經皮椎體后凸成形術治療多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折療效分析

原向偉??黃秀芳??陳忠羨??范全??梁勝根??秦英

[摘要] 目的 觀察并分析經皮后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）在多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折中的應用及其療效。方法 對2013年1月～2015年12月本院確診超過2個節段的骨質疏松性胸腰椎新鮮壓縮骨折患者42例共94椎進行PKP治療，并獲得完整隨訪，比較治療前后視覺模擬評分（VAS）、后凸Cobb角、椎體矢狀位指數（VSI）、生活質量評分（Barthel指數）等指標及手術并發癥。結果 術前、術后3天和術后1年的VAS評分為（7.56±1.24）、（2.65±1.31）、（1.96±0.89）分，Cobb角為（32.83±6.78）°、（10.11±5.75）°、（9.79±4.81）°，VSI為（0.61±0.21）、（0.89±0.26）、（0.85±0.19），Barthel指數為（29.11±11.95）、（75.75±13.88）、（71.47±12.03）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。42例發生并發癥15例，發生率35.71%，其中穿刺并發癥2例，骨水泥滲漏7例，發生率為16.67%，至術后1年發生臨近椎體骨折6例（14.29%）。結論 PKP治療多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折可明顯改善患者癥狀、恢復椎體前緣高度、恢復Cobb氏角、改善生活質量。

[關鍵詞] 經皮椎體后凸成形術；多發胸腰椎壓縮骨折；骨質疏松癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-203-04

The analysis of effect of PKP in treating multiple osteoporotic thoracolumbar compression fracture

YUAN Xiangwei1 HUANG Xiufang2 CHEN Zhongxian1 FAN Quan3 LIANG Shenggen1 QIN Ying1

1.Department of Spinal Surgery，the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China； 2.Department of Pathology，the Affiliated Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China； 3.Department of Orthopedic Surgery Eight，Hospital of Traditional Chinese Medicine of Wuyi，Jiangmen 529000，China

[Abstract] Objective To study and analyze the use and effect of PKP in treating multiple osteoporotic thoracolumbar compression fracture. Methods Patients with multiple（>2 vertebrae）new osteoporotic thoracolumbar compression fracture（42 cases，94 vertebrae） were treated with PKP from January，2013 to December，2015 with complete follow-up.The visual analogue scale （VAS），Cobbs angle，vertebral sagittal index （VSI），Barthel index and complications were investigated and analyzed. Results Before operation， 3 days and 1 year after operation，the VAS was （7.56±1.24），（2.65±1.31）and （1.96±0.89）.The Cobbs angle was （32.83±6.78）°，（10.11±5.75）°and （9.79±4.81）°.The VSI was（0.61±0.21），（0.89±0.26） and （0.85±0.19）.The Barthel index was（29.11±11.95），（75.75±13.88）and（71.47±12.03）.There were significant differences（P<0.05）.Complications occurred in 15 cases among total 42 cases （incidence 35.71%）.There were 2 cases of puncture complications.Leakage of bone cement occurred in 7 cases（10 vertebrae，incidence 16.67%）.Adjacent vertebral fractures occurred in 6 cases（incidence 14.29%） after 1 year. Conclusion PKP can relieve symptoms，reduce the kyphosis and improve vertebral height and life quality.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty；Multiple thoralumbar compression fracture；Osteoporosis

目前我國已進入人口老齡化社會，骨質疏松癥的發病率及患者數量也日益增高，胸腰椎壓縮骨折是老年骨質疏松患者最為常見的骨折，其主要表現為腰背痛或雙側脅肋部疼痛，以起身站立或活動后加重，明顯影響患者的生活[1]。而多發性胸腰椎壓縮骨折引起的腰背痛尤為嚴重，常伴明顯的活動受限及脊柱后凸畸形[2]，引發多種并發癥的幾率高，不僅嚴重威脅著老年人的生命與健康，也給治療和康復帶來一定的難度和挑戰。我科于2013年1月～2015年12月，采用經皮后凸成形術治療一組多發性骨質疏松胸腰椎壓縮骨折患者，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者（94椎），其中男8例，女34例，年齡50～82歲，平均（68.2±9.5）歲。納入標準包括：不少于2個椎體骨折、骨折發生于胸椎或腰椎、確診骨質疏松癥（通過雙光子骨密度儀確診）、手術時間不遲于骨折后3周、需排除神經損傷。共包括2椎同時骨折33例，3椎同時骨折9例。具體骨折椎體分布如下：胸6～腰4，其中胸61椎，胸72椎、胸83椎、胸93椎、胸104椎、胸116椎、胸1213椎、腰128椎、腰220椎、腰310椎、腰44椎。

