醫養結合：讓我們有備而“老”

2015年11月，鑒于我國人口老齡化與醫療衛生資源有限的矛盾日益突出，國務院發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，將醫養結合作為積極應對人口老齡化的長久之計。近兩年時間過去，這項措施推進情況如何？還存在哪些問題呢？2017年7月13日，由國家衛計委主辦的醫養結合能力建設研討會暨規范化能力建設推進會在北京召開。會議圍繞國家醫養結合相關政策內容，借鑒國際經驗，著重探討了如何進一步推進醫養結合服務能力建設。本期特別策劃，我們聚焦——

人口老齡化是指一個國家或地區總人口中年輕人口數量減少、年長人口數量增加所導致的老年人口占比提高的動態過程。國際公認的標準是，當一個國家或地區60歲及以上的人口數占人口總數的10%，或65歲及以上人口數占人口總數的7%，即認為這個國家或地區的人口處于老齡化社會 。

據報告顯示，2011年以后的30年里，中國人口老齡化將呈現加速發展態勢，到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。到2050年，社會 進入深度老齡化階段。整體而言，在21世紀剩下的90余年里，中國的人口老齡化程度將一直維持在一個相對較高的水平。

不僅是我國，近年來，世界各國都在以驚人的速度邁向老齡化。2015年，全球有6.17億人口年齡在65歲以上。根據報告，到2020年，13個國家將成為“超高齡”國，即20%以上的人口超過65歲。到2050年全球將有16億老年人，屆時將有94個國家的老齡化人口占比超過21%，其中有 39個國家的老齡化比例達28%以上。

2015年11月，國務院發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，將醫養結合作為積極應對人口老齡化的長久之計。隨后，全國各地相繼開始醫養結合的試點和推進工作。2017年4月20日，國務院總理李克強考察山東威海孫家疃醫院，看到許多老人在此享受醫養結合服務，既有人照料吃住又能治療疾病，很有安全感?？偫碚f，我國老年人口已超2億，發展好醫養結合這一大產業，切實保障老有所養老有所醫，才能讓老人安心、子女放心。

醫養結合在全國多地“開花”

85歲的郭老伯和老伴去年住進了上海普陀區的桃浦第一養老院，每月兩人的生活費1萬余元。一日三餐由養老院的工作人員送到房間，白天還可以到老年活動室參加唱歌等活動，郭老伯夫婦倆在這里過得很舒心。更重要的是，普陀區桃浦鎮第二社區衛生服務中心與養老院毗鄰而建，兩家機構處在一個大院內，四樓互相連通，通過“空中走廊”可以直達，將醫、養功能放在觸手可及的范圍。平時郭老伯想要配藥，只要走幾步路就到了；要是膝關節不舒服，還可以預約去隔壁做康復理療。

住在3樓的錢老伯是孤老，子女在國外。由于患有高血壓、血脂異常等慢性病，還得過腦梗，他通過家庭醫生建立了家庭病床，有了健康“守門人”。每周，中心的錢德林醫生上門為他做檢查，就在記者采訪時，錢老伯正拉著錢醫生問：“我上次驗血的指標好不好？吃藥會 不會 損害肝功能？”

醫養結合，實質是整合養老資源和醫療資源，使老年人能夠就近獲得好的醫療服務。這一物理空間的布局，為普陀探索醫養結合的“桃浦模式”打下了基礎。中心開設全科門診，可以滿足老人日常的基本醫療，做到“讓老人小病不出養老院”；對無法由社區醫生醫治的老人，中心可以通過綠色通道進行轉診；養老院還內設一定數量的護理床位，真正解決失能與半失能老人的養老服務問題。此外，中心將開設占據兩個樓面的老年康復區域，以幫助老年人進行專業的機能康復訓練。

近年來，將養老院與醫療機構一并規劃建設的模式已在全國多地得以復制。政府鼓勵有條件的養老機構通過獨立設置、配套設置或協議合作，為老人提供醫療服務。數據顯示，目前我國共有醫養結合機構5500余家，其中2100余家納入醫保定點。全國醫養結合機構共有床位115.21萬張，其中醫療床位25.63萬張，養老床位89.58萬張。同時，開設老年病科的二級以上醫院有3100余家；開設老年人綠色通道的醫療機構有7.3萬余家；出臺省級醫養結合實施意見的有29個省（區、市），有21個?。▍^、市）設立省級試點單位，17個?。▍^、市）建立了跨部門協調工作機制。

醫養結合≠醫院+養老院

在老齡化加速的中國，越來越多的人期盼更加便捷、更加放心的醫養結合養老模式。只是，“醫療資源與養老資源相結合”的內涵，往往會 被簡單化，甚至曲解。

首先，醫養結合的養不等于養生。有的老年人白天按摩，晚上泡腳，保健品當飯吃，營養液當水喝，覺得挺養生。想想林黛玉，人家自打會 吃飯時就吃高檔補藥，最后還是香消玉殞。這雖是文學情節，卻并非沒有現實依據。

