超聲內鏡引導下對接技術治療經內鏡逆行胰膽管造影術失敗的惡性梗阻性黃疸的療效研究*

張皞，黃平，張筱鳳，呂文，范震，黃海濤，樓頌梅，王霞

（1.浙江省杭州市西溪醫院 內科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民醫院 消化內科，浙江 杭州 310006）

超聲內鏡引導下對接技術治療經內鏡逆行胰膽管造影術失敗的惡性梗阻性黃疸的療效研究*

張皞1，黃平2，張筱鳳2，呂文2，范震2，黃海濤2，樓頌梅2，王霞2

（1.浙江省杭州市西溪醫院 內科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民醫院 消化內科，浙江 杭州 310006）

目的 探討超聲內鏡引導下對接技術（EUS-RV）治療經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）失敗的惡性梗阻性黃疸的療效。方法12例惡性梗阻性黃疸患者在ERCP不成功后改為EUS-RV治療。觀察其操作成功率、術后1周及1個月肝功能指標恢復情況、并發癥發生率、住院時間及患者生存期。結果12例患者均通過超聲內鏡穿刺成功，經胃穿刺者8例，經十二指腸穿刺4例，成功率為100.00%；術后1周較術前、術后1個月較術后1周肝功能指標差異有統計學意義（P ＜0.05）；并發出血1例，經保守治療后改善，并發癥發生率8.33%；所有患者住院時間為（20.68±5.76） d；平均生存期為224 d。結論EUS-RV創傷小、療效好，可作為ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸患者的替代治療。

惡性梗阻性黃疸；超聲內鏡引導下對接技術；經內鏡逆行胰膽管造影術失敗

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，若不及時解除梗阻，患者可能在1或2個月內出現一系列并發癥而迅速衰竭，往往死于梗阻性黃疸并發癥，而不是引起膽道梗阻的原發疾病。目前，腫瘤根治性切除是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但由于其發病多隱匿，早期確診率不高，大部分患者（約80.00%）在發現黃疸時往往因腫瘤已處于中、晚期而喪失根治性手術切除的時機。目前經內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）已經成為惡性梗阻性黃疸膽道引流的首選治療，但即使由經驗豐富的內鏡醫師操作，仍有3.00%～10.00%的失敗率[1-2]。筆者對12例ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸患者采用了超聲內鏡引導下對接技術（endoscopic ultrasound guided rendezvous，EUS-RV），療效滿意。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2016年9月在杭州市第一人民醫院住院期間行ERCP治療失敗的12例惡性梗阻性黃疸患者。其中，男7例，女5例，年齡64～92歲，平均77.8歲；膽管癌患者5例，胰頭癌患者4例，膽囊癌患者1例，胃腸腫瘤膽道侵犯2例。

1.2 所用儀器

采用超聲內鏡為PENTAX OS-A70，線陣超聲內鏡EG-3870UTK，超聲主機為HITACHI HI VISION Avius超聲系統，穿刺針為Wilson-COOK公司內鏡超聲專用穿刺針（外徑22G、19G），擴張管或氣囊、塑料或金屬支架等。Olympus TJF240及260電子十二指腸鏡，乳頭切開刀及針形切開刀，德國APC300/ICC200EA型高頻電發生器，斑馬導絲。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前常規檢測血常規、凝血功能及血生化，有黃疸者，術前3 d每天肌內注射維生素K1；進行心電圖、胸片檢查，了解有無心肺疾病。女性受檢者，應了解月經史情況。建立靜脈通道，常規應用抗菌藥物預防感染。術前禁食4～6 h，停用抗凝及抗血小板聚集的藥物。仔細了解包括穿刺部位的多種影像資料，以明確被穿刺部位及其毗鄰臟器的情況，尤其是應切實了解穿刺部位有無主要血管橫過或毗鄰。由于EUS-RV操作時間較長，需專業的麻醉師協助行靜脈鎮靜或全身麻醉。

1.3.2 術中操作 超聲內鏡定位于胃（或十二指腸），掃查后找到擴張的肝內（或肝外）膽管，用19G或22G穿刺針進行膽管穿刺，抽吸膽汁予以辨認，再注入造影劑顯影肝內外膽管，通過超聲多普勒及X線予以確認；將導絲置入膽管，在X線下將其向遠端推送通過狹窄段及十二指腸乳頭；用十二指腸鏡將導絲抓住并通過工作通道拉出；在導絲引導下進行ERCP的后續操作。

