泌尿系結石腔鏡碎石術后重癥感染的治療方案研究

李鐘??溫世和??楊天

[摘要] 目的 研究泌尿系結石經腔鏡碎石術后重癥感染的發生原因并制定相應的治療方案。 方法 選取我院2014年12月～2016年12月期間的15例泌尿系結石腔鏡碎石術后重癥感染患者的臨床資料進行回顧性分析，并針對確診的病情給予對癥治療。 結果 經積極搶救和治療后，15例重癥感染患者中，其中兩例患者，1例伴有糖尿病、1例術前血象明顯增高，均因患者高齡體質差，術后病情加重放棄治療出院。其余13例患者均在治療一段時間后痊愈出院。治療后的VAS評分為（8.06±0.79）分，明顯低于治療前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。 結論 泌尿系結石腔鏡碎石術后重癥感染要早發現早治療，做好術前預防準備工作、術中謹慎操作、術后加強生命體征的監測是避免發生重癥感染的重要手段。

[關鍵詞] 泌尿系結石；腔鏡碎石術；重癥感染；治療方案

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-196-03

Study on the treatment of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi

LI Zhong WEN Shihe YANG Tian

Heyuan People's Hospital，Heyuan 517000，China

[Abstract] Objective To study the causes of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi and to develop the corresponding treatment plan. Methods The clinical data of 15 cases with severe urinary infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi from December 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively.And symptomatic treatment was given to the cases. Results After active rescue and treatment，among 15 cases with severe infection in patients，two cases，1 case with diabetes，1 case with high preoperative blood picture，and with poor physical fitness，gave up treatment and leave hospital because the postoperative condition was aggravated.The remaining 13 patients were cured and discharged for a period of time.The VAS score after treatment was（8.06±0.79），which was significantly lower than that before treatment（2.45±0.38）（P<0.05）.Conclusion severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi showed be early detected，and early treated.Preparation for preoperative prevention，careful operation during operation and monitoring postoperative vital signs are important means of avoiding severe infection.

[Key words] Urinary calculi；Endoscopic lithotripsy；Severe infection；Treatment regimen

泌尿系結為我國人群較為常見一類泌尿系統疾病，是指發生在組成泌尿系統各部位的結石，可見于腎、膀胱、輸尿管等，發生后會對患者生活質量產生明顯影響，若延誤診斷和治療可能引發嚴重不良后果。現階段，手術治療是我國臨床治療泌尿系結石的有效方法，常用的手術方式為石腔鏡碎石術，分為經皮腎鏡碎石術和輸尿管鏡碎石術。這些治療方法改變了傳統開放手術的治療模式，開啟了泌尿系結石的微創治療模式，隨著許多先進設備的不斷引進和使用，使微創治療不斷地被推廣使用，同時微創治療后引發的重癥感染引起了醫學界的重視，雖然其發生率較低，但是其病情兇險，且死亡率高[1]。本研究選取我院2014年12月～2016年12月期間采用腔鏡碎石術治療泌尿系結石術后出現重癥感染的15例患者作為研究對象，現將分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年12月～2016年12月期間收治的泌尿系結石經腔鏡碎石術后發生重癥感染的15例患者的臨床資料進行回顧性分析。年齡43～72歲，平均（57.5±2.3）歲，男性患者6例，女性患者9例。其中合并糖尿病4例，高血壓2例，圍手術期均給予預防性的靜脈應用抗生素。15例患者中，11例患者為輸尿管結石，行經尿道輸尿管鏡碎石術（氣壓彈道碎石）。術前進行尿常規檢查和中段尿培養，8例患者白細胞高于正常值，中段尿培養未發現細菌生長，經頭孢哌酮治療3天后均恢復至正常；3例患者中段尿培養發現大腸埃希菌，改為敏感藥物抗感染治療，5d后基本恢復正常。手術過程中，2例患者因結石較大且硬，手術難度系數較高，手術時間長，導致尿液外滲。所有患者術后均給予常規抗感染治療[2]。

4例患者為單側鹿角形腎結石，行經皮腎鏡碎石術（碎石設備采用EMS第四代超聲聯合氣壓彈道混合動力碎石），4例患者在術前都存在不同程度的腎盂擴張積水。其中1例患者術前尿常規檢查白細胞為3+，中段尿培養發現大腸埃希菌，經敏感藥物進行抗感染治療，5d后復查恢復正常。另3例患者術前尿常規檢查白細胞水平高于正常值，中段尿培養未發現細菌生長，經頭孢哌酮治療3d后復查尿常規白細胞恢復正常。另有4例患者手術均順利，給予置入雙J管和留置腎造瘺管。

術后監測和重癥感染情況：15例患者在術后4h和8h均進行血常規、尿常規以及C反應蛋白的檢查，并密切監測導尿管和腎造瘺管液體流出情況。其中3例患者術后出現腎造瘺管無尿液引流出的情況，并且腎造瘺管周圍有明顯的尿液外滲的情況，出現強烈的局部疼痛，隨之患者出現高熱、煩躁不安的情況；6例患者術后出現高熱、煩躁不安、血氧飽和度降低、心率>120次/min，白細胞升高>18×109/L，C反應蛋白在80～165（108±14.3）mg/L范圍，疑似膿毒血癥，在血尿培養的過程中，加強廣譜抗生素的劑量同時運用大劑量糖皮質激素，激素運用后迅速撤停；6例患者術后血壓降至80/50mm Hg以下，出現四肢濕冷、皮膚發紺的癥狀，并伴有心率過快和呼吸急促的情況，檢查尿量約為18～24mL/h，并出現不同程度的腎區疼痛的癥狀，考慮為感染中毒性休克。

