借力精準醫療，眼科疑難病診治閃亮“升級”

蘇暄

精準醫學與全球眼科醫師每日臨床實踐的聯系日益加深，不斷更新著既有的知識儲備和認知。在2017中國眼科前沿精準醫學-創新學術論壇上，國內眼科大咖們從急性獲得性共同性內斜視、2型增生型糖尿病視網膜病變患者玻璃體切割術后嚴重并發癥的防治，到臨床少見、國內相關報道極少的眼底疾病視網膜血管增生性腫瘤等主題出發，介紹了精準醫學如何為這些少見疑難眼科疾病的治療打開了一條新的升級通道。

視物不再“重影”，須遏止AACE

山東省立醫院眼科中心前主任王利華——

急性獲得性共同性內斜視（AACE）是在年長兒童（6歲以上）和成年人發生的一種臨床罕見的特殊類型內斜視，又稱為急性獲得性內斜視、急性共同性內斜視、急性發生的共同性內斜視、急性遲發型內斜視等。

AACE的臨床特征包括急性發病伴有復視，早期可以呈間歇性，部分患者在發病初期僅在看遠時出現復視，但隨著病情進展，看遠看近都發生復視。斜視為共同性，無麻痹因素。復視像為水平同側性，各個注視方位復視像距離相同。斜視度數較大，有潛在的正常雙眼單視功能，AACE的發病率和患病率至今在國際上尚無統一認識和調查數據。

近期Lee等通過對12例過度使用智能手機的AACE青少年患者進行回顧性研究發現，AACE病因與過度使用手機有關。患有近視和輕度遠視、具有良好矯正視力和雙眼單視的青少年患者近距離過度使用（每天4小時以上）智能手機可能會對AACE的發展造成影響。避免使用智能手機可減少這些患者的斜視度，殘余的內斜視可以通過雙側內直肌后徙術（BMR-Rec）成功的矯正。Ⅲ型（Bielschowsky型）AACE可能是由于眼鏡近視處方的變化產生的集合痙攣，早期應用阿托品和雙光眼鏡可以消除集合痙攣，使內斜視消失，從而避免手術，因此強調給一個近視患者（特別是年齡大者）增加度數必須非常謹慎。

Hoyt CS、Baker L等根據臨床特征和病因學分類，急性獲得性共同性內斜視（AACE）總體可分為兩類，一類是眼科的急性獲得性共同性內斜視。主要包括三種類型：Ⅰ型（Swan型）是由于單眼遮蓋（或一眼視力下降）破壞融合而發生內斜（單眼受傷手術后遮蓋）；Ⅱ型（Burian-Franceschetti型）患者雖有輕度遠視（或正視）但無調節因素，發病可能與身體或心理壓力有關；Ⅲ型（Bielschowsky型）發生在青少年和成年患者，患有不同程度的近視，看遠和看近的斜視度相等。

另一類是少見的神經源性急性獲得性共同性內斜視。正常發育的兒童經常發生內斜視，也有腦發育異常導致內斜視，比如腦麻痹，唐氏綜合征，腦積水，腦腫瘤（尤其是小腦腫瘤）都會導致斜視的產生。最近文獻報道，嗎啡成癮也會引起神經源性內斜視。Vasudha Kemmanu等認為，AACE可以是隱匿性的嚴重顱內疾病等多種病因，其與顱內疾病的相關性較小但非常重要。急性發作性復視合并共同性內斜視的患者，要進行完整的眼科和神經系統檢查。尤其當患者不能被證實為AACEⅠ型或Ⅱ型的情況下，一定要進行神經影像學檢查（顱腦MRI）。兒童AACE患有顱內疾病有4個重要危險因素，包括看遠時斜視度數大、AACE治療后復發、伴有視神經乳頭水腫等神經病學體征、發病年齡較大（>6歲），如有以上情況，臨床醫生需要給患兒做顱腦核磁共振檢查（MRI）。（Buch H，Vinding T，Acta Ophthalmologica，2015）

