享受“無鏡”美好生活老視及多焦人工晶狀體全球最新應用進展和趨向

蘇暄

從時下的醫療科技水準而言，老視的進程固然是不可逆轉的，但通過眼科手術已可以解決，多焦點人工晶體置換術正是當前國際上主流的方案之一。在這一方案中，醫生會通過一個極其微小的切口，清除混濁的自然晶狀體，再將全新的多焦人工晶狀體植入。新植入的多焦人工晶狀體可以將遠處和近處的光線都聚焦在視網膜上，使老視患者在術后能同時看清遠處和近處的物體，術后不再需要配鏡，且晶狀體在眼內長期發揮作用。華廈眼科醫院集團業務副總院長、國內著名白內障專家、原廣東省人民醫院眼科主任郭海科教授介紹了老視及多焦人工晶狀體的應用進展和未來發展方向。

老視及多焦人工晶狀體的應用進展

華廈眼科醫院集團業務副總院長、首席白內障專家郭海科——

郭海科教授曾歷任廣州醫科大學第二附屬醫院眼科主任、廣東省人民醫院眼科主任、廣東省眼科研究所所長、河南省人民醫院的院中院河南省立眼科醫院院長。他的絕活是白內障手術，在國內最早開展表面麻醉下小切口白內障超聲乳化吸除聯合折疊人工晶體植入術，有晶體眼人工晶狀體植入術等，擅長復雜白內障的手術治療和眼前節屈光手術治療，是我國唯一多次受邀于世界眼科大會、美國眼科年會、亞洲太平洋地區眼科年會等國際眼科會議進行現場手術表演的醫生，也是目前我國白內障人工晶體植入手術量最多的醫生，迄今完成了十幾萬例的白內障手術。除白內障手術外，郭海科教授另一個拿手絕活就是近視手術。他從1993年開始做準分子手術，截至目前完成了2萬多例，沒有一例醫療糾紛。

白內障手術與人工晶狀體發展是密切相關的，從復明階段到現代的白內障手術階段，再到屈光性手術年代。從不植入晶體到植入硬晶體再到單焦點晶體、雙焦點晶體、新型的多焦點人工晶體。現代白內障手術已進入“屈光手術時代”，單焦點晶體、雙焦點晶體、區域折射晶體、無極變焦晶體、三焦點晶體等各種人工晶體相繼問世。白內障手術的發展非常快，主要有5個方面的新進展。技術發展如手術設備、手術技術、導航、激光技術等；材料的發展如IOL材料，功能（多焦，三焦，區域和無極）等；知識和意識的發展，如光學原理、視光學、像差理論、神經生理學、流行病學、心理學和社會學、白內障手術的全程規劃等；還有聯合手術的發展，如青-白聯合，前后聯合，角膜移植-白內障；以及特殊病例的白內障手術的發展，如兒童白內障，復雜白內障等，白內障手術的外延和內涵越來越寬廣。

白內障手術適應證是在不斷擴展的，凡適宜做復明手術的各類白內障均可采用、因白內障導致視功能下降影響患者的生活、因白內障影響眼底檢查（如DR等）及治療、晶狀體本身病變已導致炎癥反應、屈光的原因（透明晶體手術）、部分閉角性青光眼、美容的原因、白內障、晶狀體功能失調。

晶狀體功能失調（dysfunctional lens syndrome，DLS）基于光學級視覺質量對晶狀體的評估，對晶狀體功能從0到10的數量等級評估，混濁等級從0到5如同LOCS等級，白內障前期的眼睛沒有混濁。

最新的iTrace軟件分析提供DLI TM Dysfunctional Lens IndexTM晶狀體功能失調指數。基于高階像差、對比敏感度、瞳孔直徑等數得出的指數，較低的指數提示晶狀體功能下降。晶狀體功能指數>5接近正常，晶狀體功能指數<5是有問題，可以考慮白內障手術。當前白內障醫師面臨的挑戰是白內障手術=屈光手術，而屈光手術必須要求“零”容忍——不能有任何誤差和并發癥，并尋找全程視力的解決方案。對于那些不想依賴眼鏡、近視患者希望不依賴眼鏡閱讀、老花眼、晶狀體功能失調、白內障患者（年紀40歲以下）、遠視患者或老花眼不能耐受高度數的眼鏡、白內障手術患者要求全程視力，多焦點人工晶體能提供看近、看中距離、看遠的全程優質視力，最大限度地減少了患者對眼鏡的依賴。

