經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的初步研究（附27例報告）

李紅平，王海波，王玲，王紅，劉黔，吳鴻，吳會超，庹必光

（遵義醫學院附屬醫院 消化內科，貴州 遵義 563003）

經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的初步研究（附27例報告）

李紅平，王海波，王玲，王紅，劉黔，吳鴻，吳會超，庹必光

（遵義醫學院附屬醫院 消化內科，貴州 遵義 563003）

目的 探討經口內鏡下肌切開術（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的療效。方法收集2014年5月-2016年3月遵義醫學院附屬醫院消化內科收住入院的27例確診為AC的患者，并實施POEM術，總結手術完成情況、手術前后臨床癥狀、食管測壓、術后并發癥及隨訪過程等資料。結果27例患者行POEM治療的成功率為100.0%，1例患者發現皮下氣腫，1例患者發現少量氣胸，行POEM患者中隨訪癥狀較前明顯改善，食管測壓較前亦有顯著變化（P ＜0.05）。結論POEM治療AC的短期療效肯定，術后能夠明顯緩解吞咽困難等癥，但其長期療效及遠期并發癥仍有待進一步隨訪和觀察。

經口內鏡下肌切開術；賁門失弛緩癥；短期療效

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種原因不明的以下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障礙和食管體部無蠕動為主要特征的原發性食管動力紊亂性疾病。臨床常表現為吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛，可伴有體重減輕，營養不良，嚴重影響患者的生活質量。自2010年日本學者INOUE等[1]首次報道經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）成功治療AC以來，POEM作為一項新興的內鏡微創技術，受到了全球消化界的關注，并取得了令人滿意的近期療效。本院消化內科對AC患者應用POEM手術方式進行治療，取得較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇及標準

選取2014年5月-2016年3月在本院消化內科住院，并在本院消化內鏡中心行POEM的AC患者27例。參照2013年《美國胃腸病學雜志》在線發布《美國胃腸病學院臨床指南：賁門失弛緩癥的診斷和管理》[2]，納入標準：①患者存在對固體和液體食物吞咽困難，食物反流等癥狀；②食管X線檢查提示：食管擴張，食管蠕動消失，食管胃結合處（esophagusgastric juction，EGJ）狹窄，呈“鳥嘴樣改變”，食管鋇餐排空功能差；③食管內鏡檢查，以觀察EGJ和胃賁門部形態，排除假性AC；④對于鋇餐或內鏡檢查不能明確診斷的疑似AC患者，進行食管動力學檢測明確診斷；⑤年齡≥18歲，≤80歲；⑥手術前充分告知患者及家屬，了解該手術的可能獲益及存在的風險，并簽署書面知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎功能及凝血功能障礙，以及其他評估后無法耐受手術或麻醉者；②因某些原因，患者及家屬拒絕簽署手術知情同意書者。

AC患者的主要臨床癥狀根據Eckardt評分[3]進行評估、分級。Eckardt評分標準：①體重減輕：無則 0分，＜5 kg評 1分，5～10 kg評 2分，＞10 kg評 3分；②吞咽困難：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分；③胸骨后疼痛：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分；④反流癥狀：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分。以上4項積分相加，分為以下級別：0級：0～1分；Ⅰ級：2～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：＞6分。

根據食管擴張程度，參照Henderson分級標準分為 3 級[4]：Ⅰ級（輕度），食管直徑 ＜4.0 cm；Ⅱ級（中度），直徑4.0～6.0 cm；Ⅲ級（重度），直徑＞6.0 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結腸型）。

依據高分辨率食管測壓結果，參照芝加哥分級標準[5]，將AC分為3型：Ⅰ型為經典的失弛緩癥，表現為食管蠕動顯著減弱而食管內壓不高；Ⅱ型表現為食管蠕動消失以及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現為造成管腔梗阻的食管痙攣。

1.2 一般資料

確診AC患者27例。其中，男15例，女12例，年齡為17～64歲，中位年齡38.8歲，病程5個月～30年，平均病程4.2年。根據Eckardt評分：Ⅰ級0例、Ⅱ級11例、Ⅲ級16例；根據術前食管鋇餐X線造影情況，將食管擴張程度分為3級：Ⅰ級9例、Ⅱ級11例、Ⅲ級7例；依據高分辨率食管測壓結果（圖1），參照芝加哥分級標準分為3級：其中Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例。見表1。

