經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折療效分析

原向偉??黃秀芳??陳忠羨??范全??梁勝根??秦英

[摘要] 目的 觀察并分析經(jīng)皮后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）在多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折中的應(yīng)用及其療效。方法 對(duì)2013年1月～2015年12月本院確診超過(guò)2個(gè)節(jié)段的骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者42例共94椎進(jìn)行PKP治療，并獲得完整隨訪，比較治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、后凸Cobb角、椎體矢狀位指數(shù)（VSI）、生活質(zhì)量評(píng)分（Barthel指數(shù)）等指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后1年的VAS評(píng)分為（7.56±1.24）、（2.65±1.31）、（1.96±0.89）分，Cobb角為（32.83±6.78）°、（10.11±5.75）°、（9.79±4.81）°，VSI為（0.61±0.21）、（0.89±0.26）、（0.85±0.19），Barthel指數(shù)為（29.11±11.95）、（75.75±13.88）、（71.47±12.03）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。42例發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率35.71%，其中穿刺并發(fā)癥2例，骨水泥滲漏7例，發(fā)生率為16.67%，至術(shù)后1年發(fā)生臨近椎體骨折6例（14.29%）。結(jié)論 PKP治療多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折可明顯改善患者癥狀、恢復(fù)椎體前緣高度、恢復(fù)Cobb氏角、改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；多發(fā)胸腰椎壓縮骨折；骨質(zhì)疏松癥

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-203-04

The analysis of effect of PKP in treating multiple osteoporotic thoracolumbar compression fracture

YUAN Xiangwei1 HUANG Xiufang2 CHEN Zhongxian1 FAN Quan3 LIANG Shenggen1 QIN Ying1

1.Department of Spinal Surgery，the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China； 2.Department of Pathology，the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China； 3.Department of Orthopedic Surgery Eight，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Wuyi，Jiangmen 529000，China

[Abstract] Objective To study and analyze the use and effect of PKP in treating multiple osteoporotic thoracolumbar compression fracture. Methods Patients with multiple（>2 vertebrae）new osteoporotic thoracolumbar compression fracture（42 cases，94 vertebrae） were treated with PKP from January，2013 to December，2015 with complete follow-up.The visual analogue scale （VAS），Cobbs angle，vertebral sagittal index （VSI），Barthel index and complications were investigated and analyzed. Results Before operation， 3 days and 1 year after operation，the VAS was （7.56±1.24），（2.65±1.31）and （1.96±0.89）.The Cobbs angle was （32.83±6.78）°，（10.11±5.75）°and （9.79±4.81）°.The VSI was（0.61±0.21），（0.89±0.26） and （0.85±0.19）.The Barthel index was（29.11±11.95），（75.75±13.88）and（71.47±12.03）.There were significant differences（P<0.05）.Complications occurred in 15 cases among total 42 cases （incidence 35.71%）.There were 2 cases of puncture complications.Leakage of bone cement occurred in 7 cases（10 vertebrae，incidence 16.67%）.Adjacent vertebral fractures occurred in 6 cases（incidence 14.29%） after 1 year. Conclusion PKP can relieve symptoms，reduce the kyphosis and improve vertebral height and life quality.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty；Multiple thoralumbar compression fracture；Osteoporosis

目前我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及患者數(shù)量也日益增高，胸腰椎壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松患者最為常見(jiàn)的骨折，其主要表現(xiàn)為腰背痛或雙側(cè)脅肋部疼痛，以起身站立或活動(dòng)后加重，明顯影響患者的生活[1]。而多發(fā)性胸腰椎壓縮骨折引起的腰背痛尤為嚴(yán)重，常伴明顯的活動(dòng)受限及脊柱后凸畸形[2]，引發(fā)多種并發(fā)癥的幾率高，不僅嚴(yán)重威脅著老年人的生命與健康，也給治療和康復(fù)帶來(lái)一定的難度和挑戰(zhàn)。我科于2013年1月～2015年12月，采用經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療一組多發(fā)性骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮骨折患者，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者（94椎），其中男8例，女34例，年齡50～82歲，平均（68.2±9.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：不少于2個(gè)椎體骨折、骨折發(fā)生于胸椎或腰椎、確診骨質(zhì)疏松癥（通過(guò)雙光子骨密度儀確診）、手術(shù)時(shí)間不遲于骨折后3周、需排除神經(jīng)損傷。共包括2椎同時(shí)骨折33例，3椎同時(shí)骨折9例。具體骨折椎體分布如下：胸6～腰4，其中胸61椎，胸72椎、胸83椎、胸93椎、胸104椎、胸116椎、胸1213椎、腰128椎、腰220椎、腰310椎、腰44椎。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

