解剖型鎖定鋼板治療42例肱骨近端骨折的臨床效果分析

黃鐘煉?鄭創義

[摘要] 目的 評價解剖型鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效，分析其優缺點。 方法 選取本院骨科2011年1月～2015年12月收治的42例肱骨近端骨折患者，按Neer分型II型骨折15例，III型骨折19例，IV型骨折8例，給予骨折切開復位、解剖型鎖定鋼板固定，術后定期復查X線片，了解骨折愈合及并發癥發生情況。同時在末次復診時按照Constant-Murley肩關節評分標準進行功能評分。 結果 術后隨訪12～36個月，平均18個月。37例患者達到骨折臨床愈合，總有效率為88.1%，優良率為78.6%，術后主要并發癥是肱骨頭壞死（4例）、骨折畸形愈合（4例）和骨性關節炎（2例）。 結論 解剖型鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果好，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 肱骨骨折；骨折固定術；鎖定鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-206-03

Analysis on clinical effect of anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures in 42 cases

HUANG Zhonglian ZHENG Chuangyi

Department of Orthopedics，The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of anatomical locking plates in treatment of proximal humeral fractures to analyze advantages and disadvantages. Methods 42 patients with proximal humeral fractures who were admitted to department of orthopedics in our hospital were selected.According to Neer classification，there were 15 cases with type II fractures，19 cases with type III fractures and 8 cases with type IV fractures.They were given open reduction of fracture and fixation with anatomical locking plates.X-ray was regularly reviewed after surgery to know fracture healing and the occurrence of complications.In addition，Constant-Murley shoulder joint assessment standard was used to assess function at the last return visit. Results All patients were followed up from 12 to 36 months after surgery，and the average was 18 months.Fractures of 37 patients reached clinical healing.Total effective rate was 88.1% and the excellent and good rate was 88.1%.Postoperative complications were mainly humeral head necrosis （4 cases），malunion （4 cases） and osteoarthritis（2 cases）. Conclusion Anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures has a good clinical effect，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Humeral fractures；Fracture fixation；Locking plates

肱骨近端骨折常見于中青年和老年人，是臨床上十分常見的骨折類型，占全身骨折的4%～5%[1]。其中肱骨近端粉碎性骨折的治療難度大，術后并發癥多。目前治療方法較多包括克氏針外固定架固定、鋼板內固定及關節置換等，但不同文獻報道的治療有效率及并發癥情況差異較大，目前尚未達成統一治療方案。本院骨科對42 例Neer分型[2]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者使用解剖鎖定鋼板固定，術后定期隨訪，對能取得完整隨訪資料的進行回顧性分析，現將分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年12月在我院行解剖型鎖定鋼板治療的42例肱骨近端骨折患者為研究對象。其中男18例、女24例；年齡34～95歲，平均59.6歲。摔傷27例，交通傷8 例，高處墜落傷5例，暴力打擊傷2例。傷后接受手術治療的時間為3～9d，平均6.4d。患者入院后行肩關節CT掃描+三維重建掃描，Neer II型15例，Neer III型19例，Neer IV型8例。排除病理性骨折，以及合并神經損傷的患者。

1.2 治療方法

所有手術均由同一手術小組完成。氣管內插

管麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，取沙灘椅體位。手術入路均采用肩關節前外側入路，經胸大肌和三角肌間隙進入，注意保護頭靜脈，必要時切斷部分鎖骨端三角肌以利于術野暴露。避免骨膜過度剝離，恢復肱骨頭頸干角、后傾角，重建大小結節，有效復位骨折塊，伴有骨缺損的患者接受同種異體骨移植治療。此外，觀察肩袖、關節囊等部位有無損傷，給予一并修復。術后留置引流管，逐層縫合傷口。術后3d內均予以抗生素抗感染治療，術后24～48h內視引流情況酌情拔出引流管。術后翌日，進行患肢側肌肉收縮鍛煉，術后2～3d進行肩關節的被動活動鍛煉，4～6h后進行肩關節主動康復鍛煉。X線片示骨折愈合進行抗阻力、牽拉鍛煉。

1.3 術后隨訪

術后隨訪，肩胛骨正側位、腋位X線片檢查。觀察骨折愈合情況、愈合時間，觀察有無骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死、螺釘穿出關節面或釘板松動、斷裂等不良結局。末次隨訪時，采用Constant-Murley標準進行肩關節功能評分：疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分、活動范圍40分?？偡?00分，優86～100分，良71～85分，一般56～70分，<56分為差。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合率情況

本組患者術后獲得12～36個月的隨訪，平均18個月。37例患者的骨折達到骨折臨床愈合，總有效率為88.1%，愈合時間為4～9個月，平均6.2個月。其中II、III型骨折愈合率明顯高于IV型患者，具有統計學意義（χ2=4.315，4.636，P<0.05）。同時，II型與III型兩組之間的愈合率比較沒有統計學意義（χ2=0.030，P>0.05）。見表1。

2.2 并發癥情況

II型骨折組有2例出現畸形愈合，其他并發癥均未出現。III型骨折組有2例患者發生肱骨頭壞

死，1例出現骨關節炎，2例畸形愈合。IV型骨折組有發生肱骨頭壞死，1例出現骨關節炎，2例傷口感染。II型組并發癥發生率（2/15，13.3%），明顯低于III型患者（5/19，26.3%），差異有統計學意義（χ2=4.873，P<0.05）；明顯低于IV型患者（5/8，62.5%），差異有統計學意義（χ2=5.957，P<0.05）。III型患者發癥發生率（5/19，26.3%），明顯低于IV型患者（5/8，62.5%），差異有統計學意義（χ2=6.346，P<0.05）。各組均未出現鋼板或螺釘斷裂情況，術后2例患者發生早期傷口感染后經及時進行傷口清創及持續負壓吸引術，未取出內固定物，加強抗感染治療后感染得到控制。見表2。