如何提高人工晶體植入手術的手術效果？首先要正確評估與篩選患者，評估患者適合的晶體；其次要準確計算人工晶體的屈光力，包括眼生物結構的測量、人工晶狀體（IOL）計算公式的選擇、像差檢查、手術設計、誤差分析及修復；第三是提高手術技巧，講求手術每一步的精確性。

多焦點人工晶體植入在患者的選擇方面，如果具有以下條件，術后患者的滿意度最高：極端不能容忍戴眼鏡；遠視眼特別是同時有老花眼的患者；雙眼白內障，預計很快將接受另一眼的手術；屈光手術適用范圍之外的高度近視。僅有約15%的患者適合植入多焦點人工晶體，目前全球適合的患者為5%。為減少誤差，增加多焦點人工晶體適應證，需要引進以下新的理念——術前優選老視及多焦晶體的關注點，首先是低階像差，低散光或散光適合植入散光多焦晶體；其次是高階像差（HOA），推薦值為角膜中央4mm區域總高階像差（Total HOA）<0.3μm，kappa角（視軸與瞳孔軸的夾角）<0.3mm。光軸、瞳孔中心和視軸中心不一致時，植入多焦晶體將造成嚴重干擾。當進入屈光手術時代后，這些理念的重要性凸顯。

傳統的多焦點人工晶體包括以下三種：區帶折射型，1986年英國醫生Pearce首次植入雙焦點MIOL。1997年起，5區帶折射型MIOL廣泛應用：AMO公司Array、ReZoom，視近附加均為+3.5D。Rayner公司M-Flex630-F，視近附加為+3.0D。全光學面衍射型，1988年，3M公司生產的+4.0D/+3.5D硬性MIOL在歐洲和美國應用超過1000例。得到廣泛應用的AMO公司Tecnis系列，視近附加+4.0；漸進衍射折射型，Alcon公司的ReSTOR系列，+4.0D/+3.0D/+2.5D。

多焦人工晶體的光學特性仍需要改進，比如視中距離的問題，部分患者術后暗環境下眩光和光暈的問題，由于適應證選擇及患者適應能力造成的滿意度問題。如果我們能更多關注手術細節和高階像差等因素，以及人工晶體屈光度的準確，即使是應用傳統的多焦人工晶體也能獲得好的效果。多焦點人工晶體植入術后顯示了非常好的遠近視力，目前觀察隨訪人群90%～100%達到了脫鏡的目的，沒有對比敏感度的明顯降低。選擇適合的患者非常重要，生物測量的準確性同樣重要，精細的手術操作是成功的關鍵。 病例1：47歲輕度白內障男患者右眼視力0.08，矯正視力0.2；左眼視力0.08，矯正視力0.3；眼底OCT檢查正常，角膜完好，晶狀體有輕度散光，彗差、三葉草差、高階像差均較低，kappa角（視軸與瞳孔軸的夾角）0.27mm，適合植入多焦人工晶體。術后第1天視力，右眼0.4，左眼0.8，左眼眼壓21.3mm Hg，右眼眼壓20.9mm Hg。多焦點IOL植入術后1月復查，右眼遠視力0.8，中視力0.6，近視力0.8，實現了很好的遠中近視力，患者滿意度高。

目前新的多焦點人工晶體的類型主要有三種：Zeiss AT LISA tri 839M三焦點晶體，是前表面三焦點衍射型設計，光學直徑6.00mm，屈光范圍0.00D-+32.00D，0.5D遞增；近焦點：附加+3.33D；中焦點：附加+1.66D，A常數為118.6。TECNIS Symfony無極變焦人工晶體是一種新的老視矯正人工晶體。專利衍射光柵設計引入新型的光衍射模式，延長眼焦點范圍，擴展視力景深。病例：62歲的患者，右眼0.2，左眼0.25。散光輕，雙眼高階像差低，有輕度白內障，角膜完好規則，kappa角度數低，采用飛秒激光撕囊劈核（中低硬度）完成白內障手術，植入無級變焦人工晶體。術后遠視力和中視力較好，而近視力相對較弱，患者滿意度較高。