AACE的臨床特征如下，一是急性發作伴有復視，早期是間歇性內斜視，看遠出現復視，逐漸發展為看遠看近都發生復視。二是斜視為共同性，無麻痹因素。三是復視像為水平同側性，各個注視方位復視像距離相同，正常視網膜對應（NRC）的AACE是同側復視，眼交叉像不交叉。四是有潛在的正常雙眼單視功能。5歲以前發生AACE，發病前為正視眼，視力正常，視皮層已發育成熟，雖然發生復視，不管時間長短（最長有12年的復視史），術后最終都會恢復雙眼單視功能。而共同性內斜視的視網膜相對應的視皮層發生抑制，不發生復視，手術后也不能恢復正常雙眼單視功能。

手電筒WORTH四點燈不同距離投射的刺激角是有差異的，WORTH四點燈與患者的距離為1/6m時，視網膜刺激角為12°；WORTH四點燈與患者的距離為1/3m時，視網膜刺激角為6°；WORTH四點燈與患者的距離為1/2m時，視網膜刺激角為4°；WORTH四點燈與患者的距離為1m時，視網膜刺激角為2°；WORTH四點燈與患者的距離為2m時，視網膜刺激角為1°。手電筒WORTH四點燈可用于評估抑制性暗點的大小，檢查方法如下：距受檢者2m（視網膜投射角為1°），如看到4個燈則為雙眼中心凹融合，如只看到2個或3個燈則為一眼中心凹抑制，則再檢查看近（周邊融合）。

單眼注視綜合征患者手電筒WORTH四點燈檢查所見：2m遠注視時，WORTH四點燈投射到視網膜的刺激角為1°，落在內斜視眼的抑制暗點上，因此表現為單眼抑制；33cm注視時，WORTH四點燈投射到視網膜的刺激角為6°，大于內斜視眼的抑制暗點（<5°），因此看到4個燈為異常視網膜對應，看到5個燈為正常視網膜對應。用于不會表達和計數的低齡兒童知覺融合檢查的三點燈，其原理與四點燈完全一致。

Bagolini線狀鏡主要是檢查視網膜的對應，但是它也能檢查抑制。其左右眼鏡片上有多條平行的條紋，兩眼鏡片的條紋方向分別為45°和135°，Bagolini線狀鏡是透明的，不分離融合，是接近自然的雙眼視覺狀態（雙眼自然視環境），需要具有一定理解及表達能力，因此不適用于年齡較小的兒童。輪廓立體視覺圖原理：受試者兩眼所帶偏振光鏡片的軸向與圖冊上偏振光畫片的軸向一致；右眼所戴偏振光鏡片的軸向為水平向的，只能看到右側的圖片，見其上方的圓環向左（鼻側移位）；左眼所戴偏振光的軸向為垂直向的，只能看到左側的圖片，見其上方的圓環向右（鼻側移位）；兩眼分別看到的向鼻側偏移的圓環刺激了兩眼顳側視網膜，使受試者產生了該圖形從圖冊上浮起來的立體感覺。

鑒別診斷方面，可以急性發病的內斜視包括屈光調節性內斜視（內斜視失代償，發病初期看近時斜視度變大，出現復視）、周期性內斜視（內斜與正位交替規律性出現，隔一天或兩天）、麻痹性斜視（眼球運動受限）、重癥肌無力。而急性獲得性共同性內斜視初期是看遠時復視，斜視度大。當一眼偏斜時，不同的影像落在兩眼視網膜中心窩，病理性中心抑制通過阻止偏斜眼中心窩附近影像的感知，以排除混淆視；病理性周邊抑制通過阻止偏斜眼周邊視網膜影像的感知，以排除復視。偏斜眼兩種典型的抑制暗點：位于包括黃斑在內的區域（中心抑制暗點），位于與注視眼相對應的視網膜周邊區域（周邊抑制暗點）。當深度抑制時，內斜視及外斜視的抑制暗點可融合為一：內斜視的抑制暗點大約5°，近似環形，包括黃斑在內的鼻側視網膜，中心窩位于環形暗點的顳側緣；外斜視的抑制暗點為顳側半視網膜大的區域。

