蔣華：角膜相關病例治療，如何走出重重誤區？

蘇暄

30年前剛到眼科時，研究生導師宋振英教授對我說：好的內科學醫生、外科學醫生、視光學醫生加在一起才能成為一個好的眼科醫生，這需要終生學習，任重而道遠。當時我并不能完全理解，幾十年的風雨歷程，使我深刻認識到，眼科專業需要用靈巧的雙手、豐富的思想、博大的愛心，扎扎實實地去準確判斷病情、做好每一例手術、點好每一滴眼藥，只有這樣才能使我們的患者重新看得見、看得清、看得更精彩。

——蔣華

“眼科醫生的天職是陪伴人們從黑暗奔向光明，在醫患關系十分緊張的今天，眾多眼科患者依然尊稱我們為光明天使，認定跟我們在一起前途肯定是光明的。然而，我們眼科醫生自己知道，眼科事業的道路蜿蜒曲折，不僅學習曲線長，還經常走進誤區，需要大家共同學習。”濟南軍區總醫院眼科、濟南軍區眼科中心主任蔣華通過幾個病例的講解，分享了角膜相關病例治療如何走出誤區的思考和經驗。

走出誤區之一：角膜移植術后屈光不正的防治

病例一：45歲女患者雙眼視力下降26年，左眼深板層角膜移植術（DLKP）后2年3個月。查體右眼視力0.04，矯正無助；左眼視力0.06，-4.50DS～6.0DC×70°=0.15，加小孔鏡=0.8，右眼角膜呈彌漫性斑片狀混濁。左眼植片透明，未見縫線，前房較深，裂隙燈檢查無KP，無房閃。診斷為雙眼斑塊狀角膜營養不良，左眼角膜移植術后屈光不正（圖1）。

從圖1中可見制片非常透明，深板層角膜移植能做到像得穿透移植一樣透明，可見術者手術技術已達到爐火純青的程度，但角膜地形圖則顯示存在高度散光及不規則散光，這是導致患者視力和矯正視力都非常差的主要原因。角膜移植術后屈光控制一直是困擾眼科界的一大難題，成功的角膜移植要求在保持制片透明的同時有更好的光學效果。角膜移植術既是治療性手術，也是屈光手術，不僅要讓患者看得見，更重要的是讓患者看得清。該病例的問題正是出在術后屈光狀態的紊亂，經過治療，患者視力改善。

重塑角膜屈折力及全眼成像功能有4個主要理論，一是角膜彈性半球定律等；二是角膜彈性半球定律的失效區；三是角膜彎曲率的變化及其對軸性屈光狀態的影響；四是相機成像原理：鏡頭（角膜）的透明性、屈光性和光圈（瞳孔）的作用等。我們曾多次討論角膜移植屈光控制理論，2008年也曾首次對角膜彈性半球定律及其指導意義進行過系統總結。角膜彈性半球定律是將角膜看作一個彈性半球，當某一經線的周邊部位被壓迫或收緊（如縫線）時，該經線的中央部位就變得更陡峭，其垂直方向則出現與之相反的變化，兩種變化在此相互垂直的兩經線間逐漸遞減和消長；若某一經線的周邊部被松解，（如橫向切口或拆除縫線），該經線的中央部位就變得扁平；該定律有失效區，一是當動力區向中間移動時，最終會出現物極必反的結果，二是當受力經線數逐漸增加時也會出現失靈或相反的效應。

手術技術與手術思想的關系好比武俠小說里常說的，武林高手間的區別已不在于武功水平的高低，而在于掌控武功的思想境界深淺及武術靈魂是否閃光。該病例手術技術嫻熟，卻由于手術指導思想的偏差導致了問題，也就是角膜彈性半球定律沒能在該患者的治療過程中閃光。

病例二：55歲男性患者是病例一的哥哥，雙眼斑塊狀角膜營養不良，病變位置較深，已出現后彈力層凹凸不平的現象（圖2）。鑒于他妹妹的情況，患者拒絕嘗試深板層角膜移植術（DLKP），于是選擇一個高質量供體角膜行穿透性角膜移植術。術后第二天角膜已非常透明。此后在角膜彈性半球定律指導下，歷經1年半的屈光控制系統工程，最終裸眼視力達到1.2，驗光結果散光為0，屈光控制效果非常滿意。

