早期腸內營養對高血壓腦出血術后重癥患者的療效觀察及護理對策

彭信賢 李春華 錢佳棟

(浙江省嘉興市第一醫院神經外科，浙江 嘉興 314000)

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早期腸內營養對高血壓腦出血術后重癥患者的療效觀察及護理對策

彭信賢 李春華 錢佳棟

(浙江省嘉興市第一醫院神經外科，浙江 嘉興 314000)

目的 探討早期腸內營養對高血壓腦出血術后重癥患者的療效及護理對策。方法 選取2013年6月-2016年1月我院收治的146例重癥高血壓腦出血術后患者，隨機分為觀察組與對照組各73例。觀察組采用早期腸內營養支持，對照組采用前期腸外營養支持加后期腸內營養支持，比較不同營養支持方式對兩組患者的療效并總結針對胃腸道并發癥的護理對策。結果 治療后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組的肺部感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組的胃腸道不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 早期腸內營養可以有效地改善重癥高血壓腦出血術后患者的營養狀況，降低肺部感染和胃腸道并發癥的發生率。在早期腸內營養過程中采用合理有效的護理對策有助于預防和控制胃腸道并發癥。

早期腸內營養； 高血壓腦出血； 重癥患者； 護理對策

Early enteral nutrition; Hypertensive cerebral hemorrhage; Severe patients; Nursing strategies

高血壓腦出血是神經外科常見的嚴重疾病，其致死率和致殘率非常高，重癥患者大多需要手術治療，患者術后往往處于高代謝的應激狀態，且伴有意識障礙，易出現營養不良，導致各類并發癥，嚴重影響患者預后。因此，選擇合適的營養支持方式顯得特別重要。目前臨床上應用較多的營養支持方式包括腸內營養和腸外營養，為了探討早期腸內營養對于高血壓腦出血術后重癥患者的臨床療效及提出針對腸內營養中出現的胃腸道并發癥的護理對策，本研究對146例高血壓腦出血術后重癥患者進行分組，分別采取了早期腸內營養與前期腸外營養加后期腸內營養的不同支持方式進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2016年1月在我院神經外科及ICU連續住院且符合入選標準的146例高血壓腦出血術后重癥患者。入選標準：(1)符合1995年第四次全國腦血管病會議修定的高血壓腦出血診斷標準[1]，并經頭顱CT確診為腦出血。(2)所有病例均在入院24 h內行開顱血腫清除術或微創鉆孔引流術。排除標準：(1)有胃腸手術史病例。(2)研究期間因家屬放棄治療或死亡。(3)所有患者的GCS評分均≤8分。對符合入選標準的病例按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各73例，統計性別、年齡、入院GCS評分。其中觀察組男45例，女28例；平均年齡(64.4±7.5)歲；入院GCS評分(6.31±1.73)分。對照組男42例，女31例；平均年齡(63.7±7.2)歲；入院GCS評分(6.12±1.66)分。兩組性別、年齡、入院GCS評分經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用前瞻性研究方法，所有病例入院后均采取禁食加一般外周靜脈補液支持，在術后6～48 h按分組采取不同方式營養支持，均使用抑酸藥預防應激性消化道出血。

1.2.1 觀察組 采用鼻飼瑞代和瑞能(華瑞制藥有限公司生產)，第1天為20～30 mL/h，用量為500 mL/d，若患者無明顯的惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應，連續使用2 d。第3天給藥速度逐漸增加至50～70 mL/h，用量逐漸增加至為1 000～1 500 mL/d。鼻飼營養采用鼻胃管或鼻腸管加營養泵持續泵入的方式進行，余量以靜脈營養的方式補足。

1.2.2 對照組 采用術后前期(術后1周)完全腸外營養支持治療，根據患者每日所需量配置全營養混合液，經鎖骨下靜脈或PICC導管24 h均勻輸注，持續1周后加用鼻飼腸內營養(亦采用鼻胃管或鼻腸管加營養泵持續泵入，營養液同觀察組)，初始用量為500 mL/d，連續使用2 d后，每日增加50～100 mL，并逐步減少腸外營養量，14 d后本組患者改為完全腸內營養支持。術后21 d兩組患者的病情已趨于穩定，故對兩組進行營養評估。

1.3 觀察指標 檢測術后1 d和術后21 d的白蛋白，前白蛋白，血紅蛋白等營養指標。觀察兩組患者術后肺部感染的發生率。觀察治療過程中有無出現胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血等胃腸道并發癥。

2 結果

2.1 兩組營養支持前后營養指標的比較 見表1。

表1 兩組患者營養支持前后營養指標的比較

*P>0.05；#P<0.05

2.2 兩組患者胃腸道并發癥的比較 見表2。

表2 兩組患者胃腸道并發癥例數的比較 例(%)

