精細化護理預防急性冠脈綜合征患者醫院感染的效果觀察

麥愛歡 江麗嫚 李雯 朱蓮玉

(廣東深圳市人民醫院心內科，廣東 深圳 51802)

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精細化護理預防急性冠脈綜合征患者醫院感染的效果觀察

麥愛歡 江麗嫚 李雯 朱蓮玉

(廣東深圳市人民醫院心內科，廣東 深圳 51802)

目的 觀察精細化護理措施對急性冠脈綜合征患者預防醫院感染的效果。方法 選取我院2015年3-9月的177例急性冠脈綜合征患者為對照組；2015年10月-2016年3月的181例急性冠脈綜合征患者為干預組。對照組患者醫院感染控制措施為常規醫院感染管理與護理，干預組患者在常規的基礎上實施精細化觀察與護理，觀察兩組患者醫院感染的預防效果。結果 干預組有8例患者發生醫院感染，感染率為4.42%，其中出現敗血癥的有3例，對照組18例患者發生醫院感染，感染率為10.17%，其中出現敗血癥的6例，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組醫院感染出現敗血癥患者的菌株分析及感染部位構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但提示感染菌株以鮑曼不動桿菌及革蘭氏陰性菌為主，感染部位以下呼吸道及泌尿系統感染為主。結論 對急性冠脈綜合征患者在醫院感染控制措施和常規護理管理基礎上，實施精細化護理，能有效預防醫院感染的發生，促進患者安全。

急性冠脈綜合征； 醫院感染； 精細化護理

Acute coronary syndrome; Nosocomial infection; Meticulous nursing

我國醫院感染現患率為4.0%～8.0%[1]，預防和控制醫院感染是當前醫療質量和醫院管理中的一個重要內容。與醫生相比，操作繁多的護理人員承擔著防御醫院感染的重大責任，采取有效的醫院感染控制措施及護理干預，對減少患者醫院感染的發生有重要意義。急性冠脈綜合征患者病情危重且發展迅速，大多伴有基礎疾病和心功能不全，機體抵抗力低下，是發生醫院感染及多重耐藥菌感染的高危人群之一，我們通過醫院感染控制措施及實施精細化護理，取得一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3-9月新收入院的177例急性冠脈綜合征患者為對照組，其中導尿管患者91例，深靜脈管患者49例，有創呼吸機患者37例。2015年10-2016年3月新收入院的181例急性冠脈綜合征患者為干預組，其中導尿管患者102例，深靜脈管患者45例，有創呼吸機患者34例。入院48h內發熱或/和血化驗“白細胞、中性粒細胞、降鈣素”提示感染的患者為剔除病例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、診斷等方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 參照我院的“醫院感染管理文件匯編”和重癥監護室感染預防與控制的要求，在醫院感染控制措施基礎上實施常規護理。(1)常規護理措施[2]：做好患者基礎護理及各種管道、尿管及引流情況的護理與觀察，如導尿管、血管內導管護理及靜脈留置針的觀察與護理等。(2)急性冠脈綜合征患者病區的清潔環境控制，特別是空氣、空調及常用物品表面、室溫等環節的控制。(3)急救儀器、設備、醫療器械及用具的清潔及滅菌控制。(4)消毒隔離、無菌操作及有創性操作的規范性控制。(5)規范人員進出CCU的行為，尤其是探視人員的控制。(6)規范醫護人員手衛生的依從性、執行率的控制。(7)病區定期進行消殺、院感項目檢測與監控。(8)易感患者、多重耐藥菌(MDRO)患者的保護性隔離及護理。(9)醫療廢物的規范處置。(10)強化醫院感染知識及控制措施的學習、培訓。(11)消毒劑及抗菌素的合理使用。

1.2.2 干預組 在對照組的常規護理與管理基礎上，實施精細化觀察與護理，包括：(1)進行護理評估，識別出醫院感染的高危易感患者，如年齡≥58歲、住院時間≥30 d、心功能分級≥3級、淋巴細胞絕對計數<1.5×109/L、合并其他疾病、有侵入性操作、缺乏自我護理能力、創傷、引流、多器官功能衰竭及合并癥多且抵抗力差的患者。(2)對高危易感患者進行動態觀察與護理，如加強皮膚護理的質量檢查；關注口腔及粘膜的細致觀察，及時進行口腔護理而非單純的漱口，對感染患者及時調整合適的漱口液。對呼吸機患者進行體位管理及建立呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防檢查清單，落實護理預防措施與檢查。(3)強化泌尿道感染的預防，除按常規尿道口護理外，加強會陰部的清潔及對尿道口護理合格率的檢查，建立尿管相關性泌尿系感染(CAUTI)的預防檢查清單。(4)對侵入性操作的血管導管患者，除常規護理措施外，建立導管相關性血流感染(CLABSI)的預防檢查清單并落實護理措施，且不按醫囑常規每天換藥一次，而是動態觀察傷口及敷料情況，隨時對滲血、潮濕、透明敷料松動、卷邊等進行及時換藥，及時評估CLABSI及穿刺口感染征象及時處理等。(5)現場質控檢查：關注輪轉醫護人員對有創性操作的最大限度的無菌屏障及傷口換藥、MDRO隔離措施的規范性，及時作出指導。(6)對置入“導管”后的發熱患者，管床護士及時提醒醫生關注與處理，如是否盡早拔除導管并做導管尖端培養等、雙側外周血培養等。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的醫院感染人數(感染發生率)及發生醫院感染敗血癥患者的細菌株、醫院感染人數中感染部位的構成比。

