鼻內鏡下低溫等離子技術在鼻前庭囊腫治療中的應用*

劉津，馮云，覃繼新，黃煥來

（右江民族醫學院附屬醫院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.神經內科，廣西 百色 533000）

鼻內鏡下低溫等離子技術在鼻前庭囊腫治療中的應用*

劉津1，馮云2，覃繼新1，黃煥來1

（右江民族醫學院附屬醫院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.神經內科，廣西 百色 533000）

目的 比較鼻內鏡輔助下低溫等離子技術與傳統唇齦溝入路在鼻前庭囊腫手術中的療效。方法收集2013年1月－2016年11月在右江民族醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科收住的鼻前庭囊腫患者共38例，分為對照組20例和實驗組18例，對照組采用唇齦溝入路手術，實驗組采用鼻內鏡輔助下低溫等離子消融，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥以及復發情況等。結果實驗組與對照組比較，平均手術時間減少[（65.45±27.51）vs（34.72±17.61）min，P =0.000]、術中出血量減少 [（22.35±18.41）vs（3.17±1.69）ml，P =0.000]、術后住院時間縮短 [（6.35±0.75）vs（3.61±1.19）d，P =0.000]和術后并發癥減少（16 vs 1，P =0.000），兩組復發情況差異無統計學意義（1 vs 0，P =0.783）。結論鼻內鏡輔助下低溫等離子技術治療鼻前庭囊腫相對于傳統唇齦溝入路，具有時間短、創傷小、恢復快、操作簡單和療效好的優勢，值得推廣。

鼻前庭囊腫；鼻內鏡；低溫等離子

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病之一，以手術治療為主，效果比較理想。傳統唇齦溝入路治療效果較好，但住院時間較長，術后患者恢復慢，有大部分出現面部麻木等不適，隨著鼻內鏡技術的不斷拓展，內鏡下治療鼻前庭囊腫取得了較好的效果。本研究在鼻內鏡下采用低溫等離子技術治療鼻前庭囊腫，取得了良好的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇右江民族醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科2013年1月-2016年11月收治的鼻前庭囊腫并行手術治療患者38例（男3例，女35例），年齡26～71歲，中位年齡44歲，平均（45.00±11.73）歲。術前均行CT檢查明確診斷，并除外牙源性囊腫。隨機分為對照組（20例，女20例，男0例）和實驗組（18例，男3例，女15例），對照組采用唇齦溝入路手術切除，實驗組采用鼻內鏡下低溫等離子鼻前庭囊腫揭蓋法，均符合鼻前庭囊腫診斷標準，排除合并其他手術或合并其他全身系統疾病，術前均充分告知病情并簽知情同意書。典型病例術前CT資料，右側鼻前庭區可見橢圓組織影像，符合鼻前庭囊腫表現（圖1），雙側鼻前庭部位可見橢圓形軟組織影像，符合鼻前庭囊腫表現（圖2）。右側兩組患者性別構成、麻醉方式及發病側別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用唇齦溝徑路囊腫切除術。患者取仰臥位，局麻患者采用含0.01%腎上腺素的1.00%利多卡因沿唇齦溝行囊腫周圍組織浸潤麻醉，并行眶下神經局部阻滯，全麻患者則在唇齦溝切口處用0.01%腎上腺素生理鹽水局部注射，在上唇系帶牙齦與黏膜交界上方5 mm左右，近側囊腫做橫切口，向鼻前庭方向逐層分離至暴露囊腫，緊貼上頜骨分離囊腫后，同時小心分離囊腫與鼻底黏膜，從蒂部徹底切除囊腫，妥善止血后縫合切口，切口留置膠片引流24 h，前鼻孔內填塞碘仿紗條壓迫鼻底7 d，外鼻采用四頭帶加壓包扎3 d，術后予以口腔含漱保持口腔清潔，并抗感染治療，術后6或7 d拆線出院。

表1 兩組患者的基本情況 例Table 1 The basic situation between the two groups n

圖1 右側鼻前庭囊腫術前CTFig.1 CT scan before surgery of a case of right side of nasal vestibular cyst

圖2 雙側鼻前庭囊腫患者術前CTFig.2 CT scan before surgery of a case of both sides of nasal vestibular cyst

1.2.2 實驗組 采用鼻內鏡下低溫等離子消融鼻前庭囊腫。局麻患者用含1.00%腎上腺素的利多卡因行囊腫表面及周圍局部浸潤麻醉，未刺穿囊腫，并行眶下神經阻滯，全麻患者未局部注射藥物。在30°鏡或70°鏡輔助下直視囊腫最隆起處，用美創MC404型號等離子刀予以消融，直至囊腫破潰，囊腔暴露，切除部分囊壁送病理檢查，然后向四周擴大切除囊腫外壁至與正常組織交界處，向下至鼻底，不超過鼻底中線，向上不超過下鼻甲附著緣，向前不超過鼻前庭正常皮膚，并妥善止血，對囊腫內其他黏膜予以保留。最大程度將囊腫蓋消融后，囊腔內予以填塞，避免囊壁閉合囊腫復發，填塞材料中采用碘仿紗條1例，膨脹海綿4例，納吸棉12例，明膠海綿1例。術后予以抗炎治療1周，一般住院2～4天。