斑塊狀角膜營養不良屬于常染色體隱性遺傳性疾病，隨著年齡增長病變會逐漸向周邊及深層進展甚至角膜變薄，早中期盡可能進行板層角膜移植術（LKP）或深板層角膜移植術（DLKP），當累及后彈力層或內皮層時可選擇穿透性角膜移植術（PKP），但無論何種方式，術后都存在復發的可能。

角膜移植手術的屈光控制是一個復雜的系統工程，需要術前精心設計、術中精細操作和術后耐心調整。板層角膜移植的屈光重建，減少層間瘢痕、瞳孔的保留與重建等。植床厚度50～100μm，舞刀弄剪，穿針引線、如履薄冰。術中縫線差之毫厘，術后屈光狀態會謬以千里。但更為艱苦的是術后，每個細節都能決定最終結果。很多單位不太重視術后選擇性拆線，大都是讓年輕醫師負責術后復查，但正是術后復查、計算、拆線選擇、無損傷拆線等環節決定了患眼的屈光命運。我科多年來在角膜移植屈光控制方面做了大量艱苦細致的工作，每一例角膜移植患者都有一份屈光隨訪表，均由高年資專家親自確定屈光調整方案，取得了良好的控制效果。

據《美國眼科學雜志》（Am J Ophthalmol ）2016年2月報道，角膜移植術后30年植片存活率分析和手術方式比較的隊列研究，結果顯示，近30年研究總結表明，盡管角膜移植手術技術和移植方法不斷更新，當考慮并校準預后因素后，對移植片存活率的影響并無明顯區別。

走出誤區之二：繼發性角膜病變的防治

病例三：73歲女性患者，雙眼干澀不適1年半，當地醫院測驗眼壓持續高于正常（最高眼壓24.3mm Hg），診斷為“青光眼”并局部藥物治療2月余，雙眼視力下降20余天。右眼視力0.1，左眼視力0.04，矯正無助。右眼角膜呈彌漫性混濁，角膜上皮面粗糙，部分上皮缺如，基質水腫。左眼中央偏顳下方有一潰瘍區，瞳孔呈藥物性散大。診斷為雙眼繼發性角膜病變。作為病毒性角膜炎長期用藥，導致了藥物性角膜上皮損傷。我們停掉抗病毒藥物，留下了保護角膜的藥物，經對癥治療預后較好。由此，我們認識到繼發性角膜病變危害很大，應關注淚液源性角膜病變和藥物性角膜病變的防治，加強對糖尿病角膜病變的認識。糖尿病角膜病變表現為角膜上皮反復剝脫、愈合延遲、角膜上皮下及底膜異常、角膜上皮及神經損害等相關癥狀和體征。與高糖環境下異常代謝產物沉積（如糖基化終末產物AGE沉積、AGE/RAGE/ROS通路激活）、生長因子表達量下降、細胞外基質與基質金屬蛋白酶活性增加、氧化應激反應增強、角膜神經末梢損害、異常炎癥及干細胞功能損害等機制有關。

走出誤區之三：角膜內皮細胞功能失代償的防治

病例四：49歲男性患者，左眼白內障術后1年，反復磨痛、視物模糊9個月。原病歷描述手術極其順利，手術時間僅5分鐘，術后按“青光眼”治療。術后眼部檢查提示右眼視力0.1，左眼指數/眼前，矯正無助。右眼晶體混濁，左眼角膜呈彌漫性混濁、水腫，角膜上皮下有多處積液，部分上皮缺如，基質水腫。右眼眼壓12mm Hg，左眼眼壓正常（Tn）。診斷為左眼角膜內皮細胞功能失代償，右眼白內障。經治療恢復較好。

造血干細胞移植術后供體抗宿主病的眼科主要表現為干眼癥。治療方法主要是人工淚液、角膜保護劑、激素的恰當應用、抗排斥藥物、對癥支持藥物、必要時采用羊膜移植等手術。

專家小傳

蔣華，現任濟南軍區總醫院眼科、濟南軍區眼科中心主任，主任醫師；第二軍醫大學教授、碩士研究生導師；軍區眼科專業委員會主任委員、專業技術拔尖人才、二等功榮立者；山東省眼科專業委員會副主任委員，省委組織部暨省人事廳青年科技獎獲得者；全軍眼科專業委員會委員，軍區醫學科學技術委員會委員。是軍隊和省內外知名的角膜病與角膜移植、白內障超聲乳化和眼顯微手術專家，近年在國內外發表論文20余篇，獲各類科技成果獎6項。