1.3.3 術后處理 術后所有患者禁食、監護24 h，常規給予質子泵抑制劑和生長抑素或類似物，24 h檢測血常規和血淀粉酶濃度，如正常則取消禁食和監護。

1.4 觀察指標

觀察EUS-RV治療ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸的操作成功率、術后1周及1個月肝功能指標恢復情況、并發癥發生率、住院時間及患者生存期。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 操作成功率

12例患者均成功通過超聲內鏡穿刺成功，經胃穿刺者8例，經十二指腸穿刺4例，成功率為100.00%。

2.2 術后1周及1個月肝功能指標恢復情況

所有患者術后腹痛、發熱等臨床不適迅速改善，肝功能指標[即谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）， 谷 丙 轉 氨 酶（alanine transaminase，ALT），總膽紅素（total bilirubin，TBIL），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）]逐漸下降。相關指標變化見附表。

2.3 并發癥發生率

1例患者并發出血，經保守治療后改善。全組患者無一例發生膽漏、穿孔并發癥，并發癥發生率8.33%（1/12）。

附表 術后1周及1個月血清肝功能指標的變化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

附表 術后1周及1個月血清肝功能指標的變化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

注：1）與術前比較，差異有統計學意義，P ＜0.05；2）與術后1周比較，差異有統計學意義，P ＜0.05；t1值和P1值為術前和術后1周比較；t2值和P2值為術后1個月與和術后1周比較

類別 AST/（u/L） ALT/（u/L） TBIL/（μmol/L） ALP/（u/L）術前 258.83±25.64 244.56±36.75 338.54±167.73 958.86±356.62術后1周 205.54±22.471） 100.75±33.581） 142.43±65.641） 576.68±135.271）術后 1 個月 62.32±28.541）2） 63.88±34.461）2） 58.65±28.471）2） 168.39±54.641）2）t1值 5.42 10.01 3.77 3.47 t2值 13.66 2.65 4.06 9.70 P1值 0.000 0.000 0.003 0.003 P2值 0.000 0.009 0.001 0.000

2.4 住院時間及患者生存期

所有患者住院時間為（20.68±5.76） d；患者生存期最短為35 d，最長為534 d，平均為224 d。患者的生存期與腫瘤的肝內外轉移情況密切相關。

3 討論

超聲內鏡引導下膽胰管造影術由WIERSEMA等[3]于1996年首次報道，他們對11例ERCP未成功的患者進行了線陣超聲內鏡引導下的經胃穿刺胰腺造影或經十二指腸穿刺的膽道造影，8例獲得了成功。由于在實時內鏡超聲引導下穿刺，準確率高，且穿刺造影后也可進行一系列的治療，故目前逐漸成為治療膽道梗阻的一項新的有效的措施。

當常規ERCP失敗或由于胃腸管腔梗阻或外科手術后畸形（如Whipple術后，BillrothⅡ胃空腸吻合術，肝管空腸吻合術，胃旁路術）或先天畸形（乳頭旁憩室）等造成的無法行常規乳頭插管時要首先考慮超聲內鏡下膽道引流[4-5]。HARA等[6]的研究中甚至將直視性超聲內鏡下放置金屬內支架作為惡性低位膽道梗阻（非ERCP失敗者）患者的一線膽道引流治療，技術上的成功率達到94.00%，除2例患者并發局限性腹膜炎這一早期并發癥外，未有其他早期并發癥及任何晚期并發癥的發生，這足以證明該方法是行之有效的。超聲內鏡下膽道引流執行的時間問題近來多傾向于在ERCP失敗的同一天進行[7]，其優勢有三方面[8]：①物流優勢：可以在同一時間執行而不再拖延原本失敗的ERCP；②生理優勢：提供即時的膽道內部引流而可能并不需要膽道外引流；③解剖優勢：可以根據患者的具體解剖情況而定，超聲內鏡提供的精確成像使其成為較經皮經肝膽道引流更少侵入性的操作。超聲內鏡下膽道引流的途徑有經肝內膽管和經肝外膽管，到底選哪一種途徑要考慮以下因素：肝內膽管的擴張情況、胃出口梗阻情況及十二指腸降部的通暢情況。