Erkan Turan K等2016年文獻指出，通過手術或非手術療法，不伴有神經系統疾病的AACE成人患者在知覺和運動方面一般都可以獲得良好的療效，AACE的非手術療法特別要關注近視眼過矯或不恰當散光的情況，如懷疑與集合痙攣有關，可采用雙光鏡減輕看近時的調節性集合。大部分學者對急性獲得性共同性內斜視采用手術治療，Ⅲ型AACE合并近視者在明確診斷后可以立即進行手術，正視眼（或輕度遠視）患者（Ⅱ型AACE）應該至少觀察6個月后再手術，且6個月后要進一步行神經影像學檢查（磁共振）以排除顱內病變。

Ⅱ型AACE一般行雙側內直肌后徙術（BMR-Rec），如果斜視度數小，也可以行單側內直肌后徙術（UMR-Rec），如果斜視度數大，特別是遠視斜視度數大，行單眼退截術（R-R）。Ⅱ型AACE術后一般不易復發，但Ⅲ型AACE的病例與集合痙攣有關，雙眼持續集合升降，可能容易復發。術前進行三棱鏡適應試驗可以提高手術療效。

年輕人手術后少量過矯可通過融合性集合運動代償矯正，理想的效果是術后存在一定的繼發性外隱斜視；對于中老年人，這種繼發性外斜視無論度數多小都很難克服，融合性集合運動會隨著年齡的增加而下降，因此對于50歲以上患者手術要避免過矯。

雙眼單視預后情況如何？Sch?ffler C和Sturm V等通過對12例患者的研究發現，AACEⅡ型患者具有良好的雙眼單視潛力，在長期缺乏立體視覺的情況下，術后經歷了一個長期的過程，所有的患者最終恢復了高級別的立體視覺。對于復發的患者，可以再次選擇手術治療，術后可獲得良好的立體視。

Sturm V等對接受過斜視手術治療的25例AACEⅡ型連續性患兒進行的回顧性分析發現，AACEⅡ型連續性患兒術后并不能很快恢復正常眼位，而是需要一個逐漸恢復的過程，最長一例觀察了4年。所有患兒均接受斜視手術并恢復了正常眼位，術后隨訪至少12個月，所有最終獲得正常立體視的患兒術后第1天立體視水平較低，從手術恢復正常立體視的平均間隔時間為18個月（2～58月）。結論是AACEⅡ型患兒正常雙眼單視的潛力發揮著關鍵作用，恢復正常的立體視可能需要數年時間。

王利華教授介紹了3個病例。病例一：63歲AACE Ⅲ型男性患者發病3年6個月，最初看遠復視，發展至遠近都復視，近距離電腦工作每天4小時以上，戴鏡度數右眼為-7.50D，左眼為-7.50D/-1.25D+散光軸位175。驗光度數右眼-6.50D/-0.50D+散光軸位90°，左眼-7.50D。左眼恒定性內斜視（ET）=20/右眼ET=25，同側復視，行共同性內斜視矯正術（LMR-Rec 6mm）術后3個月隨訪，左眼EX（正位眼）=0/右眼EX=0。手電筒式WORTH四點燈評估，距患者2m，患者看到4個燈，雙眼中心凹融合；Titmus立體視60″，Randot立體視200″。病例二：AACEⅡ型5歲女患兒，內斜伴復視5個月，睫狀肌麻痹后驗光，右眼+1.50D=0.9，左眼+1.50D=0.9，左眼看遠ET=55/右眼看近ET=60，行共同性內斜視矯正術（BMR-Rec 6.5mm）術后3個月隨訪，左眼正位眼（EX）=4/右眼EX=4，手電筒式WORTH四點燈檢查顯示，恢復了周邊融合（D3/N4），Titmus立體視80″。

王利華教授介紹，我們一共完成了27例患者的急性獲得性共同性內斜視矯正手術，其中AACEⅡ型11例，AACE Ⅲ型16例。AACE Ⅲ型發病時間長，最長的2例為12年余。看遠斜視度（PD）：AACEⅡ型32.4±14.1（范圍10～55），AACE Ⅲ型30.0±5.7（范圍20～50）；看近斜視度（PD）：AACEⅡ型35.0±13.9（范圍20～60），AACE Ⅲ型32.7±9.4（范圍20～50）。三種矯正術式單側內直肌后徙術（UMR-Rec）：AACEⅡ型5例，AACE Ⅲ型8例；雙側內直肌后徙術（BMR-Rec）：AACEⅡ型5例，AACE Ⅲ型5例；單眼退截術（R-R）：AACEⅡ型1例，AACE Ⅲ型3例。AACEⅡ型總手術例數11例，二次手術例數2例；AACE Ⅲ型總手術例數16例，二次手術例數2例。