2.3 關節功能評分情況

術后進行肩關節功能評分優良率為78.6%（33/42），其中II、III型兩組優良率明顯高于IV型組，具有統計學意義（χ2=8.435和5.891，P<0.05）見表3。

3 討論

重建無痛性的肩關節結構，恢復關節的生理功能，是肱骨近端骨折的首要治療目標[4]。移位不明顯的肱骨近端骨折通過使用上肢懸吊固定等非手術治療方法可以良好的治療效果；而對于明顯移位甚至粉碎性的骨折，有作者認為采用鎖定鋼板內固定治療可取得較好效果[5]。肱骨近端鎖定鋼板的小針孔可置入克氏針進行臨時固定，能夠對骨折進行精確復位后維持復位效果，也有利于關節囊及肩袖損傷的修復；鋼板的解剖外形及頭部多枚自鎖螺釘，能較好的服帖骨面并行肱骨頭的有效固定，術后發生螺釘松動的幾率較低，特別適用于骨質疏松患者[6-7]。微創置入方法有效避免骨折端血運及肱骨頭殘存血供的進一步損傷，促進早日愈合，減少骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死等情況[8-9]。由于上述生物力學設計方面的優勢，我們認為肱骨近端解剖型鎖定鋼板在固定肱骨近端骨折時，具有其自身特有的優勢，可以取得較好的臨床療效。本研究中患者的骨折臨床愈合率及術后功能隨訪的優良率均較高，這與其他學者的研究結果一致[10-12]。

對于骨折的治療，有學者提出需根據骨折的分型進行不同方式治療[13]。IV型和部分III型骨折，特別是嚴重骨質疏松患者行內固定手術效果不佳，可考慮行人工骨頭置換術。這跟我們的研究結果是相似的。IV型骨折患者骨折粉碎，復位難度大，并發癥發生率較高，總體愈合率及功能恢復均較差。有學者研究發現骨折類型與肱骨近端骨折預后呈現顯著線性關系[14-15]，認為骨折類型是影響肩關節功能恢復的重要因素，這也與本研究的結果相近，IV型骨折患者行內固定術后功能評分明顯低于II型和III型患者。同時有2例傷口感染均發生在IV型患者，我們認為可能與手術時間相對較長關系較大。術后有4例患者發生肱骨頭壞死，均為高齡患者，其中2例為IV型骨折，2例為III型骨折，表明骨折術后肱骨頭壞死的發生率還是比較高的，內固定物失敗的可能性較大。我們觀察到當肱骨頭出現壞死塌陷時，內固定物螺釘經常切出肱骨頭，當患肢活動時由于螺釘摩擦的關系，可引起骨關節炎，出現肩部疼痛，發生關節僵硬，患肢功能明顯受限，我們認為必要時可采用肩關節置換進行治療。

綜上所述，對II型和III型肱骨近端骨折的治療，首先盡量采用切開復位、解剖鎖定鋼板內固定治療。除非是內固定重建無可能，特別是IV型骨折患者，可考慮人工肱骨頭置換術。

[參考文獻]

[1] 常山，嚴小虎，蔣華.肱骨近端骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（4）：390-391.

[2] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures：Part I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg，1970，52（20）：1077-1089.

[3] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，214（6）：160-164.

[4] Warner JP，Costouros JG.Fractures of the proximal humerus，Rockwood & Green，s fractures in adults[M].6th ed.Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2006：1170-1193.

[5] Chowdary U，Prasad H，Subramanyam PK.Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures：a prospective study[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2014，22（1）：4-8.

[6] 徐科峰，李強.MIPPO技術結合鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：76-78.

[7] 趙勇，范海濤，申才佳，等.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期療效[J].臨床骨科雜志，2014，17（1）：46-47.

[8] Osterhoff G，Baumgartner D，Favre P，et al.Medial support by fibula bone graft in angular stable plate fixation of proximal humeral fractures：an in vitro study with synthetic bone[J].J Shoulder Elbow Surg，2011，20（5）：740-746.

[9] Chow RM，Begum F，Beaupre LA，et al.Proximal humeral fracture fixation：locking plate construct intramedullary fibular allograft[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21（7）：894-901.

[10] 李永斌，楊志博，何忠，等.鎖定加壓接骨板治療肱骨近端Neer 4部分骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，10：951-952.

[11] 郭慶山，沈岳.創傷骨科中微創技術的應用[J].中華創傷骨科雜志，2011，13（5）：389-392.

[12] 張根紅，湯和平，郝凱明，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年人肱骨近端二、三部分骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：240.

[13] 姜保國，白露，張培訓，等.肱骨近端骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（5）：404-407.

[14] Lill H，Josten C.Conservative or operative treatment of humeral head fractures in the elderly[J].Chirurg，2001，72（10）：1224-1234.

[15] 徐丁，季烈峰，潘志軍，等.內側柱有效支撐與肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術后療效的相關性研究[J].中華骨科雜志，2013，33（11）：1091-1096

（收稿日期：2017-04-25）