1.2 方法

針對已確診的情況，立即進行血及中段尿標本培養和藥敏試驗，并迅速給予擴容、糾正酸中毒和應用血管活性藥物進行抗休克治療，本組患者使用的藥物為多巴胺、去甲腎上腺素，確保患者血壓維持在正常范圍內，在未取得培養結果報告前，給予頭孢哌酮或舒巴坦三代頭孢進行抗感染治療，對有煩躁不安、嗜睡、神情淡漠等癥狀者給予糖皮質激素治療，治療后激素迅速撤離。針對代謝性酸中毒的患者，給予碳酸氫鈉糾正酸堿紊亂和電解質失衡；針對腎造瘺管引流不暢的情況，可將稀釋亞甲藍液低壓注入腎造瘺管，嚴密觀察患者癥狀及導尿管引流尿液的顏色，證實造瘺管在位后再進行特殊處理。

2 結果

經積極搶救和治療后，15例重癥感染患者中，其中兩例高齡患者，均因體質差，其中1例伴有糖尿病、1例術前血象明顯增高，術后因病情加重放棄治療出院。其余13例患者均在治療一段時間后在不同程度上得以好轉，24～48h后升壓藥物停用，72h后體溫恢復正常，針對中段尿培養結果提示有大腸桿菌的患者均使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦進行治療，根據患者術后情況停用抗生素，一般于術后第7天，血培養及中段尿培養結果陰性后出院；3例留置腎造瘺管的患者術后72h后復查KUB，提示有少量結石殘留，術后7天拔除腎造瘺管，13例患者均康復出院。本組患者治療后的VAS評分為（8.06±0.79）分，明顯低于治療前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。出院后隨訪半年，3例有少量結石殘留的患者均已排除，其他10例患者均無復發的情況。

3 討論

腔鏡碎石術是現代泌尿系結石主要的治療方法，分為經皮腎鏡碎石術和輸尿管鏡碎石術[3]。這些治療方法改變了傳統開放手術的治療模式，開啟了泌尿系結石的微創治療模式，隨著許多先進設備的不斷引進和使用，使微創治療不斷地被推廣使用，同時微創治療后引發的重癥感染引起了醫學界的重視[4]。泌尿系結石腔鏡碎石手術過程中，受手術徑路解剖特點和術中操作的影響，者術后感染加重的情況變得常見，重癥感染進一步發展會轉變成感染炎癥，其發生率雖然較低，但是其病情兇險，且死亡率高。所以了解腔鏡碎石術后重癥感染發生的原因并總結治療經驗，制定科學合理的治療方案對降低死亡率改善患者預后均具有重要意義[5]。

3.1 發生原因

總結患者發生重癥感染的原因，本研究中主要包括以下幾點：（1）術前泌尿系感染未能得到有效控制；（2）患者年齡大，體質差，免疫力低下，合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病；（3）術中液體灌注壓力過高，導致反流性感染；（4）術中損傷導致尿液外滲；術后引流不暢，發生尿路梗阻[6]。本組15例患者中多數患者術后均出現了腎造瘺管或導尿管引流不暢，其中有4例患者術前感染未能得到有效控制，2例腎結石患者因手術時間長，導致尿液外滲，2例輸尿管結石患者術中灌注壓力過高，導致液體反流。

3.2 治療手段

一旦確診腔鏡碎石術后發生重癥感染，應該立即進行中段尿標本細菌培養和藥敏試驗，未明確診斷結果前，先給予廣譜抗菌藥物進行抗感染治療，明確細菌后再進行對癥抗感染治療[7]。治療的過程中，積極補充血容量進行抗休克治療并密切監測生命體征及尿量的變化[8]。針對有代謝性酸中毒的情況，給予碳酸氫鈉對癥處理以糾正酸堿失衡及電解質紊亂。李博等在泌尿系結石腔鏡碎石術后重癥感染的診治研究[9]中提出，建議早期大劑量使用糖皮質激素并迅速撤停。同時加強給予支持治療，保護機體主要臟器的功能[10]。

3.3 預防措施

谷明利等[11]研究報道，與結石相關的全身炎癥反應綜合征發生幾率為1%，患者病死率卻高達60%～80%，由此可見，采取針對性措施加強泌尿系結石腔鏡碎石術圍手術期的防護工作尤為重要，早發現早治療對降低術后重癥感染的發生率、死亡率、提高患者生命質量均具有重要意義[12-14]。結合多年經驗，筆者認為，可以通過對以下幾個方面加強預防：（1）詳細詢問患者有無體外沖擊波碎石既往史和術后感染史。（2）仔細閱片，想到所有可能存在的情況，術中嚴格按照無菌要求操作，控制液體灌注壓力。（3）針對高血壓、糖尿病合并癥患者，需要更充足的術前準備，控制感染的同時積極控制血壓、血糖并盡早手術解除梗阻。（4）術后密切觀測患者生命體征及血氧飽和度，如出現血氧飽和度降低，體溫過高（>39.0℃），或心率過快（>120次/min）、血壓降低（<80/50mm Hg）等情況，則需要進行重點觀察，警惕感染的發生。（5）術中盡量采用手工低壓灌注，

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（收稿日期：2017-04-27）