青光眼EXPRESS引流釘植入術的并發癥分析

李維娜，李 超，賴鐘祺，李學喜

·論 著·

青光眼EXPRESS引流釘植入術的并發癥分析

李維娜，李 超，賴鐘祺，李學喜

目的 對青光眼EXPRESS引流釘植入術的并發癥進行分析，探討原因及解決方法。 方法 回顧性分析2013年9月至2016年3月在解放軍第180醫院眼科行EXPRESS引流釘植入術的開角型青光眼患者39例(54眼)臨床資料，記錄分析術中、術后并發癥情況。 結果 術中并發癥2眼：1眼EXPRESS引流釘從植入器脫落，改用顯微鑷植入；1眼前房穿刺時隧道傾斜，放棄原隧道另外再做一穿刺隧道。術后并發癥15眼：術后早期2級淺前房7眼，其中1眼合并前房出血；脈絡膜脫離1眼；引流釘位置偏后5眼，其中3眼引流釘接觸虹膜；引流釘位置偏前1眼；引流釘暴露1眼。2眼行引流釘取出，改為小梁切除術。 結論 EXPRESS引流釘植入術除了可引起與小梁切除術相同的并發癥外，還存在引流釘獨有的并發癥，需引起重視。

EXPRESS引流釘；青光眼；手術；并發癥

EXPRESS引流釘(美國Alcon公司)植入術由于操作簡便、安全性高，為開角型青光眼帶來新的手術方式選擇[1]。它的手術方法是將金屬材質的引流管放置于鞏膜瓣下，小梁切除術后常見的并發癥如淺前房、脈絡膜脫離、前房出血等，EXPRESS引流釘植入術均可發生，除此之外還存在一些與小梁切除術不同的并發癥。隨著該手術技術的廣泛推廣應用，其并發癥需引起臨床醫師的重視。本研究回顧性分析了解放軍第180醫院眼科自2013年起開展EXPRESS引流釘植入術以來，完成的39例54眼手術病例資料，分析記錄發生的并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年9月至2016年3月在我院眼科行EXPRESS引流釘植入術的39例(54眼)開角型青光眼患者的臨床資料。男31例，女8例，手術時年齡11～78歲，平均(46.7±19.3)歲。

1.2 青光眼類型和手術史 原發性開角型青光眼38眼，激素性青光眼6眼，眼外傷繼發青光眼4眼，葡萄膜炎繼發青光眼 4眼，新生血管性青光眼1眼，視網膜脫離術后繼發青光眼1眼。EXPRESS植入術為初次手術者42眼，既往曾行眼部手術者12眼。

1.3 手術方式和隨訪時間 53眼行EXPRESS引流釘植入術，1眼行EXPRESS引流釘植入聯合phaco+IOL植入術[2]。24眼術中聯合應用絲裂霉素C(MMC)，6眼術后應用5-氟尿嘧啶。隨訪時間3～32個月，平均(10.5±9.7)個月。隨訪時間≥6個月者32眼(59.3%)。至末次隨訪時包括局部用降眼壓藥物，眼壓正常者43眼(79.6%)。記錄分析術中、術后并發癥。

2 結 果

2.1 術中并發癥 術中并發癥2眼。1眼植入EXPRESS時，引流釘意外從植入器脫落于結膜囊，后用顯微有齒鑷夾住EXPRESS面板，推入穿刺隧道內，調整位置正。1眼行前房穿刺時穿刺隧道傾斜，故放棄原穿刺隧道，在原穿刺孔旁另做一前房穿刺隧道，植入引流釘。術中未發生前房出血、前房消失等其他并發癥。

2.2 術后并發癥

2.2.1 術后淺前房 術后早期Ⅱ級淺前房7眼，發生于術后第1～3天，給予阿托品眼膏散瞳、繃帶加壓包扎雙眼等處理后前房均形成。1眼行EXPRESS引流釘植入聯合phaco+IOL植入術者，術后淺前房導致白內障主切口虹膜前粘連，前房恢復后虹膜仍前粘于切口。

2.2.2 前房出血 1眼術后第1天發現前房少量出血合并Ⅱ級淺前房，經過阿托品眼膏散瞳、包扎雙眼后前房出血吸收，恢復正常深度。

2.2.3 脈絡膜脫離 1例原發性開角型青光眼患者，右眼小梁切除聯合phaco+IOL植入術后1年復發，此次再行EXPRESS引流釘植入術，術后第3天B超發現脈絡膜脫離，給予激素治療2周后復查B超脈絡膜脫離復位。見圖1。

