孫云廷主任醫師針灸治療抑郁癥臨床體會

倪芳英,指導 孫云廷

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孫云廷主任醫師針灸治療抑郁癥臨床體會

倪芳英1,指導 孫云廷2

(1.杭州市余杭區第二人民醫院,杭州 311121;2.杭州市中醫院,杭州 310007)

抑郁癥;針灸療法;名醫經驗;孫云廷

孫云廷,男,1969年12月出生,山東昌邑人。主任醫師。中華中醫藥學會針刀臨床分會委員;浙江省針灸學會臨床分會委員;浙江省執業醫師資格考試考官。自1995年至今一直從事中醫針灸的臨床教學和科研工作。早年曾先后多次榮獲優秀教師稱號。曾被評為杭州市衛生先進工作者并獲得市政府嘉獎。2006年獲得浙江省傳統醫藥技能大賽優勝獎,衛生廳授予“全省衛生系統技術能手”;濱州醫學院教學研究論文3等獎1項;2011年獲得杭州市中醫適宜技術大比武一等獎。先后主持課題6項,發表學術論文70余篇。獲得市級自然科學成果三等獎6項。擅長針藥并用治療疑難雜癥,注重針灸經典理論的研究和應用,在臨床上敢于創新,對經筋皮部理論在疼痛性疾病的臨床治療中的應用有獨到的見解。崇尚傳統中醫文化,對古典針灸理論知識注重去偽存真,古為今用。

抑郁癥屬于中醫學“郁證”范疇,是一種病因及機制復雜的心境障礙性疾病,主要表現為心情低落,情緒不寧,意識活動減退,睡眠障礙,食欲下降等,嚴重者有自殺傾向,給患者家庭帶來極大痛苦。隨著現代社會的競爭和精神壓力的增大,近年來抑郁癥的發病率逐年升高,世界衛生組織預計,到2020年抑郁癥將躍至全球第二大疾病。因此,如何有效治療抑郁癥將是醫學界面臨的重大問題。孫云廷主任中醫師從事針灸臨床、科研20余年,對針灸治療抑郁癥有獨到見解,現將經驗介紹如下。

1 病因病機

歷代醫家認為郁證主要是由情志所傷引起,《古今醫統大全·郁證門》:“郁為七情不舒,遂成郁結,既郁之久,變病多端。”《類證治裁·郁證》:“七情內起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。”結合歷代醫家的經驗及現代社會帶來的壓力,孫云廷主任醫師認為氣滯血瘀是郁證發生的主要病理基礎,或情志過及或素體虛弱復加精神刺激,均可導致肝失疏泄,氣機郁結,脈絡瘀阻。他還認為郁證病位主要在心腦,神被抑制是郁證發生的根本原因,神是一切生理活動和心理活動的主宰,人體臟腑功能的協調以及情志活動的調暢等都依賴于神的調控;心是藏神之臟,主管人的精神、意識、情志等心理活動的功能;腦為“元神之府”,主宰人的精神意識;所以情志過及,氣滯血瘀,傷及心腦,就會引起神的損傷;神受抑制,精神思維出現異常,最終導致抑郁癥等精神疾病的發生。基于以上對郁證病機的理解,孫云廷主任醫師總結出醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀的診治原則。