觀察術后融合功能發現，手術治療取得了比較好的效果。AACEⅡ型中心融合7例，周邊融合4例，AACE Ⅲ型中心融合11例，周邊融合5例。術后立體視銳度中位數（≤60″例數/80～200″例數/400～800″例數）： AACEⅡ型50″（7/3/1），AACE Ⅲ型50″（10/5/1）。平均隨訪時間分別是AACEⅡ型（19.1±16.4）月和AACE Ⅲ型（8.6±7.6）月。

多種影像聯合診斷視網膜血管增生性腫瘤

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科副主任張勇進——

臨床少見、國內目前相關報道極少的眼底疾病——視網膜血管增生性腫瘤最早是在34年前報道的，精準醫學給它帶來新的治療契機。1983年Shields等首先報道了13例擬獲得性良性血管增生瘤”（presumed acquired benign vascular tumor），1995年Shields還分析了103例患者，正式命名為視網膜血管增生性腫瘤（vasoproliferative retinal tumor，VPT），并分類為原發性和繼發性兩類。2013年他們再次總結了所有334例VPT患者指出，原發性視網膜血管增生性腫瘤孤立、小、位于視網膜周邊近鋸齒緣，多在顳下方，伴視力下降。繼發性視網膜血管增生性腫瘤大多繼發于很多疾病如視網膜色素變性、中間葡萄膜炎、早產兒視網膜病變（ROP）、視網膜脫離術后、外層滲出性視網膜病變（coat病）有關，少數病例發生于先天性白內障和青光眼，瘤體更小，對其以觀察為主。

VPT的熒光素眼底血管造影（FFA）的特點有：瘤體很早于動脈期快速充盈，但由于位于周邊部，造影時很可能看不到，最好行眼底檢查找到瘤體部位，行FFA檢查時能針對瘤體了解其早期充盈情況，有利于診斷。靜脈期開始出現輕度熒光滲漏和染色，瘤體本身有視網膜毛細血管網充盈，無明顯（擴張）的滋養或引流血管。VPT的其他眼底表現有：VPT雖然位于周邊部，但可能會影響視力，造成黃斑水腫、黃斑前膜，黃斑部視網膜下積液或出血滲出，嚴重時可造成玻璃體出血。出血激化和瘤體的收縮可能會導致視網膜脫離。

從VPT的發病機制看，多數病例不明確，懷疑病灶繼發于多種疾病過程，如視網膜色素上皮和血管增生。眼部新生血管異常增生表達形成瘤體部分。Shields等也認為腫瘤形成的原因有2個，一是視網膜色素上皮（RPE）血管性增生，二是反應性膠質增生。

VPT與視網膜毛細血管瘤如何進行鑒別診斷？ VPT發病年齡較晚，多為中年以后；沒有明顯的擴張和迂曲的滋養和引流血管；多數位于視網膜顳下方周邊部（37眼，42%）；可能與青光眼、白內障等視網膜其他疾病有關。視網膜毛細血管瘤平均發病年齡25歲，瘤體邊界清晰，有明顯（擴張）的滋養和粗大引流血管；可多發，可發生于視網膜的任何部位；經常有家族史，伴發腦部或其他部位的血管瘤。另外，注意VPT與其他一些視網膜病變的鑒別診斷。如視網膜星形膠質瘤、Coats病（大量滲出或出血，有時表現燈泡樣的熒光灶）、周邊部滲出性出血性視網膜脈絡膜病變、脈絡膜黑色素瘤、視網膜脈絡膜轉移性腫瘤等。