2.2.4 引流釘位置偏后 EXPRESS引流釘植入位置偏后5眼，其中3眼引流釘內口吸附虹膜，裂隙燈下可觀察到瞳孔輕度上移,見圖2。1眼因引流釘位置過于偏后，內口陷入虹膜完全阻塞，術后眼壓42 mmHg，與患者及家屬溝通后于第3天行手術取出引流釘，在相同位置改行小梁切除術。

a: EXPRESS引流釘植入;b:術后第3天B超發現脈絡膜脫離

圖1 右眼裂隙燈照相和B超圖像

圖2 EXPRESS引流釘植入位置偏后，接觸虹膜導致瞳孔輕度上移

2.2.5 引流釘位置偏前 1例植入EXPRESS引流釘位于顳上方角鞏膜緣，位置偏前，透過結膜及鞏膜瓣可見引流釘的面板，有暴露的風險，見圖3。

圖3 右眼EXPRESS引流釘位置偏前

2.2.6 引流釘暴露 1例EXPRESS植入術后7個月,引流釘90度旋轉，面板的側面穿破鞏膜和結膜，發生暴露，見圖4。給予手術取出引流釘，在顳上方另做小梁切除術。

圖4 EXPRESS植入術后7個月引流釘暴露

3 討 論

EXPRESS引流釘植入術目前已廣泛開展，最佳手術適應證為原發性開角型青光眼，其他擴大適應證包括無晶狀體或人工晶狀體眼青光眼、繼發性開角型青光眼以及其他類型的難治性青光眼[1,3-4]。如果聯合白內障手術，則可應用于閉角型青光眼[5]。我們過去的研究提示，在原發性和繼發性開角型青光眼患者中，末次隨訪時降眼壓幅度可超過40%[6]。由于濾過道瘢痕主要發生在鞏膜瓣周圍的筋膜組織，而EXPRESS是放置于鞏膜瓣下的，因此該手術方法不能減少術后濾過道瘢痕形成，國內外研究提示其降眼壓效果與小梁切除術相當[7-9]。它的優勢包括無需剪除角鞏膜組織和進行虹膜周邊切除，減少對眼球的損傷；簡化手術步驟，節省了手術時間；對前房擾動小，炎癥反應輕微；術后視力恢復快，因此更加適合于管狀視野的晚期開角型青光眼患者。EXPRESS引流釘植入術較小梁切除術發生低眼壓和脈絡膜脫離的風險低，減少了術中、術后并發癥[10-12]。

但EXPRESS引流釘植入術仍存在與小梁切除術相似的并發癥。本研究中，術后早期II級淺前房發生率13.0%(7/54)，其中5眼發生在術者的最初10例手術，可能與手術學習曲線有關。EXPRESS引流釘是非壓力依賴的引流裝置，如果鞏膜瓣縫合不夠緊密會造成引流過暢。雖然術中前房注入少量粘彈劑，但術后1～2 d粘彈劑逐步吸收后房水外流增加仍可引起低眼壓性淺前房[6]。另外，發生1例前房出血和1例脈絡膜脫離，藥物保守治療后恢復正常。有文獻報道，無晶體眼行EXPRESS引流釘植入術發生脈絡膜上腔出血[13]及EXPRESS植入術后發生濾過泡炎[14]，需引起警惕。

除此之外，EXPRESS引流釘植入術還存在其獨有的并發癥。EXPRESS引流釘是預裝于一次性的植入器上，植入到指定位置后按壓植入器中部釋放引流釘。本研究中1例患者在植入過程中尚未按壓植入器中部時，引流釘意外從植入器脫落于結膜囊內，改用顯微鑷植入。1例在行前房穿刺時隧道傾斜，因此放棄原隧道另外再做一前房穿刺隧道。術后并發癥包括：①引流釘位置偏后，可能造成內口吸附虹膜而阻塞，導致眼壓升高。本研究中引流釘位置偏后5眼，其中3眼接觸虹膜。EXPRESS引流釘設計時內口有主孔和側孔兩個孔，目的就是萬一主孔阻塞，側孔仍可發揮引流作用。3眼引流釘內口接觸虹膜者中有2眼眼壓正常，可能為側孔在發揮作用。②引流釘位置偏前，有穿透鞏膜瓣的風險。如果內口觸及角膜內皮，還可能引起角膜水腫，內皮失代償。本研究有1例引流釘植入位置偏前，在裂隙燈下可以透見引流釘的面板，盡管目前隨訪正常但存在將來發生引流釘暴露的風險。③引流釘暴露。本研究1例雙眼小柳原田綜合征繼發青光眼的患者術后7個月發生引流釘暴露，裂隙燈下發現引流釘 90度旋轉，面板的側面穿破鞏膜和結膜。引流釘旋轉原因尚不可知，可能與穿刺隧道不匹配有關。術者是采用1 mL一次性注射針頭做前房穿刺隧道，由于穿刺針孔徑較引流釘直徑稍小，穿刺時需向一側稍稍擴大。推測可能是由于穿刺時向一側擴大較多，引流釘松動從而引發旋轉。引流釘為鈦合金材料，面板邊緣薄而硬，旋轉時易穿破鞏膜瓣，有感染的風險，且與眼瞼摩擦會產生異物感。因此該患者行手術取出右眼引流釘，于顳上方位置改做小梁切除術。另外有文獻報道，EXPRESS引流釘植入術后1個月，因角膜后彈力層脫離阻塞引流釘的主孔和側孔，導致房水外流受阻眼壓升高，通過Nd:YAG激光射穿后彈力層后眼壓降至正常[15]。