1.3 主要器械及試劑

食管測壓采用ManoScan高分辨率胃腸動力檢測儀（美國Given Imaging公司），所用電極為固態高分辨率36通道環繞測壓電極，采集與分析軟件為ManoView ESO 3.0，參照芝加哥診斷標準進行診斷[5]，每次檢查使用ManoShield一次性專用HRM導管套膜；POEM使用器械如下：Olympus 260主機，ERBE ICC200主機，日本Olympus公司GIF-Q260J胃鏡，D-201-11802透明帽，德國ERBE公司VIO 200D電外科工作站（APC2，EIP2），海博刀（Hybrid knife O-Type/T-Type，ERBE，Germany），KD-640L 型TT刀，FD-410LR熱活檢鉗，止血夾（HX-610-90、HX-610-135，Olympus）或可旋轉重復開閉軟組織夾（MICRO-TECH，南京微創醫學科技股份有限公司），生理鹽水+靛胭脂混合液。

圖1 AC高分辨食管測壓圖Fig.1 High resolution manometry graphs in achalasia of cardia

表1 AC患者一般資料Table 1 The general deta of patients with achalasia of cardia

1.4 方法

1.4.1 食管測壓方法 在檢查前患者需要提前數天停用可能影響食管動力的藥物（包括胃腸動力藥物，抗抑郁劑等），禁食至少8 h，禁水至少6 h，以防止檢查過程中嘔吐、誤吸，有哮喘病史的患者需要提前使用平喘藥物，并且隨身攜帶。調試好設備，告知患者相關注意事項，將已校正好的測壓電極導管從患者坐位下拉出，囑患者頭前傾，下頜盡量貼近胸壁，從較為通暢的一側鼻孔緩慢插入，隨著患者吞咽動作逐漸下管，觀察顯示器上顯示的電極插入位置。電極導管抵達膈肌后再進入胃內3.0～5.0 cm，固定電極導管，并請患者平躺。按照芝加哥食管動力分類標準的操作要求[6]，在仰臥位下記錄患者食管壓力情況。患者適應插入的導管后記錄30 s的靜息壓，之后進行5 ml水的一次性吞咽動作，重復至少10次。記錄治療前后的完整松弛壓力（integrated relaxation pressure，IRP）等相關指標。操作完成后，拔出電極導管，結束檢查。術后1個月左右復查，并與術前進行對比。

1.4.2 手術方法 所有患者在氣管插管全麻狀態下左側臥位進行POEM，術中行心電圖、血壓及血氧飽和度監測，手術操作全程采用二氧化CO2碳氣體灌注。POEM操作的步驟：①術前禁食2 d，對于癥狀嚴重者，術前行胃腸減壓，術前半天常規胃鏡檢查，明確食管內有無食物殘渣殘留，必要時胃鏡下沖洗食管腔；②胃鏡前端附加透明帽，明確EGJ距門齒的距離，于EGJ上方近側端約10.0 cm處的食管后壁行黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂混合液，形成液體墊；③用T型或O型海博刀，于注射位置做一長約1.5～2.0 cm的縱行切口，切開黏膜層，顯露黏膜下層；④內鏡進入縱行切口后，用T型或O型海博刀逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道的遠端應至EGJ下約3.0 cm處；⑤用TT刀由近側端向遠側端切開環形肌，肌切開的范圍從EGJ近端約4.0～6.0 cm處至EGJ遠端2.0 cm；⑥吸盡食管及胃內氣液體、沖洗創面并電凝止血，用鈦夾縱形封閉食管隧道入口；若手術過程中，發現有切開肌層過深至外膜層，患者發生皮下氣腫，則胃鏡直視下放置胃腸減壓管。見圖2。

圖2 POEM操作步驟Fig.2 Operative procedure in POEM

1.5 術后管理及隨訪

術后常規禁食、抑酸、補液及營養支持治療，觀察有無皮下氣腫、發熱、出血等情況；術后第3天（無并發癥發生者拔除胃管，有并發癥者適當延長時間），予流質飲食，出院前進行吞咽困難評分。出院后口服質子泵抑制劑至少4周，術后1個月復查胃鏡，觀察創面愈合情況及通過賁門時阻力情況；復查高分辨率食管測壓，與術前檢查結果相比較，并對患者主觀癥狀進行評估，進行Eckardt評分以評估吞咽困難改善情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布用中位數表示，采用秩和檢驗及配對t檢驗分析，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療情況