Shields總結300多例的研究結果指出，VPT處理與治療的原則首先是觀察（31例，78%），如果出現視力損害要進行治療，如黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑部視網膜下積液滲出等。治療方法主要是視網膜激光光凝治療、冷凍療法（5例，12%）、淺層鞏膜貼敷放射治療、玻璃體切割術、眼球摘除。目前的治療方法主要有光動力治療（PDT）治療，抗血管內皮生長因子（VEGF）玻璃體腔注射，抗VEGF玻璃體腔注射+激光（或PDT），手術切除VPT等。文獻報道的一個血管增生性腫瘤病例顯示，經光動力治療（PDT）一年后，滲出和病灶減輕，熒光造影顯示嚴重的滲出已經基本消失。

對我院診斷為血管增生性腫瘤14例14眼的多種眼底影像學檢查資料進行回顧性分析，所有患者均接受視力、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）及B型超聲檢查后確診，部分患眼進行了頻域光學相干斷層掃描（SD-OCT），分析患眼的眼底彩照（DFP）、熒光血管造影（FFA）、B型超聲檢查及SD-OCT圖像特征，并對部分病例行相應治療干預。平均年齡為40.7歲（25～51歲），女性6例，男性8例，就診原因是視力下降，部分伴有黑影飄動，視力0.1～0.8。眼底表現為12眼黃斑水腫，伴硬性黃色點狀滲出。12眼出血滲出隆起病灶位于周邊部下方包括鼻下（4例）、顳側下（4例）。FFA檢查可見隆起病灶早期充盈，動靜脈期開始滲漏，B超可以探測到局部的小隆起實質占位。瘤體-視網膜毛細血管網周圍有出血及毛細血管無灌注區，附近視網膜血管也可有熒光滲漏，黃斑可受累。SD-OCT檢查結果顯示，6眼黃斑部水腫、硬性滲出、黃斑前膜，其中3例病灶處有高反射團塊狀病灶位于視網膜內層。

治療方法如下：激光光凝術治療3例（病灶及附近毛細血管無灌注區）、激光光凝術聯合抗VEGF治療1例、PDT治療2例、PDT聯合抗VEGF治療1例、7例患者因不同原因未接受治療。

隨訪結果顯示，激光光凝手術3例，其中2例穩定，1例視力提高（0.4提高到1.0）；激光光凝術聯合抗VEGF治療1例術后視力穩定；PDT治療2例，1例視力穩定（2次PDT），1例視力提高（0.4提高到0.8）。PDT聯合抗VEGF治療1例，視力提高（0.2提高到0.4），7例因不同原因未接受治療患者中，1例因玻璃體積血持續進展（FC/BE）于1個半月后行玻璃體切割術加光凝手術，1例6個月后發展為牽引性視網膜脫離（HM/BE）行玻璃體切割術加光凝視網膜復位術。

病例一：女性血管增生性腫瘤患者因視力下降伴視物變形就診，矯正視力（VA）0.4，行PDT治療1次，瘤體明顯縮小。病例二：33歲女性血管增生性腫瘤患者，因“視力下降伴視物變形就診”，初始視力0.4，瘤體位于周邊部下方，OCT檢查顯示有黃斑前膜的牽引。行激光術后，瘤體明顯縮小，滲出改善，由于牽引前膜自行脫離，視力提高明顯，術后2年視力達到1.0。病例三：29歲男性血管增生性腫瘤患者因病灶小，處于周邊部，未行及時的激光治療，導致視網膜脫離，視力非常差。

血管增生性腫瘤病灶多位于周邊部，可致黃斑水腫、滲出、黃斑前膜、視力下降。熒光素眼底血管造影（FFA）、B超檢查及OCT多種眼底影像學檢查相結合，有助于全面了解血管增生性腫瘤疾病的表現特征，自然病程可發展為玻璃體出血，甚至牽引性視網膜脫離，造成患者視力損害，應根據臨床表現盡早采取激光光凝或PDT治療，必要時聯合抗VEGF治療，達到保存患者視力的治療目的。

閉角型青光眼的OCTA表現

北京協和醫院眼科主任助理、青光眼組副組長張順華——

Spaide RF等提出了青光眼機械理論和血管理論，機械理論可以解釋很多的青光眼發育和發展問題，比如眼壓升高。然而，也有正常眼壓的青光眼患者無法用這一理論解釋，這類患者眼壓正常卻出現了青光眼性視神經損害和視野缺損并持續加重。