入院常規(guī)完善血尿糞三大常規(guī)、生化、凝血、心電圖和胸片，專科檢查包括胸、腰椎X線正側(cè)、動(dòng)力位、三維64排CT和MRI，確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，并判斷手術(shù)椎體的后壁、上下終板的完整性，以及穿刺側(cè)椎弓根的位置、有無(wú)解剖變異。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者俯臥，胸前及雙髂部墊枕，使腹部懸空，并使腰椎過(guò)伸。C型臂透視下定位目標(biāo)椎體，確認(rèn)并標(biāo)記椎弓根位置。C型臂透視下穿刺，穿刺位置為椎弓根正位投影的外上方，適當(dāng)增加矢狀面夾角以使穿刺針接近中線，根據(jù)骨折部位及椎體空洞位置調(diào)整頭偏或尾偏。穿刺過(guò)程輔以C臂機(jī)監(jiān)測(cè)，穿刺針位于椎體中后1/3時(shí)，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入球囊，低壓緩慢擴(kuò)張球囊，滿意后取出球囊。調(diào)制骨水泥，待牙膏期在C臂機(jī)監(jiān)視下注入骨水泥，待骨水泥硬化后取出工作套管。術(shù)后24h復(fù)查X線，囑患者下地活動(dòng)，術(shù)后3天出院。住院期間及出院后均行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，包括雙膦酸鹽、骨化三醇和鈣劑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3天和術(shù)后1年，觀察指標(biāo)包括疼痛視覺(jué)類比評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。椎體矢狀位指數(shù)（VSI）：VSI=椎體前緣高度值/椎體后緣高度值，如目標(biāo)體后緣存在高度下降，則以上、下臨近椎體的后緣高度平均值替代。后凸Cobb 角：即X線側(cè)位片中骨折椎體上終板與下終板的垂線的交角，代表后凸糾正程。日常生活能力評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)，總分100分，包含10項(xiàng)日常動(dòng)作，其中0～20分為極重生活能力障礙，25～45分為嚴(yán)重生活能力障礙，50～70分為中度生活能力障礙，75～95分為輕度生活能力障礙。骨水泥滲漏率：以術(shù)中注射骨水泥時(shí)的實(shí)時(shí)C臂機(jī)透視正側(cè)位為準(zhǔn)。相鄰椎體骨折：術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)腰背痛，X線顯示相鄰椎體壓縮，壓縮椎體在MRI顯示新鮮骨折信號(hào)，即T1WI低信號(hào)，T2WI與STIR序列呈現(xiàn)高信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PKP治療多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效