2 診治特色

2.1 強調醒神開竅解郁,行氣活血祛瘀

結合抑郁癥神傷為本質,心腦為主要病位,氣滯血瘀為病理基礎,孫云廷主任醫師遵循醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀的治療原則,常選用四神聰、百會、內關、神門、合谷、太沖穴,其中四神聰為經外奇穴,位于巔頂百會之四周,前后兩穴位于督脈(督脈入屬于腦),左右兩穴靠近膀胱經(膀胱經從巔入絡腦),針刺四神聰能補益元氣、益腦安神;百會穴為百脈之會,歸屬督脈,止之于腦,肝經至此“從巔入絡腦”,故有疏肝解郁、醒腦開竅的功效;內關為手厥陰心包經之絡穴,通于陰維脈,具有寧心安神、寬胸理氣的作用,研究表明內關穴可以有效治療抑郁癥[1-2],且和增加血清和海馬腦源性神經生長因子及環核腺苷有關[3-5];神門顧名思義為神出入的門戶,為手少陰心經之原穴,具有安定心神、補益心氣的功效,“五臟有疾當取十二原”,故為治療精神神志疾病的要穴。以上四穴相配,心腦并治,共奏醒神開竅解郁之效。合谷、太沖合為四關,合谷作為陽經原穴主調氣,太沖作為陰經原穴主調血,兩穴相配,氣血同調,起到行氣活血祛瘀之功。此外,《靈樞·根結》:“用針之要,在于知調陰與陽。”孫云廷主任醫師認為陰陽平衡是疾病治愈的關鍵,故在針刺主穴的基礎上,合四診進行辨證配穴,若肝郁化火者可加行間、俠溪;痰熱上擾者加豐隆、俠溪;脾氣虧虛者加足三里、三陰交;心脾兩虛者加心俞、脾俞穴。

2.2 注重調神

遵循《素問·寶命全形論》“凡刺之法,必先本于神”及《靈樞·官能》“用針之要,無忘其神”,孫云廷主任醫師在臨證中重視調神,強調“形神合一”。一調醫者之神,他認為醫者望聞問切應“神安意專”,如此可詳悉患者之病情,并讓患者對醫者產生信任感,更加放松心情;同時醫者施針時應“凝神進針,心無旁騖”,這樣方能運氣于指,靜心感受患者氣血運行情況,取得較好的療效。二調病患之神,他認為神傷為抑郁癥發病的根本原因,心腦是與神最為密切相關的臟腑,故臨證常選四神聰、百會、內關、神門為主穴進行針刺,其中四神聰、百會主治腦神,內關、神門專調心神,如此則心腦并治,神恬意順;同時施針后還應讓患者調攝呼吸、體會針感,達到“守神”的目的。正如《真詮》:“文子曰,太上養神,其次養形,神清氣平,百節皆寧……”

2.3 善用子午流注取穴

《靈樞·九針十二原》記載:“知其往來,要與之期。”《素問·八正神明論》提到:“月生無瀉,月滿無補,月郭空無治,是謂得時而調之。”均提示按時取穴的重要性。子午流注針法是以五腧穴配合陰陽五行、干支配合臟腑為基礎,推算每天氣血運行盛衰與經穴開合,按時取穴的一種針灸治療方法,包括納甲法和納子法。孫云廷主任醫師臨床強調時間因素對針灸效應的影響,靈活運用子午流注取穴。若疾病每日定時發病,他認為運用納子法療效佳,根據發病當時某經當值取穴;若疾病發病無明顯時間規律,一般采用徐鳳納干法逐日開穴規律先取當時要開之穴,若遇到陽日陰時或陰日陽時不開穴,則通過合日互用原則、單玉堂“142530”反克取穴法進行推算取穴,他認為雖然有時所開穴位與疾病不完全相關,但結合辨證取穴仍能取得較好的治療效果[6-8];對于一些難治或是常規治療無效的疑難病例,他主張“穴證相符,按穴取時”更易取得良效,這符合“某病宜針灸某經某穴,某日某時其穴開時針之”的原則。抑郁癥既可作為發病無時之疾病,又可作為疑難雜癥,其中癥狀較重或按發病無時治療無效的抑郁癥需按疑難病例采用“穴、證、時”相符的原則治療,即根據患者病情選擇主要穴位推算好開穴時間“約期而治”;癥狀較輕的抑郁癥應按發病無時之疾病治療,子午流注取穴一般采用納干法,若遇到所開之穴“穴證不符”時,則以子午流注開穴為輔,辨證取穴為主治療,臨床靈活運用,毫不拘泥。他率領的課題組曾用子午流注納干法取穴有效治療卒中后抑郁癥31例,療效確切[9]。