1.3 療效評價標準

以手術時間、術后住院時間、術中出血量、手術后并發癥及復發例數作為療效評價指標。其中手術后短期并發癥包括面部麻木、面部疼痛、牙齒麻木疼痛和頭痛等，術后一般隨訪3個月～1年。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療效果評價

所有患者均手術治療，治愈出院，無嚴重并發癥。實驗組患者手術時間、術后住院時間、術中出血量以及手術后短期并發癥的發生情況均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。而術后復發率上差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 術后隨訪

術后隨訪發現，實驗組術后1周復診，局部術腔內少許痂皮，囊壁光滑，術后1～2個月，局部可痊愈，囊腫底壁及外側壁隆起，與鼻腔外側壁連續，黏膜光滑無肉芽形成，基本無手術痕跡。典型病例術前術后情況見圖3～6。

表2 兩組患者手術效果的比較Table 2 Comparison of curative effect between the two groups

圖3 右側鼻前庭囊腫術后情況Fig.3 Right side of nasal vestibular cyst after surgery

圖4 雙側鼻前庭囊腫患者術前情況Fig.4 A case of both sides of nasal vestibular cyst before the surgery

圖5 雙側鼻前庭囊腫患者術后1周情況Fig.5 The case of both sides of nasal vestibular cyst under nasal endoscope surgery after one week

圖6 雙側鼻前庭囊腫患者術后1個月情況Fig.6 The case of both sides of nasal vestibular cyst under nasal endoscope surgery after one month

3 討論

鼻前庭囊腫是常見的非牙源性囊腫，其發病機制假說較多，李福軍等[1]認為鼻淚管系統胚胎的發育異常，是發病原因之一。目前鼻前庭囊腫治療的方案較多，有激光治療[2-3]、平陽霉素局部注射[4]、唇齦溝入路切除以及鼻內鏡下囊腫揭蓋術[5]等，今年來等離子技術也逐漸使用[6]。傳統的唇齦溝入路切除鼻前庭囊腫可以徹底切除囊腫，面部無開放性傷口，被長期采用，但近年來，隨著鼻內鏡技術的拓展以及疾病認識的改進，鼻內鏡下行鼻前庭囊腫揭蓋術治療被廣泛推廣。CHAO等[7]研究顯示相對于唇齦溝入路，經過鼻內鏡輔助鼻腔徑路下手術，花費更少，并發癥更少，SHEIKH等[8]回顧分析了311例鼻前庭囊腫手術治療的情況，發現鼻內鏡輔助鼻腔入路的復發率與唇齦溝入路一致，并發癥的發生率也相當。

筆者在臨床中發現，唇齦溝入路能徹底切除囊腫，復發率較低，但有以下缺點：①由于切口位于口腔，術中通常需要2或3人手術；②需要切開黏膜及軟組織，分離至囊腫，即使充分麻醉，患者仍有疼痛不適，尤其是在分離囊腫與上頜骨時；③徹底切除囊腫后，為避免局部死腔形成，需要局部加壓，鼻腔內填塞疼痛紗條，面部加壓包扎，部分還需要在切口留置引流膠片，患者術后不適感明顯，對生活質量影響較大，本研究中對照組80.00%（16/20）出現面部麻木等并發癥；④術中橫行切開黏膜，容易切斷上牙槽神經的分支，引起牙齒的麻木不適；⑤手術時間較長，即使技術熟練的醫生也需要大約30 min作用，初學者常需要1 h，同時由于損傷范圍大，出血量相對較多，本研究對照組為（22.35±18.41）ml，實驗組為（3.17±1.69）ml；⑥初學者由于對于解剖的不熟悉，學習時間相對較長。

而鼻內鏡下揭蓋法的關鍵是將囊腫在鼻腔凸起的部分徹底切除，術中最大程度切除囊腫的頂蓋，需要注意避免傷及鼻前庭的皮膚。相對于唇齦溝入路，鼻內鏡下鼻腔揭蓋法具有較大優勢：①操作簡單，單人即可完成手術，無需助手協助；②手術入路損傷小，局部浸潤麻醉+眶下神經浸潤麻醉后可確保滿意的麻醉效果；③手術不會損傷周圍神經，術后無需壓迫并加壓，恢復快，基本無面部腫脹麻木不適感，僅僅需要在囊腔內放置可少許填塞物避免囊腫閉合，實驗組僅5.55%（1/18）出現面部麻木，而且1 d后癥狀就消失；④手術時間短，容易學習，操作簡單。筆者的體會是熟練的術者一側鼻前庭囊腫手術需要時間不超過10 min，初學者通過顯像系統就能很容易的學習手術，而且上手很快，一般2到3次就能比較熟練的掌握手術，本實驗中最后幾例實驗組手術時間僅僅7 min左右，同時術中出血量較少，熟練的術者術中出血一般不會超過3 ml。

