案例教學法在護理教學中應用效果的系統評價

苗雨

(山東省青島第二衛生學校，山東 膠州 250355)

案例教學法在護理教學中應用效果的系統評價

苗雨

(山東省青島第二衛生學校，山東 膠州 250355)

目的 采用Meta分析法分析案例教學法在護理教學中的應用效果。方法 利用計算機全面檢索PubMed、Cochrane Library、Science Direct、OVID、中國學術期刊全文數據庫、萬方數據庫等，收集有關案例教學法和傳統教學法在護理教學中應用效果的隨機對照研究。按納入及排除標準篩選文獻，采用Ravman5.3進行Meta分析。結果 納入的10篇文獻中，1篇為隨機對照試驗（RCTs），9篇為半隨機對照試驗（q-RCTs），涉及2 285名護理專業學生。Meta分析結果顯示，護理教學中應用案例教學法，在提高學生理論水平及操作技能方面優于傳統教學法（P＜0.01）。結論 案例教學法應用于護理教學，在提高學生理論和操作成績、增強臨床適應能力等方面優于傳統教學法。

案例教學法；傳統教學法；護理教學

隨著科技發展和社會進步，護理研究領域不斷擴展與深入，臨床護理工作任務繁重，要求護生具備一定的綜合素質和處理臨床實際問題能力。傳統教學方法以灌輸為主，培養的學生獨立性、創新性、能動性不足，因此醫學院校紛紛進行適應當下醫療護理環境的教學改革。案例教學法是以案例為基礎，讓學生通過閱讀、分析、思考以及討論，提高推理、評判性思維、處理問題能力的教學過程[1]。案例教學法在我國推行較為緩慢，原因是有代表性的典型案例不足、學生多而師資缺乏、教育機構不夠重視等。為了更全面地探討案例教學法應用于護理教學的效果，本研究對相關文獻進行系統評價，以期為護理教育改革提供幫助和借鑒。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了中文/英文公開發表的隨機對照試驗。利用計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Science Direct、OVID數據庫，英文關鍵詞為“teaching methods”“nursing education”“case teaching method”；以“案例教學法/護理教學/護理教育”為中文關鍵詞，檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據庫及中國優秀博碩士學位論文全文數據庫，同時注意避開未發表論文、會議論文等。由于我國最早的案例教學法相關文章發表于1983年[2]，所以文獻檢索時限為1983—2016年。

1.2 文獻篩選

文獻檢索步驟：（1）Cochrane Library中檢索相關的系統評價和臨床實踐指南；（2）在PubMed、Science Direct、Web of knowledge、QVID等英文數據庫中檢索相關的原始論文，并對所收集論文的題目、摘要、關鍵詞以及主題詞進行分析；（3）運用所確定的關鍵詞進行所有相關數據庫的檢索，由至少2名研究者閱讀題目及摘要，如果摘要符合納入標準則閱讀全文，對有分歧的文獻討論分析后根據納入標準取舍；（4）通過所檢索到的論文列出參考文獻。

本研究納入關于案例教學法與傳統教學法隨機對照試驗或類隨機對照試驗的文獻，無論是否采用分配隱藏或盲法。根據PICO原則，納入文獻應符合：護理專業本、專科學生，正在進行護理專業課程的學習；試驗組采用案例教學法，即通過典型案例引發學生思考和討論，使學生學以致用，解決實際問題；對照組采用講解、示教等傳統灌輸式教學法；評價指標以學生方面的指標為主，包括理論成績、操作（案例分析）成績、自主學習能力和教學效果綜合評價。排除標準：已經進入臨床工作或實習的護生、非護理專業學生、中專護生及本科以上學歷護生；非案例教學法文獻，使用多種教學法相結合的文獻；原始數據不全，樣本資料不清、數據太少無法進行統計的文獻。

1.4 文獻提取及質量評價

對納入文獻提取的資料包括作者、發表年份、使用案例教學法的課程、研究樣本量（試驗組和對照組人數）、采取的措施、文獻質量評價、結局指標和結論，以上數據統一采用表格進行提取。

