針刺配合康復訓練治療卒中后吞咽障礙療效觀察

韓林,高旸

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針刺配合康復訓練治療卒中后吞咽障礙療效觀察

韓林,高旸

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

目的 觀察針刺配合康復訓練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組,每組30例,兩組均給予內科基礎治療及吞咽康復訓練,治療組患者在內科治療及康復訓練基礎上給予針刺治療。兩組治療前后分別進行標準吞咽功能評價(SSA)、洼田飲水試驗評定及吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評定。結果 兩組患者治療后SSA評分較治療前均明顯降低(＜0.01), SWAL-QOL評分較治療前均明顯增高(＜0.01);治療組患者治療后SSA評分明顯低于對照組(＜0.01),SWAL-QOL評分明顯高于對照組(＜0.05);治療組治療后患者洼田飲水分級明顯優于治療前(＜0.01),與對照組比較差異有統計學意義(＜0.05)。結論 針刺配合康復訓練能明顯改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,療效優于單純康復訓練。

中風并發癥;吞咽障礙;針刺;康復訓練;洼田飲水試驗;吞咽障礙特異性生活質量量表

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽器官或吞咽相關神經受損而導致吞咽過程中不同階段損傷而出現的臨床綜合征,是腦卒中常見的并發癥之一,也是臨床康復治療的難題。吞咽障礙嚴重影響患者的康復質量,可引發吸入性肺炎和營養不良,嚴重者可導致患者窒息而危及生命。研究顯示,急性腦卒中患者發生吞咽障礙的比例高達44.7%,伴有誤吸的中重度吞咽障礙的比例高達33%[1]。中醫學把本病歸屬于“中風”范疇,與“喑痱”“喉痹”等相類似。筆者自2014年起采用針刺配合康復訓練治療中風后吞咽障礙,并與單純康復訓練治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部60例患者均來自2014年1月至2016年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科及康復科住院治療的腦卒中伴吞咽障礙患者。按入院先后順序編號,按隨機數字表法分為對照組和治療組,每組30例。治療前兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中風病西醫診斷標準參照1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2],中醫診斷參考國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[3]。吞咽障礙診斷標準為具有中風病主要癥狀突然昏仆、半身不遂、偏身麻木和口眼歪斜中2項主要癥狀及吞咽困難者[4]。

1.3 納入標準

①符合中風病中西醫診斷標準且神志清楚,生命體征平穩;②發病1～90 d;③年齡40～80歲;④受試者接受針刺和吞咽康復訓練并配合吞咽功能評分且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重的肝、腎、血液病及內分泌系統疾病者;②精神或智力障礙、聽力障礙者;③既往患有或同時合并影響吞咽功能的其他疾病,如顱腦損傷、頭頸部腫瘤、食管腫瘤、格林巴利綜合征、重癥肌無力等;④不適合或不接受針刺和康復訓練的患者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均給予神經內科常規對癥治療,如控制血壓、調節血脂、控制血糖及營養神經等治療,并對患者進行針對吞咽障礙的飲食管理、健康宣教及心理疏導。

2.2 康復訓練

兩組患者均接受吞咽康復訓練[5]。①面部肌群訓練,指導患者進行縮唇、咂嘴、鼓腮、微笑等動作的訓練;②舌的控制訓練,指導患者伸舌、收舌、翹舌,旋轉舌體舔觸上下口唇;③軟腭的訓練,用冰棉棒輕刺激軟腭、舌根、咽后壁,指導患者發“a”音,然后囑患者做空吞咽動作,反復進行;④喉肌的訓練,囑患者以舌頂住硬腭、屏住呼吸做吞咽動作,同時讓其食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環狀軟骨上感受喉部上抬,若出現喉部上抬無力醫生施用手法刺激喉部淺表肌群促進喉上抬;⑤進食訓練,進食時盡量取坐位,使軀干前傾約20°,頸部稍向前彎曲,如果為臥位,取健側在下,頭部前屈,抬高軀干30°,食物由健側咽部進入食道,一般先選用糊狀食物如菜泥、蛋羹等進行訓練,逐漸過渡到固體食物和液體食物。