血管理論在青光眼發生發展中的作用受到關注。視網膜本身具有相當復雜的結構，可細分為10層，有2層與青光眼有明確的關系——神經纖維層（RNFL）和神經節細胞層。視網膜有3層血管——放射狀毛細血管網、淺層毛細血管網和深層毛細血管網。其中2層都位于與青光眼直接相關的結構中。

放射狀毛細血管網位于神經纖維層中，淺層毛細血管網在神經節細胞層。當青光眼發生發展時，神經纖維層變薄，神經節細胞數目減少，視乳頭（ONH）各層毛細血管網形態改變。由于以往研究方法有限，得到的研究結果通常是間接證據。新近推出的OCT血管成像（OCTA）技術是視網膜影像檢查技術發展的又一里程碑。它使我們的研究層面得到提升，無需注射造影劑即能安全快速地獲得視網膜脈絡膜微血管三維成像，裂譜振幅去相關血管成像技術（SSADA）使我們可以實時監測視乳頭各層毛細血管網形態及血流信息。常規的OCT從結構角度可以看到斷面圖，逐層顯示視網膜的組織，但無法看到視網膜斷面上不同組織的結構是否變化，但OCTA既可以逐層顯示血管的形態，還可以把血流信息疊加到結構圖上，就能看到每層結構組織血流信息的變化。

自從有了OCTA這一利器后，有助于進一步加深青光眼研究。目前很多OCTA的研究文獻著眼于開角型青光眼，而閉角型青光眼的文獻較少。張順華教授一直從事閉角型青光眼研究，開展了一組閉角型青光眼的觀察。研究對象是單側急性發作病史的原發性閉角型青光眼（PACG）患者，檢查時發作眼的病情已得到有效控制。錄入標準為患者僅一眼有急性發作的PACG。急性發作的PACG定義為：至少有兩個發作癥狀+眼壓升高+至少3個體征+有可重復的視野缺損。對照眼定義為無發作癥狀+無眼壓升高證據+無房角周邊前粘連（PAS）+無可重復的視野缺損。排除標準是各種繼發性閉角型青光眼；任意眼屈光間質混濁影響成像質量。最終有15例患者納入分析。受累組比未受累組有明顯的視野缺損，神經纖維層變薄，神經節細胞厚度明顯降低。OCTA設備內嵌的程序可以顯示4層視盤旁的組織血流。從視盤旁視網膜毛細血管（RPC）層面可以看到，未受累眼的大血管被毛細血管所包圍，受累眼毛細血管明顯缺失萎縮。

對視網膜血流變化數據分析，3層血流信息疊加在一起，就可以看到未受累眼組和受累眼組內層視網膜血管影像是明顯不同的。在每層結構上疊加的血流信號明顯降低。未受累眼中血流密度（SD）可以達到87.2%，而受累眼的這一數值則降低至66.6%。

病例：右眼青光眼發作，左眼未受累。患者青光眼發作時，神經纖維層厚度降低，有些血管的變化是同時發生的，如發作眼的血管密度明顯降低。血管相同位置斷面掃描圖像顯示，發作眼血流變化不均勻，上方、鼻下區域血流密度降低較明顯，而顳下方血流密度相對高，視野缺損較輕。血管位置與視野缺損的相關性需要更多研究予以證實。對患者黃斑區血管密度進行觀察發現，發作眼黃斑區毛細血管密度降低。我們將黃斑區血管密度和其他青光眼指標進行對比時發現，與神經纖維層厚度、眼壓、視野無相關性，黃斑區毛細血管密度降低與神經節細胞復合體（GCC）厚度降低和最佳矯正視力下降有相關關系。

OCTA是理想的青光眼血流研究工具，且在臨床上能獲得青光眼單眼發作的特殊病例，個體差異在這一研究中被消除，可以用較小的樣本量得到相應可靠的結果，在自身對照研究方面具有優勢。我們研究發現，PACG視乳頭毛細血管密度降低與神經纖維層厚度變薄以及視野缺損具有相關關系，與原發性開角型青光眼（POAG）研究結果一致。PACG眼在眼壓恢復正常狀態下視網膜毛細血管網密度降低、血流下降，這一下降不是眼壓升高的結果，且這些視網膜毛細血管的改變是不可逆的，眼壓恢復正常后仍能觀察到。PACG青光眼發作后，出現了視乳頭和黃斑區的毛細血管網密度降低，與青光眼指標有明顯的相關性，這一研究結果如能作為早期診斷青光眼的指標應用，未來或許能指導青光眼的早診早治。