1.4 統計學方法 使用SPSS 12.0統計軟件包進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者發生醫院感染的情況比較 對照組出現醫院感染的18人，其中敗血癥的有6人，感染率為10.17%；干預組出現醫院感染的8人，其中敗血癥的有3人，感染率為4.42%，兩組患者感染率經統計分析得出χ2=4.39，P=0.0361。且所有醫院感染患者中7月共有4例次病人發熱，其而他月份均只有0～1例次。

2.2 兩組醫院感染敗血癥患者的細菌菌株分析 見表1。

表1 兩組醫院感染敗血癥患者的細菌菌株分析 例(%)

注：Fisher確切概率值為0.86，P=1。

2.3 比較兩組醫院感染人數中感染部位的構成比 見表2。

表2 兩組醫院感染人數中感染部位的構成比 例(%)

注：Fisher確切概率值為1.26，P=1。

3 討論

急性冠脈綜合征患者存在周轉快、抵抗力低下、合并癥多、易感人群集中、醫院感染控制難度大的特點，進行護理評估識別高危患者不大困難，但進行護理干預措施的及時性、有效性、全面性則受護理人力資源、工作量和人員的知識和意識層次等多因素影響，有必要規范醫院感染控制預防措施及護理措施落實的及時性。本次研究顯示，對干預組患者進行護理評估，識別高危易感患者，針對性實施精細化護理對預防患者的醫院感染是有效的。同時，感染患者中，以鮑曼不動桿菌及革蘭氏陰性菌為主，與文獻報道相符[5-8]。醫院具有病原體種類多，流行菌株常為多重耐藥菌株(MDRO)，不但存在于醫院，還廣泛存在于社區，患者基礎疾病重，機體免疫力低下，并且住院時間長，采用機械通氣、大量廣譜抗菌藥物包括碳青霉烯類的頻繁使用、侵入性操作的增多、各種導管使用時間過長、過度營養等均是泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的獨立危險因素。感染MDRO患者，即使有輕微損傷也很難愈合，而且容易交叉感染給其他患者和工作人員。因此，加強高危患者的識別，對高危患者采取有效的護理干預措施，及時做好MDRO患者的隔離，去除危險因素對預防醫院感染的傳播起重要作用。

在臨床護理中發現，合并癥多的老年人，體溫多不表現為異常，而是在住院相當時間后才出現發熱及病情加重，甚至發展為感染性休克。可能與高齡急性心肌梗死患者合并其他疾病如慢性腎功能不全、慢性心衰、心功能低下等可導致淋巴細胞減少，加重了機體失代償狀態，且老年人可能因機體功能減退、免疫力較低，對外源及內源性感染抵抗力不足有關[9]。因多數的老年患者的血培養結果多為陰性，少數患者為陽性，需結合患者的血常規、炎性指標檢查結果趨勢來進行判斷及治療。因此，對自理能力差、心功能低下、合并癥多的高齡危重患者提前進行關注與干預，避免高危因素，加強消毒隔離，縮短導管使用時間，嚴格落實洗手制度，合理應用抗菌藥物是防止耐藥菌產生、控制和降低醫院感染的關鍵[10]。

患者發生醫院感染的常見部位為呼吸道、尿路、血液。護理實踐中，加強醫務人員專科感染高危因素的培訓、落實護理預防措施[11]、建立預防檢查清單進行臨床督導十分重要，是進行持續質量改進，降低醫院感染和感染病死率的有效措施之一。另外，本次研究發現，發熱有一定的季節性特點，分析原因為7月已進入炎熱的夏季，病房都使用空調，即使使用前進行了空調清洗，但合并癥多、體弱、自我感覺差的患者所調的室溫往往在25℃或以上，細菌在炎熱環境下極易滋生和增殖。因此，嚴格控制環境衛生，保持儀器、用物表面清潔干凈，加強空氣消毒、空調及窗簾清洗、定時騰空進行消殺對控制醫院感染的發生也極為重要。

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麥愛歡(1974-)，女，廣東，本科，副主任護師，護士長，從事護理管理工作

朱蓮玉，E-mail：254752041@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.025

2017-02-19)