淚小點栓塞術對中度混合型干眼的療效觀察*

劉翀，肖啟國，劉輝，成喆

（1.南華大學第二附屬醫院眼科，湖南 衡陽 421001；2.衡陽師范學院，湖南 衡陽 421001）

淚小點栓塞術對中度混合型干眼的療效觀察*

劉翀1，肖啟國1，劉輝2，成喆1

（1.南華大學第二附屬醫院眼科，湖南 衡陽 421001；2.衡陽師范學院，湖南 衡陽 421001）

目的觀察淚小點栓塞術對中度混合型干眼患者眼部癥狀體征及炎癥因子的影響，評價淚小點栓塞術對中度混合型干眼的療效。方法對中度混合型干眼患者行淚小點栓塞術。對患者術前、術后30和60 d的OSDI評分、淚膜破裂時間（TBUT）、淚液分泌實驗（未表面麻醉的Schirmer I）以及角膜熒光染色評分進行評估，并且測量淚液中炎癥因子IL-1β、金屬蛋白酶9（MMP-9）及TNF-α的表達，比較上述指標的變化。結果34例（68眼）中度混合型干眼患者術后與術前相比，干眼患者OSDI評分、角膜熒光染色評分下降，差異有統計學意義（<0.05）；而淚液分泌實驗、淚膜破裂時間差異無統計學意義（>0.05）；淚液中炎癥因子IL-1β,MMP-9及TNF-α的水平均出現了不同程度的降低,差異有統計學意義（<0.05）。結論淚小點栓塞術能改善中度混合型干眼患者的眼部癥狀體征，降低眼表炎癥因子的水平。

中度；混合型干眼；淚小點栓塞術；炎癥因子

干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和(或)眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。2007年國際干眼工作小組報告中，明確指出炎癥在干眼發病機制中有著不可忽視的作用[2]。研究表明多種因素可以導致淚液高滲及淚膜不穩定，激活眼表及淚腺細胞的炎癥信號通路，產生大量的炎癥因子，這些炎癥因子反過來又可以加重眼表損害，使得淚液滲透壓及淚膜穩定性進一步惡化，形成惡性循環。

淚小點栓子植入術是一種常規的治療干眼的手段，不少報道中提及淚小點栓塞術能改善干眼患者的臨床癥狀及體征[3]。然而，既往的研究很少把中度混合型干眼作為研究對象，而且，干眼患者在行淚小點栓塞術后能否緩解眼表炎癥因子的表達，也鮮有報道。

本實驗通過對一組行淚小點栓塞術的中度混合型干眼患者治療前后進行對比，不僅觀察了中度混合型干眼患者行淚小點植入栓子后的臨床癥狀、體征的改變，并且重點檢測了眼表炎癥因子表達水平的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1~12月在南華大學第二附屬醫院眼科門診確診為中度混合型干眼的患者共34例（68只眼），所有患者均曾接受人工淚液治療至少2個月，且每天應用人工淚液至少3次，而仍存在干眼的癥狀和體征。

中度混合型干眼診斷標準：參照2013年中華醫學會眼科學分會角膜病學組制定的標準[1]。中度干眼指有中重度主觀癥狀，有角結膜熒光素染色，但經過治療后體征可消失。將干眼分為：①水液缺乏型干眼，水液性淚液生成不足和(或)質的異常而引起；②蒸發過強型干眼，由于脂質層質或量的異常而引起；③黏蛋白缺乏型干眼，為眼表上皮細胞受損而引起；④淚液動力學異常型干眼，由淚液的動力學異常引起?；旌闲透裳蹫橐陨?種或2種以上原因所引起的干眼。

排除標準：①單純的蒸發過強型干眼和淚液動力學異常型干眼,及由這2種形成的混合型干眼[1]；②最近3個月中有使用過糖皮質激素及免疫抑制劑；③長期使用隱形眼鏡的患者；④有翼狀胬肉、瞼裂斑、角膜變性患者；⑤1年內行眼部手術（包括激光手術、白內障手術或其他眼表手術患者）；⑥嚴重的瞼板腺功能障礙患者；⑦全身性疾病，包括甲狀腺疾病、糖尿病，干燥綜合征，風濕免疫性疾病患者；⑧輕度及重度干眼患者。

1.2 材料和試劑

Schirmer試驗濾紙條及熒光素鈉試紙（天津晶明新技術開發有限公司）；玻璃毛細管（?？谥腥饘嶒炗邢薰荆?；SmartPlug淚小管栓子（Medennium公司，美國）；ELISA試劑盒（Abcam公司，英國）；鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥有限公司，日本）；左氧氟沙星滴眼液（參天制藥有限公司，日本）。

1.3 實驗方法

對納入研究的對象均行雙眼下淚小點栓塞術，術后眼部及全身無其他用藥。在術前、術后30和60 d分別觀測入組的34例干眼患者的癥狀及體征，并收集淚液用ELISA法檢測炎癥因子的表達。