2.3 治療組

在基礎治療及康復訓練基礎上,配合針刺治療。

取風池(雙)、完骨(雙)、翳風(雙)、上廉泉(任脈走行線上,舌骨上緣至下頜之間1/2處)、天突、通里(雙)、列缺(雙)、三陰交(雙)、照海(雙)、太溪(雙)。穴位處常規消毒,選0.35 mm×75 mm毫針,雙側風池、完骨、翳風向喉結方向斜刺,進針2～2.5寸,施小幅度、高頻率捻轉補法(捻轉幅度＜90°,頻率為120～160轉/min),雙手施捻轉手法1 min。上廉泉穴針尖向上刺入舌根,進針1.5寸,施快速捻轉手法,然后退至皮下,分別向舌體兩側斜刺深達舌根,施小幅度捻轉手法以舌根部麻脹感為度。選0.35 mm×40 mm毫針,天突穴先直刺進針0.2寸,然后將針尖向下延胸骨柄后緣緩慢刺入0.5～1寸。列缺穴針尖與橈骨小頭呈30°向肘關節方向進針1寸;通里穴直刺0.3寸,三陰交、照海、太溪均直刺,進針0.5～1寸,均施以捻轉手法,以局部酸脹為度。留針30 min,每日1次,14次為1個療程。

2.4 對照組

患者在內科治療基礎上進行吞咽康復訓練。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者于治療前、治療6星期后分別由專業人員進行吞咽功能、生活質量評定,評測人員未參加患者分組及治療。采用標準吞咽功能評價量表(SSA)[6]、洼田飲水試驗[7]評定患者吞咽功能,采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[8]評定生活質量。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,兩組治療前后比較采用配對檢驗,兩組間比較采用獨立樣本檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者治療前后SSA評分比較

由表2可見,治療前兩組患者吞咽功能SSA評分無明顯差異(＞0.05),表明兩組患者治療前SSA評分基線一致,具有可比性。兩組患者治療后SSA評分與同組治療前相比均明顯降低(＜0.01),表明對照組與治療組均明顯改善了患者的吞咽功能;與對照組相比,治療組患者SSA評分降低明顯(＜0.01),表明針刺加康復訓練治療效果優于單純康復訓練。

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后SSA評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 對照組3029.37±7.9826.70±7.491) 治療組3030.83±7.9521.63±4.171)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01

3.3.2 兩組患者洼田飲水試驗分級比較

由表3可見,治療前兩組洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(＞0.05),表明基線一致,兩組具有可比性。經治療后,兩組洼田飲水試驗分級比較差異有統計學意義(＜0.05),治療組評分為1級和2級的患者明顯多于對照組,表明治療組療效優于對照組。同組治療前后比較,治療組治療后洼田飲水分級明顯優于治療前(＜0.01),而對照組治療后洼田飲水分級與治療前比較差異無統計學意義(＞0.05)。

表3 兩組患者洼田飲水試驗分級比較 (例)

3.3.3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較

由表4可見,治療前兩組患者SWAL-QOL評分無明顯差異(＞0.05),表明兩組治療前SWAL-QOL評分基線一致,具有可比性。兩組患者治療后SWAL-QOL評分與同組治療前相比均明顯升高(＜0.01),表明對照組與治療組均明顯改善了患者的吞咽功能;與對照組相比,治療組患者SWAL-QOL評分改善明顯(＜0.05),表明針刺加康復訓練治療效果優于單純康復訓練。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 對照組3091.33±11.23118.13±19.231) 治療組3090.47±11.90130.73±20.241)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中所致的吞咽障礙系上運動神經元性延髓麻痹,其主要表現為隨意性舌運動時間延遲,與吞咽有關的肌肉運動協調性降低,依據損傷部位不同分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹?？赡艿陌l生機制為支配吞咽肌的顱神經的周圍性或中樞性(皮質延髓束系統)損害后,導致舌運動受限、軟腭麻痹,食物由口腔經咽部進入食管的過程中缺乏足夠的動力,使食物通過期延長,滯留于咽部[9]。中醫學認為本病屬“中風”“喉痹”范疇,癥在咽喉,根在大腦。針刺治療腦卒中后吞咽障礙在中國有上千年的歷史,具有療效肯定、操作簡單、費用低廉的特點。