所有文獻均由2位學習了循證護理知識的研究人員，按照Cochrane協作網在2011年更新的《Cochrane手冊》質量評價標準[3]做出偏倚風險低、高、不清楚的判斷。質量評價主要包括7個標準：隨機順序的產生，研究方案的分配隱藏，對研究對象及干預實施者采取盲法檢出，評價者單盲，結局指標的完整性（是否對退出或失訪報道），選擇性報告結果的可行性，其他偏倚來源。文獻質量分3個標準：A級，完全滿足上述標準，發生偏倚可能最小；B級，部分滿足上述質量標準，發生偏倚可能性中度；C級，完全不滿足上述質量標準，發生偏倚可能性高，此類文獻將被剔除。

1.5 數據分析

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用相對危險度（RR）作為合并統計量，計量資料和計數資料均以均數±標準差表示，各效應量以95%置信區間（CI）表示。異質性采用卡方檢驗。若P＞0.1、I2＜50%，認為納入的研究是同質的，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1、I2＞50%，認為納入的文獻存在高異質性，采用隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照檢索策略初步檢索相關數據庫，共檢索到962篇文獻，排除重復文獻、會議論文、未發表論文298篇，閱讀標題和摘要后排除受試對象和干預措施與本研究明顯不符合的文獻630篇，得到可能納入分析的文獻34篇。進一步閱讀全文進行篩選，排除24篇文獻，其中未設立對照組的6篇，研究設計不符的4篇，結果不具有特異性的9篇，不符合納入標準的5篇。最終納入10篇文獻[4～13]，共有2 285名護理專業學生參與研究。

在初中物理教材中，很多知識點和結論都是建立在物理實驗的基礎上所得來的。但是在傳統的教育模式下，很多教師都僅僅重視對實驗過程的描述和結論的講解，并沒有帶領學生親自動手進行實驗操作，使得學生只能靠聽講的方式掌握實驗的過程和內容。這樣的教學方式已經不適用于新課改。因此，在現代教育的背景下，初中物理教師應該將教學的重心向實驗教學轉移，提高實驗教學的課程比例，為學生提供更多自己動手探究物理知識的機會和空間。這樣的教學方式有利于使學生通過更加直觀的渠道掌握物理知識。

2.2 文獻質量及基本特征

納入的10篇文獻中，在研究設計方面，5篇文獻[5，8～10，12]以班級為單位分組，4篇文獻[6，7，11，13]以年級為單位分組，采用半隨機對照試驗；1篇文獻[4]為隨機對照研究。2篇[6，8]文獻描述隨機分組的具體方法；10篇文獻均未提到盲法及失訪退出情況，亦未提及分配隱藏及意向性分析的描述與基線資料均衡可比；研究地點均在學校內。質量評價結果：經2名研究者獨立評定，納入的10篇文獻質量均為B級。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 案例教學法對學生理論成績的影響 9篇文獻[4～10，12，13]將使用案例教學法和傳統教學法的兩組共計1 873名護生的理論成績進行比較。經分析，8項研究[4，6～10，12，13]顯示案例教學法比傳統教學法更能提高護生的理論成績，1項研究[5]顯示試驗組理論成績低于對照組。結果存在異質性（P＜0.00，I2=93%），用隨機效應模式進行分析比較（見圖1）。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 兩組理論成績比較的Meta分析

圖2 兩組實踐能力比較的Meta分析

2.3.2 案例教學法對學生實踐能力的影響 案例教學法對學生實踐能力的影響包括操作技術及案例分析能力，涉及學生共1 029人（P＜0.00，I2=54%），結果有顯著性差異。其中2篇文獻[9，11]比較了案例教學法對學生操作成績的影響，分別應用于急救護理學和基礎護理技術這兩門操作性比較強的護理專業課程教學中，結果顯示案例教學法在操作教學中的效果優于傳統教學法。2篇文獻[7，13]研究內科護理及護理倫理教學中，將臨床真實病例改編成案例，考查學生綜合分析及處理臨床護理問題能力。結果顯示，試驗組案例分析能力優于對照組（見圖2）。

2.3.3 學生對教學效果的評價 9篇文獻[4～9，11～13]均采用自制調查問卷，調查學生對案例教學法的評價及教學滿意度，主要包括：案例教學法是否提高學生對護理課程的學習興趣、自主學習能力、解決實際問題能力，是否有助于對理論知識的系統、全面掌握，是否提高學生整體素質等。