淚點栓子植入方法：術前沖洗淚道，確認通暢后，用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，用棉簽暴露雙眼下淚點，手持植入鑷沿齒槽夾住Smart Plug淚小管栓子一端，將另一端沿淚道方向垂直植入約2/3栓子長，松開植入鑷，等待外露栓子部分隨體溫縮進淚點，術后用左氧氟沙星滴眼液點眼[4]。

檢查項目包括：①OSDI評分：根據OSDI評分表的12個問題對患者進行詳細的詢問并進行評分，評分10分30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。⑤淚液分泌試驗：Schirmer I試驗的方法為將試紙置入被測眼下結膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量濕長（mm）。⑥ELISA檢測淚液中細胞因子：每位患者使用玻璃毛細管收集10μl淚液，根據試劑盒配置相應的懸液，檢測淚液中IL-1β、MMP-9及TNF-α的含量。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，對不同性別患者干眼癥狀及體征對比應用檢驗，對于植入淚小點栓子術前、術后干眼癥狀、體征改變及淚液細胞因子水平變化應用重復測量設計的方差分析，<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前不同性別干眼癥狀和體征比較

34例（68眼）干眼患者，平均年齡為（41.74±7.68）歲，女性21例（42眼），男性13例（26眼）。男女患者年齡相比差異無統計學意義（=0.721）；女性患者OSDI評分高于男性患者（=0.032）；女性患者淚膜破裂時間長于男性患者（=0.027）；淚液分泌試驗及角膜熒光素鈉染色評分，男女之間差異無統計學意義（>0.05）。見表1。

2.2 淚小點栓塞術后干眼癥狀及體征變化

植入淚小點栓子30 d后，眼部OSDI評分較術前相比差異有統計學意義（=0.001），植入60 d后眼部OSDI評分較術前相比差異有統計學意義（=0.001）；植入淚小點栓子30 d后，角膜熒光素鈉染色評分較術前相比有下降趨勢，但差異無統計學意義（>0.05），植入60 d后，角膜熒光素鈉染色評分較術前相比差異有統計學意義（=0.031）；而淚液分泌試驗、淚膜破裂時間這2項指標里，60 d內變化差異均無統計學意義（>0.05）。見表2。

2.3 淚小點栓塞術后淚液中炎癥因子表達的變化

植入淚小點栓子30 d后，淚液中IL-1β、MMP-9及TNF-α水平較術前下降，差異有統計學意義（<0.05），植入60d后，IL-1β、MMP-9及TNF-α水平下降，差異有統計學意義（<0.05），且與植入30d后相比下降程度差異也有統計學意義（<0.05）。見表3。

表1 淚小點栓塞治療術前不同性別干眼癥狀和體征（±s）

表1 淚小點栓塞治療術前不同性別干眼癥狀和體征（±s）

注：?與男性比較，<0.05

組別角膜熒光素鈉染色評分/分男性（年齡/歲OSDI評分/分淚膜破裂時間/s淚液分泌試驗/mm=13）41.1±7.313.5±3.53.1±1.55.9±1.70.4±0.5女性（=21）42.1±8.117.9±6.4?4.5±1.8?5.3±1.90.5±0.5值0.282-1.540-2.0990.748-0.205值0.7210.0320.0270.3150.571

表2 淚小點栓塞術前、術后30和60 d干眼癥狀和體征（=34±s）

表2 淚小點栓塞術前、術后30和60 d干眼癥狀和體征（=34±s）

注：?與術前比較，<0.05

組別角膜熒光素鈉染色評分/分術前19.7±7.84.2±1.75.5±1.80.4±0.5術后30 d15.4±4.6?5.8±4.66.2±3.60.4±0.2術后60 d12.7±7.7?5.9±4.56.1±2.40.2±0.3?OSDI評分/分淚膜破裂時間/s淚液分泌試驗/mm值8.9982.0950.6663.579值0.0010.1280.5160.031

表3 淚小點栓塞治療術前、術后30和60 d淚液炎癥因子水平（=34，pg/ml±s）

表3 淚小點栓塞治療術前、術后30和60 d淚液炎癥因子水平（=34，pg/ml±s）

注：?與術前比較，<0.05

組別MMP-996.43±7.66277.1±16.18 93.57±8.62?256.71±23.15?術后60 d24.5±6.28?TNF-α術前51.4±7.55術后30 d48.7±4.87?IL-1β21.43±7.94?188.4±13.15?值939.913226.808186.362值0.00070.00050.0006

3 討論

干眼是常見的眼表疾病之一，其對患者生活質量及視力的危害已經越來越受到關注。目前干眼的治療方法主要有淚液替代療法、淚小點栓塞術、皮質類固醇、免疫抑制劑滴眼液、性激素及手術治療等，但各種療法均有其局限性。淚小點栓塞術作為干眼的主要治療方式之一，其簡單有效，不會引起瘢痕,無疼痛，可以明顯改善眼部的不適癥狀及體征。Smart PLUG內新型栓子，通過不同溫度下狀態的改變，使阻塞更加完全，且無異物感，手術可逆。然而既往的研究多針對淚液缺乏型干眼或者把各種類型干眼混合在一起進行研究，很少單獨把中度混合型干眼作為研究對象。

