喉返神經監測在復雜甲狀腺手術中的應用與研究

萬月明

[摘要] 目的 喉返神經監測在復雜甲狀腺手術中的應用與研究。 方法 選取佛山市順德區樂從醫院2014年6月～2017年3月共135例行復雜甲狀腺手術患者作為研究對象，分為實驗1組，實驗2組和對照組各45例。實驗組采取喉返神經監測聯合肉眼識別保護，對照組僅采用肉眼識別保護，對比三組患者的檢測結果。 結果 實驗1組、2組患者識別時間低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗1組、實驗2組喉返神經損傷優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 復雜甲狀腺手術中喉返神經監測能使喉返神經更明顯，識別時間較短，術后并發癥發生率低，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 喉返神經監測；甲狀腺；復雜甲狀腺手術；應用；研究

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-156-03

The application and research of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery

WAN Yueming

Lecong Hospital of Shunde District of Foshan City，Foshan 528315，China

[Abstract] Objective To study the application of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery. Methods 135 cases with complex thyroid surgery from June 2014 to March 2017 in Foshan city Shunde District Hospital of Lecong were selected as the research objects，and all cases were divided into experimental group 1，experimental group 2 and control group，with 45 cases in each group.The experimental group adopted recurrent laryngeal nerve monitoring combined with naked eye protection，and the control group only used the naked eye protection.The test results of three groups were compared. Results Recognition time of the experimental group 1 and the experimental group 2 was lower than that of the control group，which showed significant difference （P<0.05）；Recurrent laryngeal nerve injury rates of the experimental group 1 and experimental group 2 were lower than those of the control group， which showed significant difference （P<0.05）. Conclusion The monitoring of recurrent laryngeal nerve in complex thyroid surgery can make recurrent laryngeal nerve more obvious，shorten the recognition time，and reduce the incidence of postoperative complications，worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent laryngeal nerve monitoring；Thyroid；Thyroid surgery；Application；Research

隨著醫學技術的不斷發展，甲狀腺微小癌檢出率的提升，甲狀腺全切手術在臨床中應用越來越廣，也有大量研究人員開始關注喉返神經的重要性[1]。患者經過甲狀腺手術后，常出現各類并發癥[2]，喉返神經損傷是其中較常見，也是較為嚴重的一類并發癥。在甲狀腺手術中，喉返神經識別及其保護技術屬于極為重要的技術之一，須熟練掌握。喉返神經變異復雜，通過肉眼難以識別，所以需要結合喉返神經監測技術輔助治療，提高手術安全性[3]。本次研究在此背景下，在甲狀腺手術應用IONM技術，取得了良好的成果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

135例佛山市順德區樂從醫院2014年6月

～2017年3月行復雜甲狀腺手術患者，分為實驗1組，實驗2組和對照組各45例。實驗1組45例，既往無手術史且預計手術為較復雜的甲狀腺切除術并同意使用術中神經監測的患者，其中男18例，女27例，年齡24～72歲，平均（44.3±8.6）歲。實驗2組45例，包括有兩次及兩次以上手術史需再次手術的患者、喉返神經損傷后行修復手術的患者。其中男16例，女29例，年齡25～73歲，平均（46.2±7.7）歲；對照組45例，自愿使用術中喉返神經監測且需行甲狀腺腺葉切除的患者，其中男17例，女28例，年齡25～70歲，平均（44.9±7.9）歲。術前與術后，分別對患者進行電子鼻咽喉鏡檢查，同時觀察患者的聲帶運動圖像。所有患者術前均詳細告知手術計劃及術中神經監測計劃并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準。三組患者在性別、年齡等基本資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測試儀器 采用美國Medtronic公司生產的NIM-response3.0型肌電圖監護儀，直流電刺激的電流范圍0-30mA，刺激電流為持續時間為50 ～ 250uS的單相波，刺激電流頻率為4次/秒，設定誘發肌電圖波形振幅閾值為100uV，超過此閾值為誘發出肌電波。