2.4 巧用十三鬼穴

《千金翼方》:“百邪所病者,針有十三穴。”即十三鬼穴,為古代治療精神類疾病要穴。孫云廷主任醫師臨床治療抑郁癥往往只取十三鬼穴中的2～5穴,他認為“十三穴未必須并針,取2穴足以,最多不超過5穴”,更不允許十三穴同時針刺。在臨證中,常常先取鬼宮水溝穴,后取鬼心大陵穴,采用0.25 mm×25 mm針灸針進針0.3～0.5 cm,予以毫針瀉法強刺激后不留針,且男先針左女先針右。大陵為手厥陰心包經原穴,根據抑郁癥病位在心,心包作為心之外圍替心受邪,瀉大陵可通過清心包、安心神及醒神志等作用驅邪外出;水溝穴雖為陽脈之海督脈上穴,但身居人體陰面,故有調整人體陰陽之效,故針刺人中可醒神開竅,兩穴并用,療效明顯。

2.5 妙用四神聰

《太平圣惠方》:“神聰四穴,理頭風目眩,狂亂瘋癇,針入三分。”指出四神聰可用于治療精神神志病。現代研究[10-11]也證明針刺四神聰能增加腦血流量,調節中樞神經系統功能;也有研究認為針刺四神聰可通過改善睡眠來治療抑郁障礙[12]。孫云廷主任醫師治療抑郁癥喜用四神聰,其妙用四神聰體現在以下3方面,其一,四神聰針向百會,一般采用0.25 mm×40 mm針灸針從神聰四穴分別向百會平刺包繞百會穴,他認為這樣在刺激四神聰的同時協同刺激百會穴,可增強四神聰安神寧志的作用,起到一穴多效、一針數功的作用;其二,深刺四神聰,結合劉玉麗等[13]、尹韜等[14]研究證明深刺優于淺刺,孫主任認為針刺深度和針刺效應在一定程度上成正比,所以臨證針刺四神聰的深度一般在2～3 cm,此時患者頭皮處往往有明顯的脹、緊感;其三,四神聰久留針,結合實驗研究長留針有效治療郁證[15]、眩暈[16]等癥及《素問·離合真邪》中“靜以久留”,臨床治療抑郁癥時根據患者的病情輕重予四神聰留針6～24 h,他認為四神聰長時間留針可通過對人體產生維持的刺激量來保持良好的刺激狀態,更有利于經氣的激發,從而提高了四神聰治療抑郁癥的療效。

2.6 配合音樂療法和心理疏導

音樂療法作為臨床心理干預的一種手段越來越受到重視。研究[17]表明音樂可刺激大腦釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經遞質,從而消除人的緊張情緒,并提高對外界的應激能力。孫云廷主任醫師臨床喜用音樂療法,且根據“五音內動五臟”,“宮動脾、商動肺、角動肝、徵動心、羽動腎”進行辨證選曲,曲目參考郝萬山推薦的中醫五行音樂光盤,他認為治療過程中配合旋律優美的樂曲可以令患者放松心情,釋放壓抑的情緒,調暢氣機,達到身心平和。此外,他也通過傾聽、安撫、鼓勵等方式對患者進行心理疏導。在診病過程中,在時間允許的情況下,盡量讓患者進行充分的病情描述。患者描述的與病情無關的瑣事,他也很少制止打斷。常在合適的時機穿插給予解釋和疏導,并加以安慰。他認為,抑郁癥患者的診療過程要盡可能地保持心情舒暢和精神放松。