其次，醫養結合的醫不等于醫院。養老的“醫”和醫療的“醫”是有區別的，目的不一樣。后者更多是為了治愈，前者主要是為了維持身體機能的穩定，是健康管理和照料。而長期照料的最大特征就是非醫性，所以醫養結合不能簡單理解成“養老院+醫院”。

有人覺得，應該給養老院與社區配備大醫院，規模越大越好、科室越細越好。其實不然，養老社區、養老院不需要大醫院，不需要綜合性醫院。不是說住在協和醫院邊上，就叫醫養結合了。老年人往往有好幾種病，大醫院分科細，每種病開一種或幾種藥，想不捧藥罐子都難。有的老人甚至一天要吃20多種藥，把藥吃完就吃不下飯了。而且這么多藥吃下肚，可能還會 產生不良反應。所以國際養老領域提出治共病的理念，主張對老年人的多種慢性疾病實施綜合診治，找主要矛盾治。這才合情合理。

可見，醫養結合，不能想當然，得從老年人群體的生理和心理特點出發，合理安排養老資源，才不會 造成錯配以致影響老年人群體的生活質量。

全國人大代表、燕達集團董事長李懷表示，老齡化的不斷加快也給醫養結合提出了一些挑戰，如疾病模式會 發生改變，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。其他如失能、半失能問題和精神健康問題會 大量增加，康復和護理需求以及就近服務、上門服務等需求都會 大幅度增加。所以，養老與醫療的結合，不是先有養老機構，再建家醫院，醫養就結合了。要實現兩者的結合，養老機構本身就要設置醫護團隊，以解決養老者的基本需求，在出現重大疾病時，能夠全面對接醫院，全程負責。

醫養結合的目的是將醫療資源與養老資源的利用最大化。其中，“醫”包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢、健康檢查、疾病診治和護理服務以及大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”主要包括生活照護、精神心理服務、文化活動服務。醫養一體化，將養老機構和醫院的功能相結合，把生活照料和康復關懷融為一體，做好老年人健康醫療服務。

對此，全國各地積極探索，形成了醫中有養、養中有醫、居家巡診、兩院一體等多種醫養結合類型?；诖耍煌夏耆巳嚎筛鶕陨砬闆r與特點，選擇最適宜的養老模式，實現按需“下單”。 可見，醫養結合是一種有病治病、無病療養的養老模式。這既能破解“患病老人把醫院當成養老院”的現實尷尬，又能緩解醫療資源的緊張局面。

中醫藥助力醫養結合

國務院辦公廳《關于印發中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020年）的通知》提出，發展中醫藥特色養老機構，鼓勵新建以中醫藥健康養老為主的護理院、療養院；有條件的養老機構設置以老年病、慢性病防治為主的中醫診室；推動中醫醫院與老年護理院、康復療養機構等開展合作；促進中醫藥與養老服務結合。這使中醫藥界倍受鼓舞，黑龍江省中醫藥科學院率先與4家養老機構簽訂了醫養結合服務協議。

據黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院院長、博士生導師唐強教授介紹，在老年人醫療服務需求和生活照料需求疊加的今天，健康養老服務呈現了多層次、多樣化的發展特點。針對普通養老機構不能解決的失能、半失能老人的養護問題，開辦醫養結合的康復中心十分必要，而中醫開辦醫養結合的康復中心具有得天獨厚的優勢。以醫代養、醫養結合關鍵在于一個“合”字。唐強教授認為，醫和養與其說是結合，不如說是融合。因為結合還各有棱角，融合才能無縫對接，融合的健康養老服務才會 接地氣、有人氣。依托醫院的醫療、教學、科研、護理等方面的先天優勢，整合區域優質資源，讓老人們能夠“不出院門”得到醫、養、學、為的一站式服務。中醫藥的養生方法有著深厚的群眾基礎，中醫非診療性的健康養生服務等，可以讓老人們不得病、少得病、晚得病、不得大病。

“預防是最好的醫藥”，這是當代美國科學院院士、哈佛大學醫學院終身教授、醫學博士亞歷山大·利夫說的一句話。然而，我國早在兩千多年前的《黃帝內經》中就已提出“治未病”的理論。中醫的可貴之處就在于上醫“治未病”的防治思想。古人提出“精神內守，病安從來”、“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦”等養生保健的理念。中醫注重養生，注重人體的自強，有幾千年來形成的實踐經驗。古代醫家不僅發明了很多的中醫治療方法，而且很早就把醫養結合起來，許多古代權威醫學著作都記載著不少養生保健方法。孫思邈的醫學專著中記載的“食療18方”和“養生13法”；李時珍的《本草綱目》、萬密齋的《醫學全書》中也有記載，這些中醫養生的實踐經驗是古人給我們留下的寶貴財富。