新加坡和香港等亞太地區和歐洲較多應用LENTIS Mplus 區域折射型多焦點人工晶體。Mplus人工晶體給人的第一印象是老花雙光眼鏡，分為上下兩個區域，綠色的部分是用作遠距離，紅色的部分是用作中近距離，實際上360°光學部都很清晰，患者滿意度高，可以達到0.8～1.0。以優秀的雙光學區為技術特點，對眩光敏感度（GS）和對比敏感度（CS）影響小。區域折射原理是看遠的景物時人工晶體（IOL）遠焦點將部分影像聚焦在視網膜；看近的景物時則是IOL近焦點將部分影像聚焦在視網膜。另外還有Alocne型三焦點人工晶體Acrysof.panoptics（40cm、60cm、120cm）；Google&Alocn智能晶體，Oculantic（MF30，MF20，MF15）等。

郭海科教授總結，任何多焦人工晶體的適應證都是一樣的，不存在新型的多焦人工晶體就能放寬適應證的情況。不是所有患者都適用多焦點IOL人工晶體。未來多焦點人工晶體的發展方向是真正完美的中距視力和毋庸置疑的遠、近距視力，不依賴瞳孔，不產生光線流失，有良好的對比敏感度。

黃斑裂孔手術難點的新建議

北京同仁眼科中心副主任劉武——

黃斑裂孔的手術治療以前是一個禁區，只有在有較大范圍的周圍視網膜脫離時才考慮。近年來對黃斑裂孔發病機制的研究提示黃斑裂孔的形成與玻璃體對黃斑中心凹切線方向的牽引密切相關。因此廣泛開展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質治療黃斑裂孔。

北京同仁眼科中心副主任劉武教授介紹，我們對于黃斑裂孔手術，主要考慮三個問題——做不做？為何做？如何做？手術時機的選擇是否越早越好？早期裂孔不太大，手術效果更好，視力更好。一組患者黃斑裂孔直徑為174～894μm平均（474.64±206.79）μm，術后時間：2～34個月（平均9±9，中位數6），達到1.0視力。病例：55歲女患者右眼術后3個月視力達到1.0。同時，有些小裂孔不必急于手術。自愈發生率為4%～6%，通常發生于小裂孔（文獻6例，平均直徑209±80μm），可發生于任何時期，功能預后不明確。

為何做黃斑裂孔手術？我們應該注重視力預后和患者感受。以解剖愈合為手術目的，不代表功能改善，往往會“裂孔閉上了，視力更差了”，或是損傷愈合。我們進行手術目的應著眼于功能改善。病例：62歲黃斑裂孔女患者，左眼視力（VA）下降4個月，裂孔直徑700μm，術中特別注意避免術中損傷，術后3個月視力恢復到1.0。

內界膜剝膜多使用內界膜染色技術。內界膜（ILM）染色并剝除，增加初步手術的閉合率和最佳矯正視力提高率，降低術后裂孔復發率，不伴有更多的并發癥。國外多用亮藍G染色（BBG），國內多用吲哚菁綠（ICG）染色。而相比非染色剝膜手術，ICG染色并未顯示出臨床預后的優勢，術后視力改善的比例低于其他染色組。高濃度ICG染色比非染色剝膜手術預后差。

黃斑裂孔術后體位和時間也有幾個問題需要明確。比如，術后是否需要低頭？低頭時間需要多長？正常情況下黃斑裂孔需要氣體堵塞裂孔，使眼內液體不通過裂孔進入視網膜下，只有頭低位氣體才能頂住裂孔。低頭時長取決于填充物，尤其是填充氣體者對體位要求較高，硅油可以相對不那么嚴格。另外，還要考慮裂孔因素。文獻Meta分析結果顯示，裂孔<400μm時，術后不低頭位的閉合效果不差于低頭位者；裂孔>400μm時，術后低頭位是必要的。

最小量手術就是要避免不必要的操作，如手術時間過長、過強的光線照射在黃斑區的光損傷、過濃的ICG染料的毒性損傷，或減少必要的操作。如大裂孔的處理——內界膜（ILM）轉位要精巧，注重保護中心凹。解決的方法是對大裂孔進行精準的界定，IVTS分類中規定，小裂孔≤250μm，中裂孔≤251μm～400μm，大裂孔>400μm，并不能提供個性化的指導，我們應開展大樣本的循證研究來界定真正的大裂孔，小裂孔是否需要手術及怎么做，才能更好的回答臨床問題，這是今后精準醫學研究的方向。

