進展性卒中合并頸內動脈閉塞再通1例報告并文獻復習

宋 煜， 盛 鑫， 陳 儇， 羅 祺

進展性卒中合并頸內動脈閉塞再通1例報告并文獻復習

宋 煜， 盛 鑫， 陳 儇， 羅 祺

進展性卒中合并頸內動脈閉塞，目前臨床多采用內科藥物治療，外科血管重建術的療效還存在爭議，現報告1例經介入治療再通并取得良好效果的患者，供參考。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，男性，58歲，因右側肢體活動不靈，言語不清1 d入院。既往體健，嗜煙酒40余年，否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史。患者1 m前曾發生一過性右側肢體運動障礙，于外院診斷為左側額頂葉腦梗死，隨即開始規律雙抗治療，癥狀好轉后出院。入院前24 h突發右側肢體活動不靈，言語不清，就診于我院，入院查體：血壓135/77 mmHg，煩躁，不完全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力4+級，右側病理征陽性。NIHSS評分7分。給予雙抗、改善循環、營養神經、對癥治療。患者入院后病情進行性加重，4 d完全性失語，右側上肢肌力2級，右側下肢肌力4-級，NIHSS評分13分。入院后查甘油三脂1.91 mmol/L，膽固醇在正常范圍內，空腹血糖6.43 mmol/L。3D顱腦DSA檢查示：左側頸內動脈閉塞，后循環及對側頸內動脈代償均較差。頭部MRI檢查：左側基底節區、放射冠、半卵圓中心、額頂葉急性腦梗死(見圖1)核磁灌注顯示左側大腦半球嚴重缺血(見圖2)。臨床診斷：左側額頂葉腦梗死、左側頸內動脈閉塞。

圖1 術前核磁平掃。A：T1WI；B：T2WI；C：FLAIR；D：DWI示左側額頂葉急性期梗死

圖2 術前核磁灌注。A：MTT；B：TTp；C：CBV；D：CBF示左側大腦半球廣泛性缺血

1.2 臨床治療 患者于入院后5 d，行左側頸內動脈再通及支架置入術。手術全麻生效后，用5F造影導管造影見左側頸內動脈眼動脈段以上閉塞，將導引導管在導絲引導下送至左側頸總動脈近分叉處。將Excelsior SL-10微導管在Transend 300導絲引導下送至左側頸內動脈閉塞部，反復嘗試用導絲疏通閉塞處血管，2次嘗試后，微導絲及導管可送至左側大腦中動脈M1段，經微管造影確認遠端血流通暢，證實狹窄存在于頸內動脈眼動脈段至頸內動脈分叉。撤出微導管，置入Boston Scientific Gateway 2.0 mm×15 mm球囊，充盈球囊擴張原閉塞處血管，造影見原狹窄處血管管腔部分恢復，左側大腦中動脈、左側大腦前動脈均有造影劑通過，置入Boston Scientific Gateway 3.0 mm×15 mm球囊，充盈球囊再次擴張原閉塞處血管，造影見原狹窄處血管管腔基本恢復正常，左側大腦中動脈、左側大腦前動脈顯影良好，置入Wingspan Stent System 3.5 mm×20 mm支架原管腔閉塞處，釋放支架，造影見支架位置良好，管徑恢復至正常的95%左右。遂終止手術(見圖3)。術后復查頭部CT未見出血，嚴格控制血壓120/80 mmHg，給予抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d)、降脂治療(阿托伐他汀20 mg/d)、改善循環、抗自由基及營養神經治療。

圖3 術中造影。A：術前正位；B：術前側位示左側頸內動脈閉塞；C：術后正位；D：術后側位示左側頸內動脈開通

1.3 預后 術后患者一般狀態良好，即開展康復治療，1 w后開展高壓氧治療，持續兩個療程。出院時患者神清，不完全運動性失語，右側中樞性面舌癱，下肢肌力正常，上肢肌力3級。術后半年隨訪臨床表現僅語言功能稍差，余基本正常，NIHSS評分2分，MRS評分2分。復查造影(見圖4)顯示左側頸內動脈通暢，管徑較術后有所增粗；核磁灌注(見圖5)顯示左側大腦半球血運良好。