所有患者手術成功，手術成功率為100.0%，無1例相關手術死亡，手術時間為90～150 min，黏膜下隧道長度8.0～12.0 cm，肌切開長度6.0～8.0 cm。術后第2～4天（中位時間為術后第2.7天）所有患者進流質飲食，住院天數為4～21 d（中位時間為9.1 d）。

2.2 并發癥

有12例患者出現術后當日訴胸骨后疼痛，給予對癥止痛處理，術后2或3 d即緩解或消失；1例患者發現皮下氣腫，1例患者發現少量氣胸，給予頭孢米諾抗感染3 d，術后5～7 d即消退；有4例患者出現術后當晚發熱，體溫在37.7～38.5℃，給予對癥處理，48 h后熱退；術后第1天2例患者出現咳嗽，復查胸部CT提示兩肺少許炎癥，改用頭孢米諾抗感染治療后病情好轉。術中及術后均未發現嚴重出血等患者。

2.3 隨訪

術后1個月左右復查胃鏡均提示黏膜愈合良好，胃鏡通過賁門阻力不明顯，其中有2例胃鏡復查提示有少量食物殘留。術后1個月對患者主觀癥狀進行評估，術后患者訴癥狀較前明顯改善，Eckardt評分均＜3分，與術前相比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。術后1個月復查食管測壓，對全部病例手術前后IRP進行統計分析，術前平均值為（27.12±8.69）mmHg，術后為（11.53±2.44）mmHg，結果提示差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。對成功完成的27例患者術后進行電話隨訪，隨訪時間3～14個月，上述病例目前持續隨訪中。

表2 AC患者POEM前后癥狀及食管測壓比較Table 2 Comparation of esophageal manometry and symptoms before and after POEM on achalasia

3 討論

AC是一種原因不明的食管運動功能障礙性疾病，確切的病因尚不清楚，一般認為是因神經肌肉功能障礙所致，該病的治療通常以降低LES壓力，緩解管腔梗阻，從而達到緩解癥狀為主要目的。臨床上較少見，發生率約為0.5～1.0/10萬，占食管疾病的4.2%[7]。既往的治療方法包括口服硝酸酯類及鈣離子拮抗劑、肉毒素注射、內鏡下球囊擴張術、金屬支架置入術和外科Heller手術等方法，遠期療效不理想，復發率較高，或者是創傷大，患者的接受度較低。POEM技術治療AC患者，最先由日本學者INOUE等[1]首先應用并報道，取得了較為滿意的療效；2010年周平紅等[8]在國內率先開展并報道了POEM治療AC，并獲得成功。隨著內鏡技術與設備的發展，POEM成為AC的主要治療手段之一，是近年興起的治療AC的內鏡手術，與外科手術相比，具有創傷小、并發癥少和近期療效顯著的特點。食管測壓是診斷AC的金標準，但受到操作者技術水平的影響[9]。目前認為約1/2的AC患者的LES靜息壓是升高的， 同時LES靜息壓也是判斷AC預后的重要指標。本文27例患者行食管測壓檢查，Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例，均成功完成手術，術后均提示效果明顯，術后隨訪所有的患者吞咽困難等癥狀較前明顯緩解，POEM術后吞咽困難評分及Eckardt評分較術前明顯降低（P ＜0.05）；術前與術后IRP比較，結果表明術后IRP下降明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

