醫護一體化護理模式對剖宮產后下肢深靜脈血栓形成預防效果觀察

馬鳳珠　祝志梅　王晶

[摘要] 目的 探討醫護一體化護理模式對剖宮產后下肢深靜脈血栓形成的預防效果。 方法 收集血栓形成高危險的剖宮產孕婦資料，將其隨機分為觀察組和對照組，分別給予醫護一體化護理和常規護理。觀察兩組患者滿意度及深靜脈血栓形成率。在整個過程中定期檢測血漿DD二聚體（D-dimer， DD）和纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product，FDP）及炎癥相關指標C反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、白介素2（interleukin 2）和白介素6（interleukin 6）的變化。 結果 觀察組與對照組相比患者滿意度明顯升高，觀察組深靜脈血栓發生率（3.3%）明顯低于對照組（12.2%），兩者差異具有統計學意義（P<0.05）。DD二聚體和FDP產前兩組無明顯差異，產后觀察組與明顯低于對照組；觀察組與對照組相比兩者IL-2水平的變化無差異，IL-6、CRP相比對照組（96.7±17.6、55.6±11）明顯高于觀察組（10.6±5、50.3±20.2），差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 醫護一體化護理模式能有效降低剖宮產術后DVT形成發生率。

[關鍵詞] 剖宮產；凝血檢測；醫護一體化護理；深靜脈血栓

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0156-03

[Abstract] Objective To explore the effect of integrated medical and nursing care model on the prevention of deep venous thrombosis of lower extremities after Cesarean section. Methods The data of pregnant women with high risk of thrombosis receiving Cesarean section were collected and randomly divided into the observation group and the control group. They were treated with integrated medical and nursing care and routine nursing care. The satisfaction degree and incidence rate of deep vein thrombosis were observed in both groups. Changes of D-dimer （DD），fibrinogen degradation product （FDP） and inflammation-related index C-reactive protein （CRP）， interleukin-2 （IL-2） and interleukin 6 （IL-6） were detected regularly in the whole course. Results Compared with the control group， the patients' satisfaction in the observation group was significantly increased. The incidence rate of deep venous thrombosis in the observation group （3.3%） was significantly lower than that in the control group （12.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. DD dimer and FDP in both groups before delivery were not significantly different， but the observation group after the delivery was significantly lower than the control group； there was no significant difference in the changes of IL-2 levels between the observation group and the control group， and IL-6 and CRP in the control group （96.7±17.6， 55.6 ±11） were significantly higher than those in the observation group （10.6±5， 50.3±20.2）. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated medical and nursing care model can effectively reduce the incidence rate of DVT after Cesarean section.

[Key words] Cesarean section； Blood coagulation test； Integrated medical and nursing care； Deep venous thrombosis

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是孕婦剖宮產術后常見的并發癥之一，下肢深靜脈血栓引起嚴重的后果就是肺栓塞[1]。醫護一體化護理模式是在孕產婦早期即有醫生進行正常的產前檢查又有專門的護理門診進行護理方面的教育，通過醫生護士一體化新的護理模式來提高對孕產婦的護理效果，減少孕產婦的并發癥。本文擬探討醫護一體化護理模式對降低下肢深靜脈血栓發生率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年12月期間在具有血栓形成高危因素的剖宮產孕婦180例，平均年齡（32.3±5.6）歲，孕齡27～30周，平均孕周28.5周，隨機分為觀察組90例，平均年齡（31.2±4.3）歲，對照組90例，平均年齡（332.9±3.8）歲，兩組治療無顯著差異，結果具有可比性。圍生期下肢DVT形成的高危因素：妊娠期生理性的高凝狀態；妊娠子宮對靜脈的壓迫；分娩期失血、分娩過程中造成盆腔血管內皮損傷等[2]。納入標準：剖宮產的孕婦；產婦無其他嚴重的心、肝、腎等疾病；無凝血障礙。排除標準：存在先天性心臟病、妊娠高血壓、動脈硬化等疾病產婦；拒絕簽知情同意書或依從性差的孕婦。

1.2 方法

對照組采用常規方式的護理模式即定期的產前檢查及咨詢和術后的常規護理主要有飲食和健康教育等。觀察組在采用常規護理模式的基礎上采用醫護一體化護理模式。觀察組患者在此常規護理基礎上接受產科護士門診，共五次。在第32、34、36、38孕周時及產后來院門診1次，門診時間30 min/次，包含以下內容：詢問主訴、評估孕婦近況，各階段營養膳食計劃及調整、運動計劃及調整、個體化答疑；同時，根據孕婦個體情況評估上一次指導效果，為進一步改進做準備。主要干預措施如下：（1）健康教育及心理咨詢：對孕產婦及其家屬進行DVT方面的宣傳，使其能夠正確認識DVT及其預防相關知識。對患者存在的心理問題及時發現，準確評估，是患者保持良好的心理狀態。（2）產前檢查：要增加產前檢查次數，定期檢測血常規/CRP及凝血指標。產后當患者進入病房以后對患者早期進行肢體活動鍛煉，在身體情況許可的條件下盡早下床活動；（3）飲食護理：告訴患者當肛門排氣后，可從流質飲食逐步過渡到普通飲食。