疑難角膜感染的診治要點

山東大學齊魯醫院眼科主任吳欣怡——

吳欣怡教授通過實例分析了角膜感染疾病診治要點。病例一：25歲青年男性患者角膜外傷入院，外院診斷病毒性角膜炎，治療效果不佳。該患者有病毒性角膜炎病史、冶游史，近3年來反復發作病史，右眼視力差，眼壓無法測量。入院初眼瞼水腫嚴重，治療3天后方可睜眼。初期抗病毒藥物治療有效，真菌鏡檢陰性，初步診斷為病毒性角膜炎。單眼反復發作，無法正常睜開，劇烈疼痛，角膜上皮反復剝脫，基質環形浸潤。經角膜激光共聚焦顯微鏡檢查反復查找，可見疑似阿米巴包囊，治療4周可見真菌菌絲浸潤。治療6周后隨著炎癥和角膜水腫的減輕，共聚焦顯微鏡檢查可見真菌菌絲，最終診斷為角膜混合感染（病毒、棘阿米巴、真菌）。治療方案：消毒劑+抗阿米巴藥物+清創，局部用藥使用0.02～0.1%洗必泰，0.2%甲硝唑，0.02%聚六甲基雙胍鹽酸鹽；全身用藥使用甲硝唑200mg，一天一次；其他藥物包括聚雙胍類、雙咪類、咪唑類、氨基糖苷類；聯合抗真菌藥物治療。藥物治療早期、足量、療程較長但效果不顯著，病情易反復。藥物治療無效、即將穿孔者考慮穿透性角膜移植術（PKP），術中徹底切除病灶，術后禁用糖皮質激素，繼續抗阿米巴藥物治療。經抗病毒+抗阿米巴+抗真菌+抗生素聯合治療13周后，患者癥狀消失，痊愈出院。

棘阿米巴性角膜炎由棘阿米巴原蟲感染引起，以眼部劇烈疼痛和環形角膜基質炎、角膜放射狀神經炎為臨床特點，是慢性、進行性角膜潰瘍，是一種嚴重的致盲性眼病。致病性阿米巴是單細胞原蟲微生物，廣泛存在于自然界，如淡水、海水、土壤、空氣、污物、泳池、腐敗植物、接觸鏡護理液、口腔、咽喉、唾液以及人畜糞便中，有包囊、滋養體兩種存在形式。棘阿米巴能粘附在完整的角膜上皮表面，潛伏在上皮細胞之間（上皮損傷不是棘阿米巴角膜炎的必要條件），棘阿米巴原蟲以細菌、真菌為生，可以與細菌、真菌及病毒混合感染，形成滋養體形式。

棘阿米巴的致病機制比較復雜，我們曾進行過的相關研究發現，原蟲對角膜上皮的黏附作用是發病的前提條件，直接吞噬角膜細胞成分，釋放蛋白酶非接觸性細胞溶解作用，接觸性細胞溶解作用以介導角膜細胞凋亡。在激光共聚焦顯微鏡下可見角膜組織有一個細胞溶解環性浸潤。棘阿米巴極少穿越內皮層引起眼內感染，但我們曾遇到一例，在白內障術后眼內炎的分泌物中查到棘阿米巴。據流行病學文獻報道，棘阿米巴性角膜炎發病率為0.15～1.4/100萬，佩戴角膜接觸鏡者發病率為0.2～2/10萬，多單眼發病，發病年齡多見于15～25歲，男女比例均等，男性稍多，夏季多于冬季。佩戴接觸鏡、角膜外傷及接觸污染的水源是導致棘阿米巴角膜炎的三大主要危險因素。

從臨床特點來看，劇痛和視物模糊是棘阿米巴性角膜炎的主要癥狀，伴有異物感、畏光、流淚，組織損傷程度和劇烈疼痛程度常不相稱。初期表現呈粗點狀、樹枝狀浸潤，或小水泡樣病變和地圖狀上皮缺損。病變進一步發展表現為中央或旁中央環形浸潤，可伴角膜上皮缺損；或表現為中央盤狀病變，基質水腫增厚并伴有斑點或片狀混濁。可形成化膿性角膜潰瘍或角膜基質膿腫，后彈力層褶皺，角膜后沉著物及前房積膿、甚至穿孔。部分病例可出現放射狀角膜神經炎，表現為角膜緣部向角膜中央方向，沿角膜神經走行的放射狀細胞浸潤，是棘阿米巴角膜炎的特征性體征。混合感染是指一種以上病原微生物導致的感染不同種（細菌、真菌、病毒、阿米巴）、屬或亞種。文獻報道混合感染發病率為1.9%～15.8%，棘阿米巴與真菌、單皰病毒Ⅰ型、腺病毒、氧化木糖無色桿菌混合感染僅見個例報道。真菌與細菌混合感染發病率為2.39%。