2.3 兩組患者發生肺部感染例數的比較 見表3。

表3 兩組患者發生肺部感染例數的比較 例

注：χ2=5.73，P<0.05。

3 討論

高血壓腦出血術后重癥患者由于意識障礙導致吞咽障礙、飲水嗆咳不能經口進食。患者術后由于手術失血、術后分解代謝加速、禁食、老年患者居多等原因易導致營養不良。此外，顱內壓高導致嘔吐誤吸、咳嗽反射能力下降導致分泌物外排受阻、手術后長期臥床等原因易導致肺部感染。而營養不良導致自身免疫力下降，加重肺部感染，形成惡性循環。故高血壓腦出血重癥患者術后應盡早給予營養支持，對促進患者營養狀況的好轉，減少肺部感染等并發癥都有重要的意義[2]。目前臨床上對于高血壓腦出血術后患者也常采用前期完全腸外營養支持加后期腸內營養支持的方式，即術后1周先使用完全靜脈營養，1周后再加用腸內營養并逐步加量至完全腸內營養?？紤]到高血壓腦出血術后患者由于意識障礙、胃動力下降、賁門括約肌松弛等情況，若早期鼻飼腸內營養可導致吸入性肺炎等并發癥。近年來研究發現完全腸外營養引起的腸道靜息可導致腸道菌群失調，腸黏膜萎縮，可嚴重影響患者的消化吸收功能[3]，后期采用腸內營養時導致消化不良、腹瀉，最終影響營養狀況的改善。因此，目前臨床上越來越多地使用早期腸內營養支持的方式。本研究發現營養支持后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對照組，說明采用早期腸內營養支持方式比前期完全腸外營養支持加后期腸內營養支持方式更有效地改善患者的營養狀況。而營養狀況的好轉，可以提高患者的免疫功能，減少嘔吐、消化道出血、肺炎等并發癥，使肺部感染的幾率減少或更易控制。如Ding等[4]研究發現術前早期腸內營養支持可以提高患者術后的免疫功能，減輕炎癥反應，促進術后康復。潘小東等[5]通過Meta分析顯示早期腸內營養可以減少嘔吐誤吸和肺炎的發生率。本研究中觀察組的肺部感染發生率明顯低于對照組，胃腸道并發癥明顯低于對照組。

在實施早期腸內營養支持的過程中，本研究總結了如下護理對策：(1)盡可能使用鼻腸管加用營養泵實施腸內營養。研究[6]顯示經鼻腸管營養可以大大減少胃潴留、嘔吐、反流的發生率，明顯提高腸內營養的耐受性。由于胃和小腸在生理功能上的差異，使得胃能夠耐受頓服，而小腸則要求腸內營養液勻速、緩慢、持續地滴入。因此腸內營養中使用營養泵持續泵入可以促進營養液的吸收，減少胃腸道并發癥[7]。(2)針對胃腸道并發癥的護理對策。①(胃潴留：營養液輸入前先抽吸，以了解胃內是否已排空，若殘留量>150 mL，提示有胃潴留應先暫停鼻飼，可適當延長營養液灌注的間隔，必要時給予胃腸減壓，加用胃動力藥如莫沙必利等。此外，研究[8]發現每4 h評估患者胃腸道功能1次，及時了解胃排空情況，調整輸注速度，可以早期發現胃潴留的發生。②反流誤吸：鼻飼前應吸除呼吸道分泌物。鼻飼時可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，輸入完畢后維持體位30 min。氣管切開者，盡量使用帶氣囊套管，可預防反流。如患者出現頻繁嗆咳、呼吸困難應立即停止營養液灌注，取側臥位，吸除氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等嚴重后果。③惡心嘔吐：注意與顱腦損傷后的顱內壓增高區分。注意營養液輸入的濃度、速度、容量和溫度，應遵循從低到高、由少到多、先增高濃度后提高容量、速度由慢到快的原則。④腹瀉：用營養泵控制輸入速度，讓胃腸道逐漸適應腸內營養液。嚴格執行無菌操作規程，避免營養液的污染。輸入前加溫，保持溫度在37 ℃左右。嚴密觀察并記錄糞便的性質、顏色、次數、量，對腹瀉原因做出評估，同時保留樣本送檢，并暫停輸入。此外研究[9]表明口服鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素，應盡量減少鉀離子經胃腸道輸入。⑤消化道出血：定期回抽胃腸管液，注意觀察有無血性液或褐色液，必要時做胃液OB檢測。觀察有無黑便或柏油樣便，必要時做大便OB檢測。若發生消化道出血，暫停營養液輸入，改用靜脈營養支持，加用胃粘膜保護劑，加強止血抑酸治療，若出血量大可輸血治療。

綜上所述，早期腸內營養可以有效地改善高血壓腦出血術后重癥患者的營養狀況，降低肺部感染和胃腸道并發癥的發生率。采用合理有效的護理對策有助于預防和控制胃腸道并發癥。

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彭信賢(1978-)，本科，主管護師，研究方向：神經外科及急診醫學護理

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.023

2017-04-06)