在本次研究中中度混合型干眼患者行淚小點栓塞術60 d后，眼部OSDI評分、角膜熒光素鈉染色評分較術前下降，差異有統計學意義；而淚液分泌試驗、淚膜破裂時間這2項指標里，60 d內變化差異均無統計學意義。原因可能是由于栓子阻塞淚點后，自然淚液停留在眼表的時間大大延長，降低淚液滲透壓，潤滑眼表，減小瞬目時產生的摩擦力而促進損傷愈合[8]，使得眼部OSDI評分、角膜熒光素鈉染色評分較術前下降；然而，治療后淚膜破裂時間和淚液分泌量并無明顯改變，猜想是由于這2個數值在診斷中的敏感性和特異性不夠高，或者是觀測周期較短所致（僅為2個月）。這些研究結果證明淚小點栓塞術能部分改善中度混合型干眼患者的眼表癥狀及體征。

炎癥在干眼發病機制中有著不可忽視的作用。研究表明，干眼患者自覺癥狀與眼表炎癥程度兩者之間在早期無確切關系，隨著病程發展，眼表炎癥程度和眼部癥狀會出現一定相關性[9]。淚小點栓塞術延長了淚液在眼表的滯留時間，但也可能干擾眼表淚液的正常更新與代謝，從而可能對眼表淚液中的炎癥因子含量造成一定的影響。目前臨床上大多數研究只報道了淚小點栓塞術后眼部癥狀體征的變化，對于干眼患者行淚小點栓塞術后眼部炎癥因子的變化則鮮有報道。為了更加確切地評價淚小點栓塞術對中度混合型干眼的治療效果，本研究進一步檢測了淚液中IL-1β、MMP-9與TNF-α的含量。

IL-1β、MMP-9與TNF-α是干眼發病中十分常見而重要的炎癥因子。既往的研究已經證實，IL-1β、MMP-9與TNF-α在各種類型的干眼患者及動物模型中均呈現高表達[10]。它們不僅對干眼眼表炎癥的發生及發展具有重要作用，而且其表達水平與干眼的嚴重程度呈正相關[11]。這些發現使得IL-1β、MMP-9及TNF-α成為能夠準確反應干眼慢性眼表炎癥的代表性因子。本次實驗中，患者行淚小點栓塞術后30 d內，檢測淚液中的炎癥因子IL-1β、MMP-9與TNF-α的濃度較術前有下降趨勢但仍處于高水平；而在術后60 d時，炎癥因子IL-1β、MMP-9與TNF-α的濃度均出現了顯著降低。筆者認為，這個可能是淚小點栓塞術后眼表淚液情況恢復，眼部刺激癥狀減少，導致眼表炎癥減輕，使得淚液中的炎癥因子濃度下降。且入組患者的眼表情況尚可，處于非特異性炎癥的早期階段，如果在此階段打破干眼患者眼表惡性循環，能控制炎癥發展，因此在未使用抑制眼表IL-1β、MMP-9與TNF-α3種炎癥因子的任何藥物出現淚液炎癥因子下降的現象。這說明淚小點栓塞術可以降低中度混合型干眼患者眼表炎癥因子的表達水平，這也進一步證明淚小點栓塞術能有效治療中度混合型干眼。

總之，本研究表明，淚小點栓塞術能部分改善中度混合型干眼患者的眼部癥狀體征，降低淚液中炎癥因子的水平，臨床上使用可取得良好的效果。

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（張西倩編輯）

Curative effect of lacrimal point embolization on moderate mixed xerophthalmia*

Chong Liu1,Qi-guo Xiao1,Hui Liu2,Zhe Cheng1
(1.Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China；2.Hengyang Normal University,Hengyang,Hunan,421001,China)

ObjectiveTo observe the effect of lacrimal point embolization on eye symptoms and signs and inflammatory factors in patients with moderate mixed xerophthalmia,and to evaluate the curative effect.Methods Lacrimal punctum embolization was applied to the patients with moderate mixed dry eyes.OSDI scores,tear film break-up time(TBUT),Schirmer test(not table linen Schirmer I),corneal fluorescein staining scores were assessed before operation and 30 and 60 d after operation.The inflammatory factors IL-1β,matrix metalloproteinase-9(MMP-9)and tumor necrosis factor alpha(TNF-α)were measured,and the changes in these indicators were compared.ResultsLacrimal point embolization was performed on the 68 eyes of the 34 patients with moderate mixed xerophthalmia.OSDI scores and corneal fluorescence staining score significantly decreased 30 and 60 d after operation compared to those before operation(<0.05).TBUT and Schirmer test showed no significant differences.The levels of IL-1β,MMP-9 and TNF-α in tears reduced in different degree after operation,the differences had statistical significance(<0.05).ConclusionsLacrimal point embolization can improve symptoms and signs of the eyes of the patients with moderate mixed xerophthalmia and lower the levels of inflammatory factors.

moderate;mixed xerophthalmia;lacrimal embolization;inflammatory factor

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.012

1005-8982（2017）16-0058-04

R772.2

A

2016-12-21

湖南省衛生計劃生育委員會基金（No：B2015-57）

肖啟國，E-mail：nhf2xiaoqiguo@163.com；Tel：13873435122