1.3 評價指標

患者根據實際情況對其產前檢查過程的滿意及分娩過程中的相關滿意程度進行評估，包括非常滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意等5個等級。比較兩組手術前后凝血和血小板指標的變化，比較觀察組和對照組兩組術后發生下肢腫脹、疼痛、及DVT的情況；對于疑似DVT患者采用彩色多普勒超聲檢查以確診。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析，數據符合正態分布的以均值和標準差表示。若分析數據為計數資料，則采用χ2檢驗方法進行統計學分析；若分析數據為計量資料，則采用t檢驗方法進行統計學分析。統計結果以P<0.05為臨界點確定差異是否具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較

調查發現采用醫護一體化護理模式的患者滿意度明顯高于只采用常規護理方式的患者，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組凝血及纖溶指標的變化

采用醫護一體化護理模式患者與對照組相比兩組產前凝血指標無顯著差異；產后DD、FDP較產前高，觀察組剖宮產前凝血指標顯著小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥因子和CRP指標的變化

觀察組炎癥因子的變化主要表現為：血清CRP、IL-6的水平與對照組相比明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；IL-2水平的變化兩組無差異，見表3。

2.4 兩組產后下肢腫脹、疼痛及DVT發生情況

觀察組經過下肢靜脈超聲檢測發現3例DVT主要表現為下肢腫脹和疼痛。早期給予溶栓治療，效果顯著復查血栓完全溶解，痊愈出院。對照組發生11例早期急性下肢DVT形成，予溶栓治療復查血栓完全溶解，痊愈出院。所有患者隨診6個月，無其他DVT病例及并發癥。觀察組DVT發病率為3.33%，而對照組DVT發病率為12.2%，兩組發病率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是指下肢血管腔內血液發生異常凝結，造成靜脈血管發生完全或不完全阻塞的一種血管性疾病[3]。DVT 形成的主要原因為靜脈血流緩慢，血管內膜損傷及血液的高凝狀態。臨床早期主要表現為下肢腫脹和疼痛，當下肢靜脈血栓脫落時，可引起嚴重的并發癥肺栓塞從而危及患者生命[4]。剖宮產術后產婦發生DVT的概率是自然分娩產婦的5～10倍，其原因主要有以下幾點：（1）剖宮產手術患者產褥期出汗較多和術后患者早期禁食造成體內水分過多流失，血液黏稠度增高；（2）剖宮產手術患者輸入大量外源性血液也會造成血液黏稠度上升；（3）剖宮產手術患者在手術過程中，由于穿刺或藥物造成對血管壁的損傷，促進血液中凝血因子的釋放，造成凝血系統過度激活；（4）剖宮產手術過程中麻醉劑的使用也會造成血液發生凝結，誘發深靜脈血栓的發生；（5）長時間臥床及術后發生感染等因素，上述諸因素均促成了剖宮產術成為DVT的高危因素[5-6]。妊娠期由于病理生理性改變，使DVT發病風險增加，因此需要加強圍手術期預防工作，同時提高術后護理質量，避免患者DVT的發生。

醫護一體化護理模式對產婦進行護理干預，術前指導健康飲食可降低血液黏稠度，增加血液流動速度；監測血壓變化和胎盤功能評估，做好術前預防工作；通過醫護一體化門診的談話的方式來提高產婦對手術的認知，教育產婦加強產后康復運動，減少DVT的發生風險。我們的研究發現醫護一體化護理的觀察組滿意度較傳統護理的對照組明顯提高，兩者具有顯著差異。許多研究[7-11]發現優化護理模式可以降低DVT的發生采用有針對性的護理干預：比如定時更換臥位姿勢，避免單一姿勢久臥，同時可進行四肢關節運動，防止血液淤積[12-15]。本文研究發現觀察組與對照組相比DVT的發生率明顯下降，提示醫護一體化護理模式能有效減少剖宮產術后形成。

醫護一體化護理模式一方面通過對孕產婦在剖宮產圍手術期的護理干預措施，與采取常規護理的對照組比較，能夠明顯提高患者的滿意度。通過對患者凝血指標檢測發現觀察組與對照組凝血指標DD二聚體和FDP較產前升高，但是觀察組的變化和對照組相比變化較小。從凝血指標的變化可見剖宮產術后產婦的血液處于高凝狀態，容易形成血栓，這是術后產生下肢DVT的危險因素，而通過積極的醫護一體化護理模式干預能有效的改善高凝狀態，從而減少下肢深靜脈血栓的發生率。這與以往的研究相一致[16-18]。另一方面，通過醫護一體化護理模式在剖宮產圍手術期的護理干預措施，與采取常規護理的對照組比較，炎癥指標CRP、IL6明顯降低，可能是通過減輕炎癥反應降低，從而降低下肢深靜脈血栓的發生率。這與李秋英等[19]研究發現針對性的護理能夠降低下肢靜脈血栓發生率的研究相吻合。研究可以早期干預凝血指標和減輕炎癥反應來降低DVT的發生[20-21]。

總之，DVT是剖宮產術后較常見并發癥，醫護一體化護理模式是一種有效的新的護理方式，有助于剖腹產患者降低術后DVT的發生率。

[參考文獻]

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