本次研究結果還提示，以前很少得到關注的黃斑區毛細血管密度降低值得進一步研究。研究局限之處是樣本量較小，患者雙眼既往治療有差異，PACG眼組接受過晶體摘除手術的比例高于對側眼組。觀察性研究不能確定血管密度降低與其他青光眼損害的因果關系，還需要嚴謹的研究和觀察得到結論。

糖網病患者玻切術后玻璃體出血的防治要訣

濟南市第二人民醫院前副院長、山東省眼科學會副主任委員王玉——

與糖尿病患者增長相應的糖尿病視網膜病變及彌漫性糖尿病性黃斑水腫（DME）患者，估計可能達到1.91億人及5630萬人。2014年歐洲視網膜病變會議上，美國視網膜病變協會主席對糖尿病視網膜病變作系統回顧時指出，100年前，糖尿病引起的視網膜病變非常罕見，20世紀七八十年代成為致盲性眼病的主要原因。1970年由于激光光凝等技術的應用，使DR致盲率降低了50%，1980年激光聯合糖網篩查使DR致盲率風險降低了70%～80%。今天，玻璃體切割術聯合眼內注藥+糖網篩查使醫生能及時防治DR，讓更多的患者重見光明。玻璃體切割術（PPV）被公認為是2型增生型糖尿病視網膜病變（PDR）的有效治療方法，讓約為30%激光治療無效的PDR患者重見光明。

玻璃體切割術的主要適應證是玻璃體積血，牽拉性視網膜脫離和黃斑病變。即使術者技術高超，總有部分患者會發生手術并發癥。其中，最常見的是玻璃體切割術后再出血，發生率為5%～80%（因定義和隨訪時間差異），還有玻璃體切割術后視網膜脫離、繼發性青光眼、并發性白內障、脈絡膜脫離、缺血性視網膜或視神經病變。在PPV術后玻璃體出血的相關報道中，顏華報道315眼糖尿病視網膜病變（DR）玻璃體切割手術后32眼發生再出血，發生率為10%，再出血發生時間為手術后1～210天，平均時間為51天。朱麗等報道246只眼行玻璃體視網膜手術后發生玻璃體再出血93眼，發生率為37.8%（93/246），一周內最易出血，75.3%（70/93）的出血發生在一月以內，出血自發清除率為73.1%。Yeh等報道單純進行玻璃體切割、激光光凝術治療的PDR患者，有37.5%發生了術后玻璃體積血，這個數據比較可靠。

什么原因導致DR患者玻切術后再出血而再次失明？主要有兩大危險因素。眼部危險因素包括鞏膜口纖維血管增生、新生血管殘端處理不當、新生血管膜剝除不徹底、激光光凝不充分和術畢眼壓過低；全身危險因素包括糖尿病病程、高血壓、高血糖、高血脂、應用抗凝藥物、眼部直接或間接外力作用。此外，王玉教授還提出，情緒波動是DR患者玻切術后再出血不容忽視的因素之一。病例一：57歲男性糖尿病視網膜病變患者，左眼視物不見2月余（有光感），右眼視力=指數/30cm。既往“糖尿病”病史10年余，高血壓病史1年余，10個月前曾患腦梗死。右眼7個月前行視網膜脫離修復術，半年前行玻璃體切割術+白內障摘除術+硅油注入術，5個月前右眼行硅油取出+人工晶體植入術，視力很差。左眼7個月前行玻璃體切除術，3個月前行玻璃體切割術+白內障摘除+人工晶體植入術，患者精神高度緊張。治療應用左眼玻璃體腔灌洗，為讓患者獲得短暫的好視力，使情緒改善，進行了硅油充填術。術后3個月之內左眼矯正視力達到0.2，患者可生活自理，情緒趨于穩定。DR患者玻璃體切割術后的全身因素不可忽略，如控制好血糖、血壓、糖尿病腎病、盡量避免著急生氣。