目前鼻內鏡下手術多用0°鏡操作。而筆者的經驗是70°鏡或30°鏡更方便鼻前庭囊腫手術及術后復查。0°鏡具有操作方便的優勢，但由于囊腫位于鼻腔外側，0°鏡在視野上會有一定的盲區，尤其是觀察囊腫外壁及底壁時會有一定的操作困難，而70°鏡可以非常方便的直視囊腫，觀察囊腫外側壁及底壁，但初學者對于70°鏡的操作多不熟練，可能影響手術的完成。因此，采用30°鏡既能方便觀察囊腫的情況，又能較方便行手術，非常適合初學者操作。

目前鼻內鏡下行鼻前庭囊腫揭蓋術采用的器械有動力系統、常規器械及低溫等離子系統。本研究采用低溫等離子系統進行手術，低溫等離子消融技術的原理是在利用電解質溶液組織表面形成等離子體薄層，低溫下打開分子鍵，使細胞裂解為碳水化合物和氧化物，從而使得組織產生凝固性壞死、吸收等，達到切割或消融的作用[9]。等離子刀頭具有吸、切、止血一體的優勢，術中在消融囊壁的同時，可以吸去出血，保持術野清潔，還能同時止血，減少出血，縮短手術時間。在局麻患者使用等離子刀時，應注意在總鼻道放置1或2塊棉片，同時注意控制等離子刀的出水量，以避免大量電解質液體進入鼻咽部，引起患者的嗆咳。目前在關于手術范圍中，許多報到都采用切開囊腫，將所有囊壁徹底消融或切除，以避免復發[10]。但是筆者的經驗是只需要將囊腫突出鼻腔的部分予以切除，充分顯露囊腔，而其他囊壁予以充分保留，無需損傷。筆者認為正常鼻腔下鼻道黏膜光滑，由于鼻前庭囊腫的壓力使得囊腫外下組織被擠壓塌陷，當揭蓋囊腫，釋放壓力后，被擠壓的組織會逐漸恢復原來的解剖位置，囊腫外側壁及底壁會逐漸隆起直至囊腫形成前的解剖部位，及時恢復到下鼻道的部位。而此時如果囊壁上皮完整，可以有效地防止肉芽增生堵塞下鼻道。本研究術后觀察證實了這一點，1或2個月后囊腫底壁與鼻腔外側壁基本平齊，囊壁黏膜與周圍黏膜連續，表面光滑。

比較術后填塞材料，筆者發現采用納吸棉效果更好，納吸棉柔軟易塑形，術中容易填塞到術腔，以防止囊腫閉合。由于其可降解，術后無需拔出填塞物，避免了2次損傷，一般術后1周復診時基本已大部分降解，殘余部分極易清理，囊腫邊緣已愈合，上皮化完成。鼻前庭囊腫術后的隨訪很重要，一般術后1周時手術切除的囊壁基本愈合，但部分患者囊腔內會有痂皮及分泌物殘留，需要及時清理以避免感染及囊壁閉合。

綜上所述，鼻內鏡下采用低溫等離子技術在鼻前庭囊腫的治療中具有較大的優勢，值得推廣。

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（曾文軍 編輯）

Low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy in treatment of nasal vestibular cyst*

Jin Liu1, Yun Feng2, Ji-xin Qin1, Huan-lai Huang1
(1.Department of Otohinolaryngology-head and Neck Surgery; 2.Department of Neurology, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, Guangxi 533000, China)

ObjectiveTo compare the efficacy of low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy and cystectomy via labiogingival groove approach in treatment of nasal vestibular cyst.Methods38 patients with nasal vestibular cyst from Jan 2013 to Nov 2016 were selected and randomly divided into control group(n = 20) and observation group (n = 18). The control group

cystectomy via labiogingival groove approach and the observation group received low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy. The time of surgery, bleeding volume in surgery, hospitalization, postoperative complications and relapse were collected and compared between the two groups.ResultsWe found that the observation group have less surgery time than that in control group [(65.45 ± 27.51) vs (34.72 ± 17.61) min, P = 0.000], less bleeding volume in surgery [(22.35 ± 18.41)vs (3.17 ± 1.69) ml, P = 0.000), less postoperative complications [(6.35 ± 0.75) vs (3.61 ± 1.19) d, P = 0.000] and less postoperative complications (16 vs 1, P = 0.000), but relapse of the two groups have no statistical difference (1 vs 0,P = 0.783).Conclusions Low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy in treatment of nasal vestibular cyst have many advantages than cystectomy via labiogingival groove approach such as shorter time of surgery, less bleeding volume in surgery, shorter hospitalization and less postoperative complications. Therefore it’s worth of applying clinically.

nasal vestibular cyst; nasal endoscopy; low temperature controlled plasma technology

R739.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.002

1007-1989（2017）07-0006-05

2017-01-09

廣西自然科學基金項目（No：2013GXNSFBA019193）