣毯覆蓋，病人的外露上肢用手術包布包裹保溫，肩頸部及下肢使用我科設計的上下分體式花被覆蓋。隨著手術時間的延長，充氣式暖風機可起到主動升溫的作用，由于充氣毯的溫度高于體表溫度，可以通過傳導和對流使熱量從升溫毯向下肢皮膚方向流動，再通過有效的血液循環將熱量帶到全身。此外，溫液儀通過熱傳導的作用將輸注入病人體內的液體、血制品等加熱為接近于人體體溫的溫度，進一步將熱量傳導至各腹腔臟器、組織，這也有利于防止體溫下降。研究結果顯示復合保溫組病人低體溫發生率僅為3.77%，而常規保溫組低體溫發生率為92.45%，其高于相關文獻報道的手術病人低體溫發生率為50%～70%[12]，充分證明外科手術病人中開腹大手術是病人手術低體溫發生率居高不下的根源，應引起臨床護理人員及麻醉師的重視。因此，術中體溫恒定不僅是保證手術成功的重要因素，也是為圍術期病人康復保駕護航的必要措施，同時也是快速康復的必要條件，對術后恢復起著重要的作用。

3.2 復合保溫措施對病人復蘇時間的影響 麻醉和手術均會對人體生理機能造成影響，手術結束的一段時間內，由于麻醉藥物、肌松藥物和神經組織藥物的殘留作用尚未消除，機體保護性反射尚未完全恢復，通氣和換氣功能不足，循環功能不穩定，因此風險很多[16]。復蘇時間可反映機體對麻醉藥物的代謝情況，研究結果顯示常規保溫組與復合保溫組復蘇時間比較差異有統計學意義(P=0.000)。說明術中發生低體溫的病人比未發生低體溫的病人復蘇時間長，說明術中低體溫可以使麻醉藥物代謝變得緩慢，使病人術后恢復時間延長，故病人在復蘇室停留時間會延長。這可能與麻醉藥物揮發通過肝臟，體溫低可能影響肝臟內的藥物代謝酶的活性，使肝臟的代謝功能降低，機體內麻醉藥物的半衰期延長；且低體溫造成腎臟血流量減少，腎小球濾過率下降，腎臟對麻醉藥物的排泄能力降低，術后體內蓄積量增加，導致蘇醒時間延長有關[17]。

4 小結

在對開腹胃癌根治術病人的術中護理中，復合保溫護理是比較有效的一種方式，通過該方式可以降低病人的低體溫發生率，減輕病人進一步治療的痛苦。復合保溫護理還可以使病人從麻醉中快速醒來，一定程度上增加了手術的安全度，提高了病人在手術過程中的舒適度，保證了圍術期病人的安全，提高了手術室護理質量。

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(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy

Wu Chunmei,Dai Jinghua,Zhang Xu,etal

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

Objective:To explore the effect of composite insulation measures for preventing low body temperature in gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy.Method: A total of 106 gastric cancer patients undergoing radical gastrectomy were selected by cross-sectional cluster.According to the matching principle,they were randomly divided into routine heat preservation group and composite heat preservation group,53 cases in each.All rectal temperature and anesthesia recovery time of patients were compared when admitting into the operation room,every 30 min after anesthesia until the end of surgery and the patient leaving the operation room.Results:There was no statistically significant difference in core temperature after they entered the operation room between the two groups(P>0.05).With the anesthesia,the core temperature of the composite heat preservation group was higher than that in conventional heat preservation group(P<0.01)，the incidence of hypothermia in composite heat preservation group (3.77%) was lower than that in conventional heat preservation group (92.45%).The anesthesia recovery time of patients in composite heat preservation group was 27.76 min±12.08 min，which was lower than that in conventional thermal insulation group(37.73 min±16.18 min)(P<0.01).Conclusions:During the radical resection of gastric cancer,the composite insulation nursing measures could maintain the patient’s body temperature in the normal range,prevent the occurrence of hypothermia and shorten the time of anesthesia recovery.

radical gastrectomy；composite insulation；low body temperature；core temperature；general anesthesia；anesthesia recovery

山西省科技攻關項目，編號：20150313011-6。

吳春梅，主任護師，本科，單位：030012，山西省人民醫院；戴靖華、張旭、曹瑩麗單位：030012，山西省人民醫院。

信息 吳春梅，戴靖華，張旭，等.復合保溫措施預防胃癌根治術病人術中低體溫的效果觀察[J].護理研究，2017，31(23)：2868-2872.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.014

1009-6493(2017)23-2868-05

2017-03-10；

2017-07-15)