圖4 術后半年復查左側頸內動脈造影。A、C：正位；B、D：側位示左側頸內動脈通暢

圖5 術后半年復查核磁灌注。A：MTT；B：TTP；C：CBV；D：CBF示左側大腦半球血運良好

2 討 論

進展性卒中是指發病7 d內臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中，NIHSS評分增加≥2分，接受醫療干預后，原發性神經系統癥狀、體征仍繼續加重[1]。由于進展性卒中起病急、進展快，導致其致死率及致殘率較非進展性卒中高。因此對進展性卒中的治療顯得尤為重要。

2.1 進展性卒中的病因 進展性卒中大致包括3種情況：(1)原有病情加重，如大面積腦梗死水腫高峰期意識障礙加重、出血轉化等；(2)大動脈粥樣硬化型血管逐漸狹窄加重或微栓子再脫落、血流動力學不穩定等致病情加重；(3)其他如電解質紊亂、內環境紊亂、感染等原因引起的意識狀態改變[2]。 本例患者入院4 d內，雖經藥物對癥治療，NIHSS迅速升高6分，屬于進展性卒中，患者入院期間復查頭部MRI檢查提示新發梗死灶，實驗室檢查未見明顯異常。考慮系栓子再脫落、血流動力學不穩定導致的進展性卒中。

2.2 治療方法 目前對頸內動脈閉塞帶來的進展性腦卒中主要有內科藥物治療和外科手術治療。藥物治療：嚴格控制血壓、他汀聯合抗血小板藥物仍是較為流行的方案[3]。外科的治療仍然存在爭議[4]。顱內外血管吻合術已被證明和單純內科藥物治療無明顯差別[4]，旁路的建立并不能顯著的降低再次卒中的風險[5]。頸內動脈支架、頸內動脈內膜剝脫或者復合手術的出現為頸內動脈的再通提供了可能[6]。動脈機械性溶栓包括機械球囊擴張、支架取栓、導絲直接開通等一系列手術技術，其療效也得到了越來越多的臨床試驗證實。經皮導管動脈機械取栓從而達到血管再通，可顯著提高患者預后[7]。本例患者入院1 m前即發生腦梗死，加重后1 d入院，入院時已錯過溶栓時間窗[8]，繼續使用單純的內科藥物治療并未阻止病情的進展。閉塞發生于頸內動脈眼動脈段，血管內再通、支架置入成為重建頸內動脈的唯一手段。

2.3 治療時機 ECST及NASCET的數據分析表明，對于重度頸內動脈狹窄(狹窄程度>70%)患者2 w內行手術治療，30 d內因手術導致的同側卒中或任何卒中及死亡的歸因危險度在2～4 w從30%下降到18%，因此AHA編委會認為，如果沒有禁忌證，頸內動脈重建術應在2 w內進行[9]。針對此病例來看，患者病情進展迅速，及時的頸內動脈重建遏制了病情進一步發展，挽救了“缺血半暗帶”的徹底梗死，為后期的康復爭取了機會，避免了大面積腦梗死的發生取得了良好的預后。

總之，進展性卒中發展迅速，傳統的內科藥物治療臨床預后較差。外科介入血管重建風險較高，技術難度較大，目前雖然沒有大型的隨機試驗來證明頸內動脈再通的安全性，但一系列的報告已陸續證明了及時的頸內動脈重建可以逆轉疾病的自然進程。接下來的研究需要著眼于此類患者的選擇，為更多合適的患者爭取手術的機會，改善患者的生活質量。

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1003-2754(2017)07-0654-02

R743.3

2017-05-03；

2017-06-21

(吉林大學白求恩第一醫院神經血管病外科，吉林 長春 130021) 通訊作者：羅 祺，E-mail：liluoqi@163.com