綜上，EXPRESS引流釘植入術治療開角型青光眼降眼壓效果良好，但除了可引起與小梁切除術相同的并發癥如淺前房、前房出血、脈絡膜脫離外，還存在引流釘獨有的并發癥如位置異常、引流釘暴露等，需引起重視。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

·消 息·

第六屆海峽兩岸消化論壇暨世界華人消化高峰論壇第三屆世界華人消化青年論壇會議通知

為促進海峽兩岸消化病學學術繁榮，增進世界華人消化專業醫師的相互了解，由海峽兩岸醫藥衛生交流協會消化病學專家委員會、兩岸關系和平發展協同創新中心、臺灣消化系醫學會、臺灣消化系內視鏡醫學會、香港消化病學會、香港消化內鏡學會、南京醫學會主辦，解放軍南京總醫院、廈門大學附屬中山醫院、臺灣大學醫學院附設醫院、香港中文大學威爾斯親王醫院共同承辦的第六屆海峽兩岸消化論壇暨世界華人消化高峰論壇、第三屆世界華人消化青年論壇定于2017年11月17-19日在南京紫金山莊會議中心召開。

本次大會將邀請大陸、臺灣、香港、澳門及海外華裔消化病學、消化內鏡學和肝病學權威專家，圍繞消化系腫瘤早診早治、炎癥性腸病、胃腸微生態、膽胰疾病、肝病及消化內鏡微創技術等專業領域的發展動態進行交流，探討當前形勢下共同協作創新，形成共識，以促進兩岸四地消化系統疾病診治水平的提高。

大會會務組聯系方式：廈門大學附屬中山醫院聯系人高泉藝，電話：+86-18046321680，郵箱：XMdigest@163.com；解放軍南京總醫院消化內科聯系人陶慧，電話：+86-13770636909，郵箱：xhnk51@126.com。大會官方網址： Http://www.hxxhw.org， 大會官方微信公眾號：海峽消化。

The analysis of the complication of EXPRESS glaucoma drainage device implantation

LI Wei-na, LI Chao, LAI Zhong-qi, LI Xue-xi

(DepartmentofOphthalmology,the180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,Fujian,China)

Objective To analyze the complications of EXPRESS glaucoma drainage implantation and treatment. Methods A total of 39 patients (54 eyes) with open-angle glaucoma were recruited which had EXPRESS implantation between November, 2013 and March, 2016. Record and analyze the complications. Results Two cases had operative complications. The EXPRESS dropped accidently from the implant in one patient. It was re-implanted with micro-forceps. The tunnel inclined when puncturing into the anterior chamber in another patient. The old tunnel was abandoned and a new tunnel was made. There were 15 cases that had post-operative complications. Seven patients suffered from grade II shallow anterior chamber early after operation, in which hyphema was found in one patient. Another patient met with choroid detachment. The position of EXPRESS was too posterior in 5 cases and touched iris in 3 patients. In 1 patient it located too anteriorly. And one case got exposure 7 months after surgery. Two eyes underwent EXPRESS taken out and new trabeculectomy were operated. Conclusion EXPRESS glaucoma drainage implantation shares the same complications with trabeculectomy. Moreover, it owns some unique complications and should raise clinician’s concern.

EXPRESS glaucoma drainage device; Glaucoma; Surgery; Complication

南京軍區醫學科技創新課題(MS099)

362000泉州，解放軍第180醫院眼科

李學喜，E-mail: lxx@qzyk.cn

李維娜，李 超，賴鐘祺，等.青光眼EXPRESS引流釘植入術的并發癥分析[J].東南國防醫藥，2017,19(4):348-351.

R779.6

A

1672-271X(2017)04-0348-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.004

2017-03-08;

2017-04-18)