玻璃體切割術后再出血主要分為術后早期出血和晚期出血。Yan H等報道，玻璃體切割術后早期出血（<1周）主要發生在切斷的纖維血管膜組織周圍、殘留基底部或視網膜表面血液的彌散、術后低眼壓（尤其是早期無縫線23G、25G玻璃體切割術后）。而玻璃體切割術后晚期出血，鞏膜穿刺口除纖維血管膜增殖/長入是國外目前關注的焦點，有報道其發生率高達85%。還有可能由殘留纖維血管膜，玻璃體基底部、虹膜、房角上的新生血管，未完全的全視網膜光凝術（PRP）及外傷等因素導致。找到原因對應處理有可能降低DR患者玻切術后再出血發生率。

Kreiger AE報道了玻璃體切割術后傷口并發癥，玻璃體切割術后6月穿刺口纖維血管長入，幾個月后自然消退，穿刺口纖維血管長入導致玻璃體出血，穿刺口位置玻璃體牽拉導致裂孔產生。超廣角熒光素眼底血管造影（FFA）的應用，發現了傳統FFA未發現的病灶。Kim等的研究將46名DR玻璃體切割術后患者分為兩組——玻璃體切割術后再出血組22眼和未出血組24眼，發現再出血組缺血指標明顯高于未出血組，徹底的全視網膜光凝術后玻璃體再出血發生率明顯低于未完全的視網膜光凝術，而傳統ETDRS7視野的FFA并未顯示出差異。

周邊新生血管（顳側視網膜血管弓外局部滲漏）：玻璃體切割術后玻璃體再出血組40.9%，玻璃體切割術后玻璃體未出血組8.3%。周邊無灌注[血管弓外毛細血管無灌注大于5個視盤直徑（DD）]玻璃體切割術后玻璃體再出血組81.8%，玻璃體切割術后未出血組37.5%，晚期周邊血管滲漏（顳側血管弓外或鼻側周邊晚期靜脈或動脈血管滲漏）：玻璃體切割術后再出血組90.9%，玻璃體切割術后玻璃體未出血組29.2%。以上數據結果有統計學差異。因此建議玻璃體切割術中盡可能完成全視網膜激光光凝術，可大大降低再出血發生率。

病例一：63歲PDR男性患者，PPV術后玻璃體出血（VH），右眼玻璃體切割術后半年，視力下降2月，術中完成全視網膜激光光凝術，右眼視力手動，左眼視力0.5。視盤有殘留的新生纖維血管膜未清理干凈，周邊玻璃體后皮質未徹底清除干凈，對視網膜新生血管的牽拉導致術后玻璃體再出血。對殘留新生血管膜和玻璃體后皮質進行激光光凝治療后隨診1年玻璃體未再出血。

如何預防和減少玻璃體切割術后玻璃體出血？一是術前玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF），二是玻璃體腔注射糖皮質激素曲安奈德（TA）；三是玻璃體腔注射長效氣體或硅油填充；四是穿刺口和周邊視網膜預防性冷凝；五是穿刺口增殖膜剝除聯合其他治療。現有Meta分析結果顯示，2個研究發現玻璃體切割術前注射抗新生血管的藥物阿瓦斯汀（Avastin）較未注射者術后出血吸收時間明顯縮短。5個研究發現術前注射Avastin較為注射者術后再出血比例降低。6個研究發現術前注射Avastin較未注射者擁有更佳的術后最佳矯正視力。Cheema等報道玻璃體切割術后注射Avastin能明顯減低玻璃體切割術后再出血比例，但最終視力并沒有明顯差異，也有作者報道沒有效果。玻璃體內長效氣體填充能否抑制DR患者玻璃體切割術后再出血，目前仍存在爭議。王德功等報道，玻璃體切割術（PPV）治療PDR分為兩組：雷珠單抗（IVR）組術后1周、1個月、3個月，玻璃體出血發生率分別為8.6%、0.0%、0.0%；對照組玻璃體出血發生率分別為28.6%、17.1%、8.6%。術前或術中注射抗VEGF藥物可有效防止玻璃體切割術后再出血。術中穿刺口電凝+激光治療后使鞏膜表層血管消失，可避免術后再出血。