3 病例介紹

患者,女,38歲,2016年3月5日15時初診。患者1年前離異后出現抑郁癥狀,進行性加重,伴有入睡困難,多夢,常因夢到悲傷的事哭醒,其間曾不規律服用過安定片,睡眠無明顯改善,逐漸對以往的愛好失去興趣,甚至不愿意出門,常感胸中郁結,善嘆息,心慌易受驚嚇,胃納差,近1年體重下降10 kg。舌淡邊有齒痕,苔薄白,脈細弱。漢密爾頓抑郁量表評分為33分。中醫診斷為郁證,屬心脾兩虛型。當時為丙日申時,陽日陽時,按納干法先開小腸經井穴少澤,采用毫針平補平瀉,接著以毫針瀉法先后強刺激水溝、大陵穴,然后以平補平瀉法針取主穴四神聰、百會、內關、神門、合谷、太沖,最后結合四診合參辨證取足三里、三陰交、心俞為配穴,并予提插補法,水溝、大陵不留針,四神聰留針12 h,其余留針30 min,每隔10 min行針1次,每日治療1次,留針期間同時予耳機循環播放《平湖秋月》,每日治療前后均耐心開導鼓勵患者。2016年3月20日主訴心情較前改善,入睡較前容易,夢中哭醒的次數明顯減少,胃納較前增加,但仍感胸中郁結,嘆息后方緩,加用肝俞穴毫針提插瀉法。2016年4月5日,患者睡眠、飲食、胸中郁結等癥均較前改善明顯,漢密爾頓抑郁量表評分為21分。繼續前方治療至4月30日,患者訴心情明顯轉佳,諸癥明顯轉輕,體重增加2.5 kg。2016年5月23日,漢密爾頓抑郁量表評分為7分,已屬正常。

按 此為思慮過度,心脾兩虛,心失所養,神失所藏,腦神被抑所致。子午流注納干法是根據一日十二時辰氣血盛衰的周期變化規律循經取穴的方法,人體氣血的運行與自然界的周期變化規律密切相關,少澤穴為納干法當日當時所開之穴,徐靈胎說:“五臟之病與四時之氣相應,故刺穴亦當從時。”若針灸取穴與時相應,則療效提高。水溝、大陵分別是十三鬼穴中的鬼宮和鬼心,《千金要方》中提到精神類疾病皆可取鬼宮、鬼心,且療效如神。四神聰、百會穴同居巔頂,四神聰透刺百會穴能集結渙散之神,有引神歸源的功效。內關為心包經之絡穴,神門為心經之原穴,兩穴共用,起到補益心氣、寧心安神的作用。太沖為肝經之原穴,可以疏肝行氣,配上合谷開四關,行氣活血,調整陰陽。足三里為胃的下合穴,為強壯要穴,有補脾健胃、益氣生血的作用。三陰交為肝脾腎三經交會穴,可寧心調血。心俞穴為心之背俞穴,可瀉心經之熱,配合足三里、三陰交等可改善抑郁癥患者睡眠障礙。肝俞穴為肝之背俞穴,配合四關可增強疏肝行氣的作用。患者心脾兩虛,可選宮、徵樂,故選宮調式樂《平湖秋月》。諸穴配合音樂心理疏導,則氣血和順,陰平陽秘,精神乃治。

4 小結

抑郁癥作為一種越來越常見的心理障礙性疾患,目前已成為世界第4大疾病,其高患病率、低治愈率、高復發率嚴重影響患者的健康、生活及工作。該病病因復雜,被認為是遺傳、生物化學、免疫系統、生物節律變化、社會文化及心理因素等多種因素共同作用的結果[18]。臨床對抑郁癥的治療常采用三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT再攝取抑制劑等[19],副反應大且易反復。大量臨床研究[20-21]證實針灸治療抑郁癥療效顯著,且安全無副反應,已被廣大患者所認可。孫云廷主任醫師醫術精湛,在抑郁癥治療方面積累了豐富的臨床經驗,其有效率達90%以上,臨證遵循醒神開竅解郁、行氣活血祛瘀治則,強調調神、按時取穴的重要性,結合四神聰及十三鬼穴的巧妙運用,并配合音樂及心理疏導,形成一套獨特有效的五聯療法,臨床運用時屢見奇效,值得借鑒。

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2017-02-20

杭州市科技發展計劃項目(20130733Q20)

倪芳英(1987―),女,住院醫師,碩士,Email:18968056627@163.com

孫云廷(1969―),男,主任醫師,碩士,Email:syt182@163.com

1005-0957(2017)08-1008-04

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A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.1008