POEM是在內鏡黏膜下剝離術的基礎上，結合“隧道技術”發展而來，手術存在一定的難度，對術者要求較高，需要其熟練掌握內鏡黏膜下剝離術，并能及時而正確地處理常見并發癥，才可保證手術順利進行。由于內鏡下操作的視野小，所用刀具與組織不能固定，會使醫生操作水平不一致。因此，POEM并發癥的發生率和以上因素有關。所以對于并發癥的處理相當重要，常見的并發癥有：出血、穿孔、感染、氣胸、縱隔氣腫、消化道瘺和胸腔積液等。為防止及減少并發癥的發生，筆者的經驗是建立“隧道”過程中要充分細心，手術刀具盡量不傷及黏膜層；然后直視下逐層切開環形肌，由于食管的縱行肌較薄，且食管的外膜為薄層結締組織，無漿膜包裹。因此，若切開縱形肌，則術中發生食管穿孔、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫的風險增加。筆者參考2012年我國專家共識意見[4]，除了針對病史長、食管擴張程度3級、食管測壓分型為III型的患者，行部分縱形肌切開之外，一般均做環形肌切開。若一旦發生穿孔，出現皮下氣腫和氣胸，應盡快結束手術，術后及時行胸片及胸部CT檢查以了解積氣程度，如患者呼吸平穩、血氧飽和度大于95.0%，可以給予保守治療。如果胸腔氣體較多，患者血氧飽和度下降明顯，需給予胸腔閉式引流。本組1例患者發現皮下氣腫，1例患者發現少量氣胸，給予保守治療，術后5～7 d即消退。其次就是感染，主要包括黏膜下“隧道”感染、肺部感染和縱隔感染等，術前應充分清潔食管，術后必要時及時使用抗生素，充分預防感染的發生。本文有4例患者出現術后當晚發熱，體溫在37.7～38.5℃，給予對癥處理，48 h后熱退，2例患者出現咳嗽，復查胸部CT提示兩肺少許炎癥，改用頭孢米諾抗感染治療后病情好轉。出血也是POEM中的常見并發癥之一，包括術中出血和術后遲發性出血。術中針對創面中的大血管，應采用熱活檢鉗電凝的方式預處理血管止血，否則一旦大血管出血，止血時間長，手術時間長，且影響手術視野，還有內鏡下無法止血的可能性。針對食管隧道中肌間隙的穿支小血管，操作過程中應在清晰視野下逐漸切開環形肌束，隨時電凝肌束間顯露的血管，一旦完成肌切開后，應充分檢查隧道內顯露的血管殘端和出血點，采用氬離子凝固或熱活檢鉗電凝處理，消除術后遲發性出血的可能性。術后出血雖然較少見，但是一旦發生，往往出血量較大，處理比較棘手，一般需再次內鏡下止血或介入手術的方法止血。因此，預防術后遲發性出血的關鍵因素是充分的處理術中創面及穿支小血管，本文尚無發生消化道術中大出血及術后遲發性出血的病例。消化道瘺相對較少見，手術操作過程中保持食管黏膜完整性是預防瘺發生的關鍵因素，本文尚無消化道瘺的發生。

綜上所述，POEM雖然是一種難度較大的內鏡手術，技術要求較高，且存在潛在的高風險，但手術療效確切、創傷小、并發癥少、恢復快，已成為AC治療的首選方法。盡管手術短期療效肯定，但其長期療效有待進一步隨訪和觀察，希望通過不斷的探索和改進，提高其長期療效，減少遠期并發癥是更為關鍵之所在。

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（彭薇 編輯）

Primary research of peroral endoscopic myotomy for treatment in 27 cases esophageal achalasia of cardia

Hong-ping Li, Hai-bo Wang, Ling Wang, Hong Wang, Qian Liu, Hong Wu, Hui-chao Wu, Bi-guang Tuo
(Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi, Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia of cardia.MethodsClinical data of 27 cases who were diagnosed with achalasia of cardia recived POEM from May 2014 to March 2016 were collected retrospectively. The surgical results, before and after POEM, parameters measured by esophageal manometry and complications after POEM and during follow-up were analyzed.ResultsPOEM were successful 100.0% in the 27 patients. There was 1 case of subcutaneous emphysema,1 case of aeropleura symptoms were significantly improved in all patients who had successful POEM; parameters measured by esophageal manometry were also improved obviously (P ＜ 0.05).ConclusionPOEM has appreciable short-term effects in the treatment for achalasia of cardia, and it can be relieve dysphagia and other adverse symptoms in postoperation, but the long-term efficacy and complications need further follow-up observations.

peroral endoscopic myotomy; achalasia of cardia; short-term efficacy

R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.009

1007-1989（2017）07-0039-07

2016-12-08

庹必光，E-mail：tuobiguang@aliyun.com