全國政協委員、中國中醫科學院廣安門醫院院長王階認為，在構建新型醫養結合模式過程中，中醫藥有多個優勢。第一，延緩衰老和提高老年人的生活質量。“中醫藥歷史有幾千年，已形成了一整套延緩衰老及提高生活質量的方法，這對于老年人有益處”。第二，可以增強體質，防治老年病?！澳壳拔覈?0歲以上的老年人超過2億人，50%～70%的老年人患有慢性老年病，幾千年的經驗表明，用中醫藥治療慢性老年病是有效的”。第三，中醫藥可以提供比較豐富的中國傳統醫學方面的服務內容，比如針灸、推拿、按摩、養生、食療等。

四川省廣元市中醫院在北院區和萬源新區均設立醫養結合的“頤康園”，共400張床位，目前無一虛席，將中醫特色充分融入到了養老醫療中來。該院負責人賈天貴說，醫務人員為老年人教授情志調攝、飲食調養等方面的知識，為每一位老人精心制定個性化診療護理和食療方案，根據醫療護理級別進行生命體征監測和病情評估，根據病情或飲食習慣確定食譜給予食療，根據需要及時提供中藥熏蒸、中藥涂擦等中醫技術服務。無論是患有腦梗塞、老年性癡呆、中風癱瘓等嚴重老年疾病，或者失禁、吞咽困難、慢性病需長期照料的老人，都能得到專業化的醫療護理和生活照料。頤康園每天定時組織開展健康知識講座和穴位保健操、肢體功能鍛煉操訓練，定時開放書報閱覽室、棋牌活動室等。讓老人們在這里病有所醫，老有所養。

“醫養結合”還需邁過幾道坎兒

老年人對健康服務的要求，明顯高于普通人群。目前，中國老齡長期照護體系需求越來越大。國家衛生計生委能力建設和繼續教育中心主任楊愛平表示，面對相對龐大的老年醫療服務需求，目前能夠提供的醫療衛生服務能力明顯不足，運行仍面臨不少成長中的“煩惱”。

1.身份難界定?！搬t養結合過程中最大的困惑在于沒有相應的政策和標準，不知道應該怎么發展?！焙戏适械谝蝗嗣窦瘓F醫院濱湖醫院老年科主任陳雪羚回憶，2010年開辦老年科之初，希望能領一個養老機構的證，用醫療和養老的雙重身份經營。經過申請，拿到了社會 福利機構批準的證書。但該證書到期想再續辦時，卻因沒有相關政策不能續辦，最后通過物價部門作為“特需服務”才能合法收費。

2.市場供需脫節。大連金石灘醫院副院長戴經躍說，醫養結合是系統工程，國家探索這條路是要解決就醫難、養老難問題，所以醫養結合非常急迫。但現實情況是，大量高端醫療機構主要集中在大城市，大醫院人滿為患，而大量的二級醫院、社區醫院被閑置。目前，許多慢性病、退行性疾病患者需要康復治療，但市場需求與供給脫節，服務設施不足，全科醫生不足。

3.標準難統一。醫養結合監管主體涉及民政、醫保、衛生等多個部門，一位基層民政部門負責人說，以評估標準為例，民政與衛生部門各有一套護理等級分級制度，衛生部門的標準以身體健康水平為基準判斷進護理院，民政的標準以生活照護水平為基準判斷進養老院，對不同水平的老人進入不同的輪候區，這就造成了同一名老人，按不同的體系評估后，進入不同的機構享受的待遇是不同的。

4.專業人員缺失。當前相當一部分養老機構的護理員集中在40～50年齡段，學歷大多在初中以下，多數來自農村，年輕人普遍缺乏。上海市閔行區民政局副局長蔡秀蘭說，區內養老院護理員50歲以上的占了80%。來自北京社會 管理職業學院數據顯示，目前，全國只有10余所院校設有養老護理專業，難以滿足養老服務市場需求，且培養也多側重于技能實操，缺乏學歷和學位教育，難以滿足市場對復合型養老管理人才的需求。北京師范大學中國社會 管理研究院副院長張歡等建議，對養老服務人才的培養要分類、分層、分階段，應引導更多高職院校開設養老護理專業。同時提高分布在養老機構的醫護人員素質，通過繼續教育提高醫護水平，也可將“4050”人員培訓為護理員，建立醫衛養老服務人才培訓長效機制。

5.醫保制度尚不健全。安徽省民政廳社會福利和慈善事業促進處處長張振粵認為，老年人大多是慢性病，需長期住院，醫療、護理費用都要考慮，而在現有醫療保險制度下，往往承擔不起高昂費用。為此，應完善相關醫保制度，尤其是長期護理保險制度。應從醫保制度上對醫養結合進行制度設計，才能保障醫養結合順利運行。