EUS-RV行膽管引流術于2004年由MALLERY[9]等首次描述，此后，其他學者[10-13]也相繼報道了該技術的可行性。對接技術只有在內鏡可以到達乳頭開口而抓到導絲的情況下才是可行的。EUS-RV潛在的優勢是通過使用常規ERCP技術實現膽道引流，并發癥可能比其他超聲內鏡引導下腔內引流方法更少。IWASHITA等[13]認為在EUS-RV失敗后立即進行再次ERCP，又可獲得一定的ERCP成功率（該研究中11例對接失敗的患者中7例執行再次ERCP，4例獲得了成功），他們分析認為可能是因為超聲內鏡引導下的膽道造影為再次ERCP插管指明了方向。

超聲內鏡下膽道引流操作成功是指穿刺成功并放置膽管支架甚至取石成功。有文獻報道[14]經肝外膽道途徑超聲內鏡下膽道引流的操作成功率達90.00%（70.00%～100.00%），經肝內途徑則為88.60%（44.00%～100.00%）。臨床成功指黃疸消退、疼痛緩解或癥狀改善。文獻報道[14-15]經肝外膽道途徑超聲內鏡下膽道引流的臨床成功率為98.00%（60.00%～100.00%），經肝內途徑則為88.60%（44.00%～100.00%）。超聲內鏡下膽道引流的并發癥包括膽道出血、胰腺炎、氣腹、膽瘺、膽管炎、膽汁性腹膜炎、菌血癥和腹痛等。文獻報道經肝外膽道途徑超聲內鏡下膽道引流的并發癥發生率平均為14.00%（0.00%～47.00%），經肝內膽道途徑則為 15.00%（7.70%～36.00%）[14，16]。

目前EUS-RV的經驗越來越豐富，在操作時要綜合考慮以下因素：①經胃途徑或經十二指腸途徑；②圓錐膽道擴張器或球囊擴張；③塑料支架與（覆膜）金屬支架；④直支架與豬尾巴支架；⑤8.5Fr支架或更大（小）的支架。從筆者的經驗來看：①經十二指腸途徑更容易進入肝外膽管，且較經胃途徑更易擴張瘺口；②金屬支架可能更適合經胃途徑，因為經胃途徑常易因食物引起支架梗阻。在以后的研究中仍需進行大型的前瞻性對照研究以進一步的驗證。

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（彭薇 編輯）

EUS-guided rendezvous for malignant obstructive jaundice after failured ERCP*

Hao Zhang1, Ping Huang2, Xiao-feng Zhang2, Wen Lü2, Zhen Fan2, Hai-tao Huang2,Song-mei Lou2, Xia Wang2
(1.Department of Gastroenterology, Xixi Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310023, China; 2.Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

ObjectiveTo study the therapeutic effect of EUS-guided rendezvous (EUS-RV) when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.Methods12 cases of malignant obstructive jaundice patients were underwent EUS-RV after unsuccessful ERCP. The operation success rate, liver function recovery 1 week and 1 month after operation, complication rates, hospital stay and patient survival were observed.ResultsAll 12 patients were successfully operated and placed stents by endoscopic ultrasound puncture following by ERCP: 8 patients by the stomach, 4 patients by duodenum, the operation success rate was 100.00%; There were significant difference between the liver function recovery of preoperative and postoperative one week or postoperative one week and postoperative one month (P ＜ 0.05). 1 bleeding occurred and were improved after conservative treatment,the complications rate was 8.33%; the hospital stay was (20.68 ± 5.76) d; the average survival time of patients was 224 d.ConclusionEUS-guided rendezvous may be the alternative treatment due to the diminutive trauma and good effect when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.

malignant obstructive jaundice; EUS-guided rendezvous; ERCP failed

R657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.005

1007-1989（2017）07-0022-04

2016-11-20

杭州市科技發展計劃項目（No：20140733Q11）

黃平，E-mail：huangping760829@sina.com.cn；Tel：18258826296

張皞，于2015年－2016年在浙江省杭州市第一人民醫院消化內科進修