1.2.2 操作方法 對患者進行適度的全身麻醉，標準以患者可自主呼吸為準。通過患者的自主呼吸，對聲帶肌自發的鋸齒狀肌電波形或自發的復合肌肉動作電位（cMAP）進行觀察，從而實施對喉返神經功能的術中實時監控。術中，嚴格遵守IONM四步法對迷走神經以及喉返神經進行檢測：首先，V1信號。在對患者喉返神經鑒別前，先通過迷走神經獲取相應的EMG信號。如果V1信號沒有正常出現，則應當對醫療設備進行檢查，避免因設備故障而影響手術；第二，R1信號。在喉返神經中發現信號后，先從氣管食管溝進行觀察分析，了解喉返神經的位置；第三，R2信號。從Berry韌帶將喉返神經徹底剝離后，對周圍的暴露神經進行刺激，從而獲取信號；第四，V2信號。對患者的出血區域進行徹底止血后，對迷走神經信號進行檢測。R1、R2、V2信號的刺激水平和事件閾值與V1信號相同。當手術進行到甲狀腺時，在機械的相關作用刺激下，cMAP會從揚聲器中發出同步警示聲，臨床醫師可以以此對患者喉返神經的功能進行判斷；當手術達到甲狀腺背側喉返神經所走行區域的時候，臨床醫師可以對刺激探頭進行操作，通過單極刺激器對喉返神經的位置進行判斷。當刺激器接觸到喉返神經表面時，會出現和刺激頻率相同的嘟嘟聲，一般為4次/s，此時臨床醫師應當標記喉返神經的位置，盡量避免對喉返神經造成損傷。當解剖結構不清晰，對喉返神經危險區無法精確判斷時，可適當提高刺激器的刺激強度，通過探針進行探查，若揚聲器出現嘟嘟聲，則表示操作區中存在喉返神經，在手術過程中要格外注意。手術后，通過探針對喉返神經的最小刺激電流值進行判斷，從而作為臨床醫師分析患者術后喉返神經功能的參考。

1.3 統計學處理

本研究應用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者神經探查結果比較

實驗1組、2組確認時間低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 三組患者術后喉鏡檢查比較

實驗1組、2組喉返神經損傷情況優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

術中神經監測（IONM）是為了在甲狀腺手術中確保喉返神經（RLN）的功能完整性。在過去多年內已經發展了多種神經監測設備。可以分為四種不同的技術：在直接喉鏡下插入聲帶肌或穿過環甲韌帶的針式電極，放置在環后間隙的表面電極或者帶有接觸電極的氣管內插管[4-6]。近年來，氣管內插管表面電極由于安裝使用簡單、無創特點和驅動更大范圍內目標肌肉的獨特優勢得到越來越廣泛的應用。但即使最初插管時觀察到聲帶與插管電極確實接觸，但手術中頸部完全伸展后表面電極可能出現位置不良[7]。在部分患者中，暴露的電極與聲帶之間的相對位置可能由于直接喉鏡下視野不清楚不能得到明確。插管位置不良可能導致設備出現故障或監測不成功，繼而可能因為給出了錯誤信息而導致喉返神經損傷的風險[8]。

喉返神經損傷率會隨著甲狀腺手術難度的上升而增加。另外，手術中僅依靠肉眼顯露、識別、游離神經難度較大，風險較高。有報告提出，在甲狀腺癌以及甲狀腺結節復發手術中，喉返神經損傷率達到了20%[9-10]。雖然喉返神經監測無法完全取代解剖學知識，但能夠輔助臨床醫師明確神經與血管，運動神經與感覺神經，了解喉返神經的解剖范圍，減少游離長度，降低了對患者造成的創傷，同時保證的神經功能的完整性，提高了手術的臨床療效[11]。

喉返神經監測的優勢可以總結為以下幾方面：第一，縮短了手術時間，減少了對患者的創傷；第二，刺激電極以及接受記錄電極均可以二次使用，成本較低；第三，安全性較高，易被患者接受，治療依從度較高；第四，術中肌電圖是開展手術的依據，極大的避免了醫療糾紛的出現[12-14]。但同時，喉返神經監測也存在一定的缺陷：第一，接收電極的固定性較差，監測時牽拉可能會出現脫落或對患者造成穿刺損傷；第二，如果患者為二次手術、環甲肌受腫瘤浸潤、腫瘤巨大等，會影響記錄電極的插入，導致接收信號準確度下降，檢測失敗；第三，甲狀腺初次或低風險手術中應用，不僅不能降低喉返神經損傷率，反而會導致臨床醫師對醫療設備產生依賴感，手術嫻熟度較差[15]。

