新生兒B群溶血性鏈球菌性腦膜炎10例臨床分析

丁月琴??陳志鳳??李銳欽??盧燕玲

[摘要] 目的 探討B(tài)群溶血性鏈球菌（GBS）性腦膜炎臨床特點(diǎn)和治療方案。方法 對2008～2015年我院收治10例GBS敗血癥合并腦膜炎患兒臨床資料行回顧性分析。結(jié)果 10例GBS敗血癥合并腦膜炎患兒中，4例為早發(fā)型，其中1例于出生后3d發(fā)病，以高熱、抽搐入院，3例以氣促為最初表現(xiàn)；6例為晚發(fā)型，均以中高熱為最初表現(xiàn)。6例患兒WBC<4×109/L，3例患兒WBC為（10～20）×109/L，1例患兒WBC>20×109/L。行腦脊液檢查，10例GBS均陽性，腦脊液呈典型化膿性腦膜炎改變。行血培養(yǎng)，均顯示GBS陽性。入院經(jīng)X線檢查顯示，10例均存在肺部感染；出院時(shí)7例經(jīng)MRI檢查，1例存在腦膜增厚；3例經(jīng)頭顱CT檢查1例存在外部性腦積水。所有患兒均采用青霉素/萬古霉素+美羅培南聯(lián)合治療，均治愈出院。隨訪1年，9例后期生長發(fā)育正常，1例發(fā)育略顯緩慢。結(jié)論 新生兒GBS 腦膜炎臨床特點(diǎn)各異，病情嚴(yán)重，針對可疑新生兒，應(yīng)盡早行血培養(yǎng)以明確致病菌，及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查以確診，早期、足療程使用敏感抗生素治療為減少并發(fā)癥及后遺癥之關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；B群溶血性鏈球菌；腦膜炎

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-254-03

10 cases of clinical analysis on group B hemolytic streptococcus meningitis of neonates

DING Yueqin CHEN Zhifeng LI Ruiqin LU Yanling

Dongguan People's Hospital， Dongguan 523000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and therapeutic scheme of group B hemolytic streptococcus（GBS） meningitis. Methods The clinical data of 10 children with GBS septicemia complicated with meningitis who were admitted to our hospital from 2008 to 2015 were retrospectively analyzed. Results Among children with GBS septicemia complicated with meningitis s， 4 cases were early-onset type. Of whom， 1 case had diseases on the 3rd day after birth and was admitted for high fever and convulsions. The initial manifestation of 3 cases was short breath. 6 cases were late-onset type and they were all with initial manifestation of high fever. 6 cases were late onset type， of whom the initial manifestation was middle and high fever. There were 6 cases with WBC<4×109/L， 3 cases with WBC （10～20）×109/L and 1 case with WBC>20×109/L. After cerebrospinal fluid examination， GBS of 10 cases was positive and cerebrospinal fluid showed typical purulent meningitis. Blood culture showed positive GBS. X-ray examination on admission showed that 10 cases had pulmonary infection. 7 cases underwent MRI examination and 1 cases showed thickening of meninges. 3 cases underwent brain CT and 1 case had external hydrocephalus. All patients were given penicillin/vancomycin combined with meropenem for treatment and all were cured and discharged. In the one-year follow-up， 9 cases were with normal growth and development and 1 cases was with a little slow growth and development. Conclusion Clinical features of GBS meningitis of neonates were various and the disease is severe.

For neonates with suspected GBS meningitis， blood culture should be done as early as possible to figure out pathogenic bacteria and cerebrospinal fluid examination should be timely performed to confirm the diagnosis. Early and adequate use of sensitive antibiotics is the key to reducing complications and sequelae.

[Key words] Neonates； Group B hemolytic streptococcus； Meningitis

新生兒腦膜炎指新生兒期化膿菌引起的腦膜炎癥，常為敗血癥一部分或繼發(fā)于敗血癥，可由細(xì)菌、病毒、病原蟲等引起，其發(fā)病率可達(dá)0.2‰～1‰，對新生兒生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。以往其病原菌報(bào)道主要為大腸埃希菌、葡萄球菌，近年來，B群溶血性鏈球菌（GBS）性腦膜炎報(bào)道逐漸增多[3-4]，引起臨床廣泛重視。本文對我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）10例新生兒B群溶血性鏈球菌性腦膜炎進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象選自2008～2015年我院NICU收治10例GBS腦膜炎患兒。所有患者均符合《新生兒敗血癥診療方案》中敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版）》中新生兒化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)血培養(yǎng)確診GBS陽性。

1.2 方法

所有患兒于出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀后轉(zhuǎn)入我院NICU接受治療，入院后行血常規(guī)、血生化、胸部X線、顱腦B超等檢查，出院時(shí)行MRI檢查。于給予抗生素前采血行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)顯示GBS陽性即行腦脊液常規(guī)檢查。回顧患兒臨床資料，對其臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組GBS腦膜炎患兒共10例，其中男5例，女5例；早發(fā)型4例，遲發(fā)型6例；剖宮產(chǎn)2例，順產(chǎn)8例；胎齡37+2～40+2周，平均（39.0±2.2）周；入院日齡1～25d，平均（10.2±2.6）d；入院體重2300～4040g，平均（3558.76±486.28）g；住院時(shí)間5～54d，平均（21.4±2.7）d。