本研究所選用的風池穴為足少陽膽經和陽維脈的交會穴,可平肝潛陽、清利頭目、調和氣血,《類經圖翼》載:“風池治中風不語,湯水不能入口?！濒栾L是手少陽三焦經腧穴,《針灸甲乙經》:“不能言,翳風主之。口僻不正,失欠,口不開,翳風主之?！蓖旯菫樽闵訇柲懡浹?《銅人腧穴針灸圖經》中記載完骨穴治療“喉痹頰腫”。風池、完骨、翳風三穴均在吞咽和迷走神經感覺纖維支配區域內,三穴進針時均刺向喉結,可刺激穴位處的神經,起到改善局部神經調節、血管營養、淋巴循環等作用[10]。上廉泉為經外奇穴,正當舌下,穴位周圍沒有其他骨性器官組織,適量刺激麻痹的神經和肌肉,可改善咽肌肌力、肌張力,使吞咽肌群運動障礙得以緩解,提高吞咽動作的協調性[11]。天突穴為任脈與陰維脈的交會穴,具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音之功。研究表明針刺天突穴可刺激咽部周圍肌肉收縮,改善周圍神經功能,恢復舌咽部的隨意運動并能盡早建立起新的突觸連接,加速吞咽反射的修復和重建[12]。列缺、照海為八脈交會穴對穴,兩穴相配可治療咽喉不通、吞咽困難的病癥,現代研究認為針刺列缺、照?？梢詫Υ竽X皮層產生較大的興奮作用,促進其對皮層下神經的調節作用,最終使神經功能得以改善[13]。通里穴為手少陰心經絡穴,絡穴為病則不能言,針刺通里可活絡通經、利咽開竅。三陰交為肝、脾、腎三經交會穴,可補益肝腎,健脾利濕。太溪為腎經腧穴,已有研究證實針刺該穴可顯著改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽水、流質、固體食物時出現的誤吸[14]。

攝食-吞咽障礙的康復訓練作為經典的治療手段,其治療效果在國際上已得到認可。由于中樞神經在結構和功能上具有一定的重組能力和可塑性,通過反復適當的康復訓練,可以刺激中樞神經系統建立起新的運動投射區,或使處于休眠狀態的突觸被代償使用并且逐漸具備發放神經沖動的功能,從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力[15]。因此本研究采用針刺與吞咽康復訓練相結合的治療手段,通過對口唇、面頰部、舌咽部肌肉和神經主動或被動的刺激促進吞咽及構音器官的血液循環,提升咽部肌肉的靈活性和協調性。研究結果表明針刺配合康復訓練可明顯改善卒中后患者的吞咽功能,效果明顯優于單純康復訓練。然而本研究尚存在研究樣本量不足、缺乏長期隨訪數據等問題,這將是今后進一步研究關注的重點。

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Therapeutic Observation of Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Dysphagia

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,300193,

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture plus rehabilitation training in improving post-stroke dysphagia. Method A total of 60 patients with post-stroke dysphagia were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases in each group. The two groups were intervened by basic treatment of internal medicine and swallowing rehabilitation training, and the treatment group was additionally given acupuncture treatment. The Standardized Swallowing Assessment (SSA), water swallowing test and Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) were evaluated in the two groups before and after the treatment. Result After the treatment, the SSA scores in the two groups were significantly decreased compared to those before the treatment (＜0.01), and the SWAL-QOL scores were significantly increased compared to those before the treatment (＜0.01); the SSA score in the treatment group was significantly lower than that in the control group (＜0.01), and the SWAL-QOL score was significantly higher than that in the control group (＜0.05). The water swallowing test classification after the treatment was significantly superior to that before the treatment in the treatment group (＜0.01), and there was a significant difference compared to that in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training can obviously improve the swallowing function of patients with post-stroke dysphagia, and the clinical efficacy was superior to single rehabilitation training.

Post-stroke syndrome; Deglutition disorders; Acupuncture; Rehabilitation; Water swallowing test; Swallowing Quality of Life Questionnaire

1005-0957(2017)08-0910-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0910

2016-12-20

國家中醫臨床研究基地業務建設第二批科研專項課題(JDZX2015018)

韓林(1981—),男,主治醫師,博士,Email:tjhanlin@163.com

高旸(1960—),女,主任醫師,Email:gly712712@163.com