1.2 手術方法及圍手術期處理

入院常規完善血尿糞三大常規、生化、凝血、心電圖和胸片，專科檢查包括胸、腰椎X線正側、動力位、三維64排CT和MRI，確認責任節段，并判斷手術椎體的后壁、上下終板的完整性，以及穿刺側椎弓根的位置、有無解剖變異。手術在局部麻醉下進行，患者俯臥，胸前及雙髂部墊枕，使腹部懸空，并使腰椎過伸。C型臂透視下定位目標椎體，確認并標記椎弓根位置。C型臂透視下穿刺，穿刺位置為椎弓根正位投影的外上方，適當增加矢狀面夾角以使穿刺針接近中線，根據骨折部位及椎體空洞位置調整頭偏或尾偏。穿刺過程輔以C臂機監測，穿刺針位于椎體中后1/3時，拔出穿刺針內芯，插入球囊，低壓緩慢擴張球囊，滿意后取出球囊。調制骨水泥，待牙膏期在C臂機監視下注入骨水泥，待骨水泥硬化后取出工作套管。術后24h復查X線，囑患者下地活動，術后3天出院。住院期間及出院后均行規范抗骨質疏松治療，包括雙膦酸鹽、骨化三醇和鈣劑。

1.3 觀察指標

觀察時間點為術前、術后3天和術后1年，觀察指標包括疼痛視覺類比評分（VAS）：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。椎體矢狀位指數（VSI）：VSI=椎體前緣高度值/椎體后緣高度值，如目標體后緣存在高度下降，則以上、下臨近椎體的后緣高度平均值替代。后凸Cobb 角：即X線側位片中骨折椎體上終板與下終板的垂線的交角，代表后凸糾正程。日常生活能力評價采用Barthel指數，總分100分，包含10項日常動作，其中0～20分為極重生活能力障礙，25～45分為嚴重生活能力障礙，50～70分為中度生活能力障礙，75～95分為輕度生活能力障礙。骨水泥滲漏率：以術中注射骨水泥時的實時C臂機透視正側位為準。相鄰椎體骨折：術后1年內再發腰背痛，X線顯示相鄰椎體壓縮，壓縮椎體在MRI顯示新鮮骨折信號，即T1WI低信號，T2WI與STIR序列呈現高信號。

1.4 統計學分析

采用SPSS15.0軟件進行數據統計學分析，計量資料（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PKP治療多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效

所有患者均順利完成手術，并獲得隨訪。

2.2 PKP治療多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的并發癥

42例患者共發生并發癥15例，發生率35.71%，穿刺并發癥2例，穿刺時患者出現同側下肢的放射痛，根據C臂機監測調整穿刺角度可緩解，骨水泥滲漏7例（10椎），發生率為16.67%，按椎體計算，發生率為10.64%，其中椎間盤滲漏6椎，椎旁軟組織滲漏2椎，椎體前方滲漏1椎，椎管內滲漏1椎。上述骨水泥滲漏未引起神經功能損傷及肺栓塞等嚴重后果。隨訪至術后1年發生臨近椎體骨折6例（14.29%）。

3 討論

骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結構退化包括骨小梁變細、減少、斷裂、骨皮質變薄為特征，引起骨脆性增高、骨折風險增加的一種全身代謝性疾病[3]。骨質疏松癥可導致骨強度降低、抗壓、抗扭轉能力下降，從而在輕微外力甚至無外力情況下發生骨折，稱為骨質疏松性骨折。臨床常見的骨質疏松性骨折包括胸腰椎椎體的壓縮骨折、髖部骨折和橈骨遠端骨折[4]。胸腰椎壓縮骨折常常導致嚴重的腰背痛，使患者喪失活動能力，并可帶來一系列并發癥，從而嚴重危害老年人群的健康。因此，可以快速止痛、早期恢復患者活動能力的經皮椎體成形術（percutaneous vertebral plasty， PVP）已成為治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的重要方法。