2.2 臨床表現(xiàn)

4例早發(fā)型中，1例于出生后3天發(fā)病，以高熱、抽搐入院，另3例最初表現(xiàn)為氣促；6例遲發(fā)型最初表現(xiàn)均為中高熱；此外，5例伴有哭鬧，2例有抽搐，2例氣促，1例腹脹，且伴有頸部炎癥。見圖1。

2.3 輔助檢查

6例患兒WBC<4×109/L，3例患兒WBC為（10～20）×109/L，1例患兒WBC>20×109/L；中性粒細(xì)胞絕對值<1.5×109/L；3例PLT為（100～300）×109/L，7例PLT>300×109/L；本組患兒Hb均正常，血K+基本正常，但均存在不同水平低鈉。CRP、PCT均高于正常值，CRP水平為8.2～74.9mg/L，PCT水平為8～26ng/L。行腦脊液檢查，10例GBS均陽性，符合化膿性腦膜炎，腦脊液呈典型化膿性腦膜炎改變：白細(xì)胞（60～37800）×106/L，蛋白（974～8235）mg/dL，葡萄糖1.1～2.8mmol/L，氯化物108～128mmol/L。行血培養(yǎng)，均顯示GBS陽性，其中8例于12h內(nèi)得到結(jié)果，2例于22h內(nèi)取得結(jié)果。藥敏試驗(yàn)顯示：0例患兒對青霉素、氨芐青霉素、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀均敏感，部分患兒對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、替加環(huán)素敏感，均對四環(huán)素、克林霉素不敏感。入院經(jīng)X線檢查顯示，10例患兒均存在肺部感染；出院時(shí)7例經(jīng)MRI檢查，1例存在腦膜增厚；3例經(jīng)頭顱CT檢查1例存在外部性腦積水。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

9例在起病24h內(nèi)，1例在48h內(nèi)用藥。在化腦明確之前，選擇青霉素或頭孢他啶，以后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和考慮血腦屏障調(diào)整抗生素，以青霉素+美羅培南（或萬古霉素）等治療。療程14～54d，平均（33.1±4.6）d；體溫下降時(shí)間1～9d，平均（2.8±0.9）d，均治愈出院。進(jìn)行為期1年隨訪，9例患兒后期生長發(fā)育正常，1例發(fā)育略顯緩慢。

3 討論

GBS學(xué)名無乳酸鏈球菌，常寄居于陰道及直腸，也可寄居于新生兒呼吸道[7]。新生兒GBS感染存在早發(fā)及晚發(fā)兩種類型，前者發(fā)病于出生后1周內(nèi)，常于分娩過程中由母體傳遞給新生兒，患兒可出現(xiàn)肺炎、敗血癥、腦膜炎等，后者發(fā)病于出生后1周～3個(gè)月期間，多由母體垂直傳播及醫(yī)院內(nèi)感染引起，60%患兒可出現(xiàn)腦膜炎[8-9]。本組10例GBS腦膜炎患兒，4例為早發(fā)型，6例為晚發(fā)型，提示該病發(fā)生于各個(gè)時(shí)期機(jī)會(huì)幾乎均等，臨床均應(yīng)重視。最近幾年，新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)取得較大進(jìn)步，以及預(yù)防性使用抗菌藥物理念得到推廣，但GBS腦膜炎死亡率仍居高不下，且存活患兒中30%可遺留不同程度神經(jīng)癥狀[10]。

新生兒化膿性腦膜炎致病菌較多，西方國家以GBS最為常見。既往國內(nèi)鮮有新生兒GBS感染相關(guān)報(bào)道，但近年來，其發(fā)病率逐漸升高，已成為產(chǎn)科引起新生兒感染常見致病菌之一。有關(guān)研究表明，晚發(fā)型GBS感染發(fā)生率呈逐年上升趨勢，但病因目前仍不明確[11]。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型GBS感染死亡率為晚發(fā)型GBS感染的2倍。由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，血-腦脊液不能發(fā)揮正常屏障功能，新生兒因感染發(fā)生化膿性腦膜炎后可產(chǎn)生獨(dú)特神經(jīng)癥狀，可能具有永久性[13]。