所有患者均順利完成手術(shù)，并獲得隨訪。

2.2 PKP治療多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的并發(fā)癥

42例患者共發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率35.71%，穿刺并發(fā)癥2例，穿刺時(shí)患者出現(xiàn)同側(cè)下肢的放射痛，根據(jù)C臂機(jī)監(jiān)測(cè)調(diào)整穿刺角度可緩解，骨水泥滲漏7例（10椎），發(fā)生率為16.67%，按椎體計(jì)算，發(fā)生率為10.64%，其中椎間盤(pán)滲漏6椎，椎旁軟組織滲漏2椎，椎體前方滲漏1椎，椎管內(nèi)滲漏1椎。上述骨水泥滲漏未引起神經(jīng)功能損傷及肺栓塞等嚴(yán)重后果。隨訪至術(shù)后1年發(fā)生臨近椎體骨折6例（14.29%）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化包括骨小梁變細(xì)、減少、斷裂、骨皮質(zhì)變薄為特征，引起骨脆性增高、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種全身代謝性疾病[3]。骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、抗壓、抗扭轉(zhuǎn)能力下降，從而在輕微外力甚至無(wú)外力情況下發(fā)生骨折，稱為骨質(zhì)疏松性骨折。臨床常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折包括胸腰椎椎體的壓縮骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]。胸腰椎壓縮骨折常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腰背痛，使患者喪失活動(dòng)能力，并可帶來(lái)一系列并發(fā)癥，從而嚴(yán)重危害老年人群的健康。因此，可以快速止痛、早期恢復(fù)患者活動(dòng)能力的經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebral plasty， PVP）已成為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的重要方法。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)最早由Deramond應(yīng)用和報(bào)道[5]，骨水泥可強(qiáng)化后骨折椎體的剛度與強(qiáng)度，并糾正骨折處的微動(dòng)，穩(wěn)定骨折，骨水泥固化發(fā)熱，其本身還具有細(xì)胞毒性，能夠破壞鄰近的感覺(jué)神經(jīng)，從而有效緩解疼痛[6-7]。目前已在世界范圍內(nèi)迅速推廣，但其缺點(diǎn)在于滲漏率較高，并且無(wú)法恢復(fù)壓縮椎體的高度，尤其對(duì)于多發(fā)性椎體骨折，無(wú)法恢復(fù)正常的脊柱生理曲度，遠(yuǎn)期效果不佳。在PVP的基礎(chǔ)上應(yīng)用可擴(kuò)張氣囊撐開(kāi)壓縮椎體，制造空腔后再注射骨水泥，可完全或部分恢復(fù)骨折椎體的高度，從而改善后凸畸形，稱為為經(jīng)皮后凸成形術(shù)[8]。我們對(duì)本組多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折應(yīng)用PKP進(jìn)行治療，結(jié)果顯示其不但可以迅速緩解骨折引起的腰背痛，明顯改善VAS評(píng)分，并且可以通過(guò)恢復(fù)椎體前緣高度而糾正多發(fā)壓縮骨折所導(dǎo)致的后凸畸形，術(shù)后1年隨訪也表明患者可獲得較好的遠(yuǎn)期療效。此外，患者術(shù)后3天的Barthel指數(shù)快速升高，至術(shù)后1年仍維持高位，表明PKP可明顯改善患者的日常活動(dòng)能力。

本組患者全部采用局部麻醉，為了縮短手術(shù)時(shí)間，我們采用單側(cè)穿刺，為了使骨水泥分布過(guò)椎體中線，術(shù)中穿刺角度需要適度外偏，增加了穿破椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)，這也是出現(xiàn)2例穿刺并發(fā)癥的主要原因。因此術(shù)中必須重視實(shí)時(shí) C 臂透視，確認(rèn)穿刺針在適宜的位置是預(yù)防穿刺并發(fā)癥的重要措施。此外，對(duì)于部分合適患者采用雙側(cè)穿刺以避免過(guò)大外偏角也有利于預(yù)防此類并發(fā)癥。

骨水泥滲漏是 PVP/PKP 手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，PKP由于通過(guò)氣囊擴(kuò)張?jiān)斐煽涨唬梢垣@得更安全的骨水泥注射，降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，研究總結(jié)骨水泥滲漏在PVP 術(shù)中為40%，而PKP僅為8%[9]，本組患者骨水泥滲漏率按椎體計(jì)算為10.64%，與報(bào)道的滲漏率接近。我們認(rèn)為，術(shù)前需要通過(guò)嚴(yán)格的CT檢查分析骨折椎體上下終板和椎體前后緣的損傷破裂，如存在上述情況，術(shù)中球囊擴(kuò)張可能撐破終板及椎體邊緣裂隙，極易出現(xiàn)骨水泥的滲漏，因此，術(shù)中不宜強(qiáng)行擴(kuò)張球囊。其次，研究已表明骨水泥注射量與椎體高度的恢復(fù)以及疼痛緩解程度并無(wú)明顯相關(guān)[10]，因此術(shù)中不必強(qiáng)求過(guò)多注射骨水泥。對(duì)于多發(fā)骨折，常因?yàn)楣撬喙袒瘯r(shí)間短而過(guò)早注射骨水泥，可明顯增加骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并不可取。我們的經(jīng)驗(yàn)是將調(diào)制好的骨水泥吸入注射器并放置于冰水中，即可明顯延長(zhǎng)骨水泥的固化時(shí)間。第三，注射骨水泥時(shí)必須全程X線監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏則停止注射，通過(guò)調(diào)整注射深度和延遲注射時(shí)機(jī)來(lái)取得足夠注射量和滲漏間的平衡，尤其需防止椎管內(nèi)的骨水泥滲漏。