棘阿米巴性角膜炎的危險因素較多，包括外傷、角膜移植術、角膜接觸鏡、眼表損傷、角膜暴露、鼻淚管阻塞、糖皮質激素、糖尿病、艾滋病病毒。混合感染還見于準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）術后、角膜交聯術后、艾滋病、鞏膜角膜炎、感染性結晶性角膜病變等。棘阿米巴性角膜炎由于臨床表現不典型、初期粗點狀、樹枝狀浸潤的診斷非常少，要到后期才能診斷出來，臨床檢查和病原學檢查不全面容易導致診斷不及時（漏診或誤診）、病程進展快、治療效果不佳。

對棘阿米巴的輔助檢查，我們臨床常用角膜激光共聚焦顯微鏡（敏感性90.6%，特異性100%）。其他一些輔助檢查用得較少，如刮片物檢查（檢出率不高，為30%～70%）、角膜組織活體檢查、相差顯微鏡、免疫學診斷等，其中PCR技術檢測阿米巴屬基因特異性診斷，敏感性高達94%，但難以普及。在診斷方面，棘阿米巴性角膜炎的誤診率一直比較高，早期類似單皰病毒性角膜炎，晚期與細菌真菌難以鑒別。如果抗病毒或抗真菌治療效果不佳，可考慮進行阿米巴的檢查。

病例二：51歲男性，雙眼視物模糊伴眼紅半月，病毒性角膜炎（雙眼）病史20年。眼科檢查顯示雙眼視力4.0，顏面部及眼瞼紅斑、水皰；右眼角膜混濁，伴新生血管；左眼混合充血，角膜混濁，有新生血管長入，中央極薄，透明膨隆。初步診斷為角膜后彈力層膨出（左眼）、病毒性角膜炎（雙眼）、急性面部皮炎。使用抗病毒藥物聯合治療性軟性角膜接觸鏡（CL），皮膚科治療面部皮膚病變。角膜病損隨面部皮膚病損緩慢逐漸好轉；治療37天后角膜愈合。這一病例的治療經驗主要有4點：病毒性角膜炎反復發作，可導致角膜后彈力層膨出（左眼），面部皮膚病變加重免疫反應，會加劇角膜溶解，治療病毒性角膜炎及面部皮膚病變應同時進行，抑制基質溶解，促進纖維化和血管化；后彈力層膨出<3mm，佩戴治療性軟性角膜接觸鏡效果較好，可促進角膜愈合；角膜潰瘍愈合與面部皮膚病變好轉情況同步；后彈力層膨出不一定立即手術，應嚴格掌握手術適應證。

后彈力層膨出是角膜上皮基質破壞，僅殘留后彈力層及內皮層。病理過程是上皮缺損導致基質潰瘍，產生后彈力層膨出。病因主要為感染、炎癥（膠原血管性角膜病/酒渣鼻性角膜炎/蠶食性潰瘍）、外傷、干眼癥、角膜暴露、神經營養障礙（病毒感染）、角膜變性及擴張等。

臨床表現多見角膜潰瘍長期遷延不愈或反復發作；出現珠狀小泡隆起，僅為單層薄膜，光滑透明。治療原則如下：后彈力層膨出<3mm者，可治療角膜潰瘍，降眼壓，繃帶包扎，佩戴治療性軟性角膜接觸鏡以防止穿孔；后彈力層膨出范圍大或反復出現角膜瘺者，可行結膜瓣掩蓋或角膜移植術。作用機制是促進上皮愈合；加速基質纖維化和血管化；保持角膜完整性。適應證是促進上皮愈合避免穿孔；非感染性眼表不愈合；慢性和長期上皮缺損；輔助其他方法促進上皮及基質愈合；組織膠上放置較松治療軟性角膜接觸鏡，眼表應用抗生素。禁忌證是瘢痕性天庖瘡，嚴重干眼及活動性感染性角膜潰瘍。