新生兒GBS性腦膜炎癥狀表現(xiàn)，各報(bào)道不一。其具有與膿毒血癥類似臨床癥狀，可出現(xiàn)體溫變化、驚厥等，但較膿毒血癥進(jìn)展更快，病情更重，常有發(fā)熱、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[14]。本組4例早發(fā)型中1例在出生3d后發(fā)病，以高熱、抽搐入院，其余3例以氣促為最初表現(xiàn)，6例晚發(fā)型，均以中高熱為最初表現(xiàn)，另有反應(yīng)差，煩燥哭鬧、抽搐等表現(xiàn)。體溫下降時(shí)間（2.8±0.9）d，體溫下降較快，可能與GBS對多數(shù)抗生素敏感，血內(nèi)致病菌得到較快控制有關(guān)。10例患兒均在未使用抗生素前行血培養(yǎng)顯示GBS陽性，在相隔4～7d進(jìn)行第2次血培養(yǎng)，均顯陰性。說明臨床表現(xiàn)與起病時(shí)間及治療是否及時(shí)有關(guān)，臨床上要綜合考慮。腦脊液檢查是確診依據(jù)。本組10例行腦脊液檢查，10例GBS均陽性，符合化膿性腦膜炎，腦脊液呈典型化膿性腦膜炎改變：白細(xì)胞（60～37800）×106/L，蛋白（974～8235）mg/dL，葡萄糖1.1～2.8mmol/L，氯化物108～128mmol/L。相關(guān)研究顯示，腦脊液蛋白>300mg/dL、糖濃度<20mg/dL，為死亡高危因素，這其中癲癇發(fā)作重要預(yù)測指標(biāo)[15]。

GBS 對大多數(shù)抗生素高度敏感，β-內(nèi)酰胺類抗生素對GBS活性極強(qiáng)，而青霉素類抗生素常首選用于早發(fā)型GBS感染。本組藥敏試驗(yàn)顯示，10例患兒均對青霉素、氨芐青霉素、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀均敏感，本組9例在24h內(nèi)用藥，1例在48h內(nèi)用藥。在化腦明確之前，選擇青霉素或頭孢他啶，之后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及血腦屏障情況調(diào)整抗生素，以青霉素+美羅培南（或萬古霉素）給藥。本組患兒均全部痊愈出院，無復(fù)發(fā)病例，治療效果較好，這可能與發(fā)現(xiàn)及時(shí)、早期用藥及均為足月兒有關(guān)。出院時(shí)，影像學(xué)檢查顯示異常，可提示存在死亡或者致殘可能性，經(jīng)治療后影像學(xué)顯示腦積水、梗死，患兒可能出現(xiàn)后遺癥，但也可能表現(xiàn)正常。本組1例CT檢查顯示腦積水，后期發(fā)育不良。可見，出院時(shí)影像學(xué)變化可用于判斷預(yù)后。

綜上所述，新生兒GBS 腦膜炎的臨床特點(diǎn)各異，病情嚴(yán)重，臨床對于可疑新生兒，應(yīng)盡早行血培養(yǎng)以明確致病菌，及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查以確診，并早期、足療程給予敏感抗生素治療，以減少并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡月圓，高喜容，占彩霞，等.新生兒不同病原菌化膿性腦膜炎臨床分析[J].臨床兒科雜志，2015，33（1）：13-16.

[2] 朱敏麗，胡錢紅，麥菁蕓，等.新生兒化膿性腦膜炎病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中華兒科雜志，2015，53（1）：51-56.

[3] 許麗萍，陳雯雯，周藝華，等.新生兒B群鏈球菌化膿性腦膜炎并腦室炎1例[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，48（5）：345-347.

[4] 陳海兒，陳群英，張慧萍.無乳鏈球菌213株標(biāo)本分布及耐藥性分析[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：252-254.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41（12）：897-899.

[6] 余加林，吳仕孝.化膿性腦膜炎.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：347-351.

[7] 林澤軍，王俊平.B群溶血性鏈球菌性腦膜炎8例臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2013，28（6）：392-394.

[8] 張新華，劉克戰(zhàn)，王成虎，等.新生兒B族鏈球菌感染11例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（9）：1360-1362.

[9] 陳麗， 吳本清，程涵蓉，等.新生兒B族鏈球菌敗血癥合并化膿性腦膜炎五例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（29）：2750-2752.

[10] 潘英，房曉祎，王佩芬，等.新生兒B組溶血性鏈球菌敗血癥七例診治分析[J].中國綜合臨床，2012，28（5）：549-550.

[11] 陳幽，陳睿，吳志軍，等.新生兒早發(fā)型B族鏈球菌敗血癥16例臨床分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2014（11）：13-16.

[12] Edmond KM，Kortsalioudaki C，Scott S，et al.Group B streptococal disease in infants aged younger than 3 months： systematic review and Meta-analysis[J].Lancet，2012，379（9815）：547-556.

[13] Libster R，Edwards KM，Levent F，et al.Long-term outcomes of group B streptococcal meningitis[J].Pediatrics，2012，130（1）：8-15.

[14] 王琦凡，賴素賢，莊婉珠，等.GBS敗血癥合并腦膜炎5例分析[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（3）：141-143.

[15] Tazi A，Bellais S，Tardieux I，et al.Group B Streptococcus surface proteins as major determinants for meningeal tropism[J].Curr Opin Microbiol，2012，15（1）：44-49.

（收稿日期：2017-03-21）