相鄰椎體骨折是令醫(yī)師頭痛的PVP/PKP并發(fā)癥，也是患者二次入院的重要原因。然而相鄰椎體骨折究竟是PVP/PKP手術(shù)引起還是骨質(zhì)疏松癥自然演進(jìn)所致仍充滿爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后鄰近椎體發(fā)生新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非鄰近椎體，提示鄰近椎體骨折與手術(shù)相關(guān)[11]，也有研究持相反意見(jiàn)，即采用椎體成形術(shù)和保守治療治療胸腰椎壓縮骨折，二者的新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯差別，對(duì)于接收椎體成形治療的病例，其鄰近椎體與非鄰近椎體的骨折風(fēng)險(xiǎn)相同，認(rèn)為PVP/PKP術(shù)后的新發(fā)骨折主要由骨質(zhì)疏松癥發(fā)展而來(lái)，與手術(shù)無(wú)關(guān)[12]。綜合報(bào)道，PKP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率約從3%～29%不等[13]。本研究患者術(shù)后臨近椎體骨折發(fā)生率為 -14.29%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，并處于較低水平。這可能與我們堅(jiān)持患者進(jìn)行規(guī)范長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)，因?yàn)樽刁w成形術(shù)后接受規(guī)范骨質(zhì)疏松治療是降低新發(fā)骨折的重要因素[14]。雖然臨近椎體骨折常難以避免，但其危險(xiǎn)因素可以明確，包括骨密度值、骨水泥的椎間盤(pán)滲漏、骨水泥注射量、椎體高度恢復(fù)、抗骨質(zhì)疏松治療情況等[15]，因此在操作和隨訪時(shí)需要注意。

綜上所述，對(duì)于多發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，PKP具有滿意的治療效果，在恢復(fù)椎體高度、改善后凸和減少骨水泥滲漏方面具有優(yōu)勢(shì)，是治療此類多發(fā)骨折的有效方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SattuiSE，SaagKG.Fracture mortality：associations with epidemiology and osteoporosis treatment[J].Nat Rev Endocrinol，2014，10（10）：592-602.

[2] 原向偉，陳忠羨，范全，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折并發(fā)癥分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（11）：9-11.

[3] Liu L，Webster TJ.In Situ Sensor Advancements for Osteoporosis Prevention，Diagnosis，and Treatment[J].Curr Osteoporos Rep，2016，14（6）：386-395.

[4] Lee JH，Lee YK，Oh SH，et al.A systematic review of diagnostic accuracy of vertebral fracture assessment （VFA）in postmenopausal women and elderly men[J].Osteoporos Int，2016，27（5）：1691-1699.

[5] Masala S，Anselmetti GC，Muto M，et al.Percutaneous vertebroplasty relieves pain in metastatic cervical fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（3）：715-722.

[6] Kobayashi K，Shimoyama K，Nakamura K，et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotie vertebral compression fractures and prevents prolonged imnobilization of patients[J].Eur Radiol，2005， 15（2）：360-367.

[7] Yang YM，Ren ZW，Ma W，et al.Kyphoplasty for the treatment of pain distant to osteoporotic thoracolumbar compressive fractures[J].Cell Biochem Biophys，2014（3）：523-527.

[8] Gu CN，Brinjikji W，Evans AJ，et al.Outcomes of vertebroplasty compared with kyphoplasty：a systematic review and meta-analysis[J].J Neurointerv Surg，2016，8（6）：6366-42.

[9] Vogl TJ，Pflugmacher R，Hierholzer J，et al.Cement directed kyphoplasty reduces cement leakage as compared with vertebroplasty：results of a controlled，randomized trial[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（20）：1730-1736.

[10] Jin YJ，Yoon SH，Park KW，et al.The volumetric analysis of cement in vertebroplasty：relationship with clinical outcome and complications[J].Spine，2011，36（12）：E761-772.

[11] Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures？a review of available data[J].AJNR，2006，27（7）：1397-1403.

[12] 史麗娜，吳春根，李文彬，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后新發(fā)椎體骨折時(shí)骨質(zhì)疏松癥的自然演進(jìn)還是并發(fā)癥[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（11）：872-876.

[13] Bliemel C1，Oberkircher L，Buecking B，et al.Higher incidence of new vertebral fractures following percutaneous vertebroplasty andkyphoplasty-fact or fiction[J]？Acta Orthop Belg，2012，78（2）：220-229.

[14] Rho YJ，Choe WJ，Chun YI.Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J].Eur Spine J.2012，21（5）：905-911.

[15] Spross C，Aghayev E，Kocher R，et al.Incidence and risk factors for early adjacent vertebral fractures after balloon kyphoplasty for osteoporotic fractures：analysis of the SWISSspine registry[J].Eur Spine J，2014，23（6）：1332-1338.

（收稿日期：2017-04-17）