經皮椎體成形術最早由Deramond應用和報道[5]，骨水泥可強化后骨折椎體的剛度與強度，并糾正骨折處的微動，穩定骨折，骨水泥固化發熱，其本身還具有細胞毒性，能夠破壞鄰近的感覺神經，從而有效緩解疼痛[6-7]。目前已在世界范圍內迅速推廣，但其缺點在于滲漏率較高，并且無法恢復壓縮椎體的高度，尤其對于多發性椎體骨折，無法恢復正常的脊柱生理曲度，遠期效果不佳。在PVP的基礎上應用可擴張氣囊撐開壓縮椎體，制造空腔后再注射骨水泥，可完全或部分恢復骨折椎體的高度，從而改善后凸畸形，稱為為經皮后凸成形術[8]。我們對本組多發骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折應用PKP進行治療，結果顯示其不但可以迅速緩解骨折引起的腰背痛，明顯改善VAS評分，并且可以通過恢復椎體前緣高度而糾正多發壓縮骨折所導致的后凸畸形，術后1年隨訪也表明患者可獲得較好的遠期療效。此外，患者術后3天的Barthel指數快速升高，至術后1年仍維持高位，表明PKP可明顯改善患者的日常活動能力。

本組患者全部采用局部麻醉，為了縮短手術時間，我們采用單側穿刺，為了使骨水泥分布過椎體中線，術中穿刺角度需要適度外偏，增加了穿破椎弓根內壁的風險，這也是出現2例穿刺并發癥的主要原因。因此術中必須重視實時 C 臂透視，確認穿刺針在適宜的位置是預防穿刺并發癥的重要措施。此外，對于部分合適患者采用雙側穿刺以避免過大外偏角也有利于預防此類并發癥。

骨水泥滲漏是 PVP/PKP 手術最常見的并發癥，PKP由于通過氣囊擴張造成空腔，可以獲得更安全的骨水泥注射，降低骨水泥滲漏的發生率，研究總結骨水泥滲漏在PVP 術中為40%，而PKP僅為8%[9]，本組患者骨水泥滲漏率按椎體計算為10.64%，與報道的滲漏率接近。我們認為，術前需要通過嚴格的CT檢查分析骨折椎體上下終板和椎體前后緣的損傷破裂，如存在上述情況，術中球囊擴張可能撐破終板及椎體邊緣裂隙，極易出現骨水泥的滲漏，因此，術中不宜強行擴張球囊。其次，研究已表明骨水泥注射量與椎體高度的恢復以及疼痛緩解程度并無明顯相關[10]，因此術中不必強求過多注射骨水泥。對于多發骨折，常因為骨水泥固化時間短而過早注射骨水泥，可明顯增加骨水泥的滲漏風險，并不可取。我們的經驗是將調制好的骨水泥吸入注射器并放置于冰水中，即可明顯延長骨水泥的固化時間。第三，注射骨水泥時必須全程X線監測，一旦發現滲漏則停止注射，通過調整注射深度和延遲注射時機來取得足夠注射量和滲漏間的平衡，尤其需防止椎管內的骨水泥滲漏。

相鄰椎體骨折是令醫師頭痛的PVP/PKP并發癥，也是患者二次入院的重要原因。然而相鄰椎體骨折究竟是PVP/PKP手術引起還是骨質疏松癥自然演進所致仍充滿爭議，有研究發現PKP術后鄰近椎體發生新發骨折的風險明顯高于非鄰近椎體，提示鄰近椎體骨折與手術相關[11]，也有研究持相反意見，即采用椎體成形術和保守治療治療胸腰椎壓縮骨折，二者的新發骨折風險并無明顯差別，對于接收椎體成形治療的病例，其鄰近椎體與非鄰近椎體的骨折風險相同，認為PVP/PKP術后的新發骨折主要由骨質疏松癥發展而來，與手術無關[12]。綜合報道，PKP術后鄰近椎體骨折的發生率約從3%～29%不等[13]。本研究患者術后臨近椎體骨折發生率為 -14.29%，與文獻報道基本一致，并處于較低水平。這可能與我們堅持患者進行規范長期的抗骨質疏松治療有關，因為椎體成形術后接受規范骨質疏松治療是降低新發骨折的重要因素[14]。雖然臨近椎體骨折常難以避免，但其危險因素可以明確，包括骨密度值、骨水泥的椎間盤滲漏、骨水泥注射量、椎體高度恢復、抗骨質疏松治療情況等[15]，因此在操作和隨訪時需要注意。

綜上所述，對于多發骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，PKP具有滿意的治療效果，在恢復椎體高度、改善后凸和減少骨水泥滲漏方面具有優勢，是治療此類多發骨折的有效方法。

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（收稿日期：2017-04-17）