2篇文獻[7，10]調查了學生對案例教學法的認可程度，結果顯示，試驗組希望案例教學法應用于今后護理教學的學生占91.2%,認為今后有必要開展案例教學的學生占76.92%，明顯高于采用傳統教學法的對照組。

3 討論

3.1 案例教學法應用于護理教學的效果

本研究顯示，案例教學法應用于護理教學，對加強學生理論知識的系統掌握和提升臨床實踐能力均有較好效果。同時，從學生對教學滿意度的評價來看，案例教學法在增強其臨床適應能力、提高學習興趣、培養專業思維、鍛煉自主學習能力等方面均有效果。我國醫療護理工作過程中出現的問題日益增多，社會及患者對護理質量要求越來越高，而傳統護理教學注重理論灌輸，無法滿足臨床需要。護理學是多學科相互滲透的一門綜合性應用學科，使用案例教學法將抽象的理論融于具體形象的臨床案例，能極大地調動學生學習主動性，養成良好的思維習慣[14]，縮短臨床與教學的距離，促進理論向實踐轉化。

此外，住院患者的病情及需求是不斷變化的，護理措施沒有固定程序可循，因此老師要根據臨床實際設計適合的案例，不僅涉及專業課內容，還涉及人際溝通、護理倫理、多元文化護理等，使學生在不斷發現和解決問題過程中構建知識體系，建立臨床思維模式，在與老師的互動中融洽師生關系，在與同學的討論中深刻理解護理工作，提升職業認同感，提高綜合素質，適應將來的臨床護理工作。曹建琴等[15]研究發現，試驗組100%的學生認為在案例教學課前準備時有壓力，而對照組只有11%的學生認為課前準備有壓力，其原因包括：試驗組學生課前要查找更多的資料，準備課上討論，發表觀點時擔心出錯，不習慣新的教學方式等。為此，教師應根據教學目標、教學內容、學生知識水平合理安排教學，正確引導學生，使其明白案例教學注重“過程”，即所有學生都能參與其中對案例做出合理的分析，而不是注重“結果”，不能為了得到正確答案而抄襲。案例應該具有典型性，因此需要臨床帶教教師與醫護工作者合作[16]。特別注意的是，圖1中顯示出了較高的異質性，可能與各學校理論知識評價指標、學生層次不同，專業課本身相對抽象，學生理解能力有差別或干預方式不盡相同有關。鑒于納入文獻數量不足，不能繪制漏斗圖檢測偏倚，無法對導致異質性的原因進行分析。

3.2 本研究的不足之處及建議

本研究的不足之處：（1）為避免文化差異對本研究造成影響，僅選用在我國護理教學中實施案例教學法并公開發表的文獻進行分析，符合納入標準的文獻不多，無英文文獻，因此結論的證據強度受到影響。（2）僅有2篇文獻說明隨機分組方法，可能發生選擇性偏倚。（3）教學中的干預研究很難對干預者和研究對象實施雙盲，納入文獻均未說明如何實施盲法，可能導致測量偏倚。（4）納入文獻的各項評價指標不一，普適性偏低。案例教學法的效果主要通過師生的主觀體驗進行評價，評價指標各異，其是否真正促進了學生綜合能力的提高缺乏客觀評價[17]。

建議今后開展質量高、樣本量大、研究范圍廣、多個中心的教育研究；教師應與時俱進，不斷更新病例，使病例具有真實性、完整性、適應性的特點[18]；與其他國家研究結果進行比較，保證分析結果的準確性；制定統一考核標準，完善教學效果評價體系，提高研究結果的客觀性及可靠性。

4小結

本研究表明，案例教學法應用于護理教學，能激發學生潛能，培養綜合素質，適應臨床需要，深受學生的歡迎。案例教學法與傳統教學法相比，在提高學生理論和操作成績、臨床適應能力、運用知識能力、自主學習能力等方面有優越性。值得注意的是，案例教學法并不完美，并不適用于所有內容教學，如基礎知識和純理論知識。因此，案例教學法的運用既要有創新也要有繼承，要承認傳統教學法的價值，避免把案例教學法絕對化[19]。在今后的護理教學中，教育者應著眼未來，將各教學方法結合使用，取長補短，培養更多高素質技能型人才，以滿足社會及患者需要。

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1671－1246（2017）15－0049－04