謹慎手術、手術經驗和學科專業化使得甲狀腺手術中一過性和永久性喉返神經麻痹（RLNP）的發生率穩步下降[16]。但這種情況仍有發生，當雙側出現時可能引起災難性結果-部分患者可能不得不進行氣管切開，部分患者不得不進入ICU進行治療。因此盡管IONM是否能降低一過性和永久性單側RLNP的發生率仍然存在爭議，這種方法可能預防前述情況的發生。

綜上所述，復雜甲狀腺手術中喉返神經監測能使喉返神經更明顯，識別時間較短，術后并發癥發生率低，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 陳鵬，梁楓，蘇振波，等.1倍ED95羅庫溴銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響[J].中華麻醉學雜志，2012，32（5）：525-527.

[2] 呂斌，陳波，李魯傳，等.術中喉返神經監測在甲狀腺再次手術中的應用[J].中華普通外科雜志，2012，27（8）：669-670.

[3] 韓陽東，趙巖，屈昊，等.1倍ED95順式阿曲庫銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響[J].中華實驗外科雜志，2014，31（9）：2009-2011.

[4] 蔣家著，鄭海濤，孫翌祥，等.高風險甲狀腺手術中喉返神經監測應用價值的探討[J].中華腫瘤防治雜志，2012，19（20）：1557-1559.

[5] 陳鵬，梁楓，李龍云，等.不同劑量維庫溴銨用于麻醉誘導對甲狀腺手術患者術中喉返神經監測的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34（10）：1198-1200.

[6] 姜立新，王東，胡金晨，等.術中喉返神經監測在復雜甲狀腺手術中的應用[J].中華內分泌外科雜志，2012，6（4）：231-233.

[7] 方建勤，唐群杰，黃廣用，等.喉返神經監測甲狀腺手術中最適氣管導管留置深度[J].嶺南現代臨床外科，2016，16（6）：718-721，726.

[8] 汪為慶，高力.Miccoli模式下復雜甲狀腺手術中喉返神經監測的臨床應用[J].浙江臨床醫學，2015，17（12）：2137-2138.

[9] 胡波，楊樺，揚帆，等.甲狀腺手術中喉返神經監測應用的比較研究[J].中華內分泌外科雜志，2013，7（1）：11-13.

[10] 王暉，胡麗萍，史永照，等.早期分化型甲狀腺癌腔鏡輔助手術中喉返神經監測的應用[J].中國普通外科雜志，2015，24（11）：1511-1515.

[11] 聶鑫，姚壯凱.甲狀腺手術中喉返神經監測的臨床應用現狀與前景[J].中國腫瘤外科雜志，2014，6（3）：180-182.

[12] 蘇慶長，張桂華，孫善平，等.喉返神經監測技術在分化型甲狀腺癌中央區淋巴結清掃術中的臨床應用[J].中華普通外科學文獻（電子版），2016，10（6）：441-444.

[13] 劉勇軍，石朋飛，胡波，等.術中喉返神經監測在甲狀腺癌再次手術中的應用價值[J].中國普通外科雜志，2016，25（5）：648-652.

[14] 李晨，田文，臧宇，等.甲狀腺癌術中規范化神經監測與解剖學基礎相關性的臨床意義[J].解剖學雜志，2015，38（6）：720-722.

[15] 鄧先兆，劉溦薇，伍波，等.甲狀腺癌術中喉返神經監測[J].中華內分泌外科雜志，2014，8（1）：8-11.

[16] 吳嘉瑜，黎洪浩，龍淼云，等.喉返神經監測儀在甲狀腺再次手術中的臨床價值[J].嶺南現代臨床外科，2016，16（1）：36-39.

（收稿日期：2017-04-13）