早中孕期子宮動脈頻譜對非勻稱型胎兒宮內生長受限的預測價值

劉芳+黎天明+賴勝坤

[摘要] 目的 探討早中孕期子宮動脈頻譜在非均稱型胎兒宮內生長受限（IUGR）中的預測價值。方法 選取于2014 年10月～2016年10月12～24周于我院常規超聲檢查共150例，其中正常妊娠100例（B組），IUGR患者50例（A組）。采取回顧性分析，對比評價正常妊娠與非勻稱型IUGR的PI、RI、S/D及舒張早期切跡情況。結果 A組的子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡存在均高于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 早中孕期子宮動脈頻譜對非均稱型IUGR具有一定的預測價值。

[關鍵詞]早中孕期；子宮動脈；超聲；臍動脈；非勻稱型IUGR

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-124-03

[Abstract] Objective To explore predictive value of uterine artery doppler spectrum for non-symmetrical type IUGR in early pregnancy and second trimester. Methods A total of 150 cases with 12-24 weeks pregnant underwent routine ultrasonography from Oct 2014 to Oct 2016 were selected as subjects， including 100 cases of normal pregnancy（group B） and 50 cases with IUGR（group A）. PI， RI， S/D and diastolic notches of two groups were compared by retrospective analysis. Results Uterine artery PI， RI， S/D and diastolic notches in group A were significantly higher than those in group B ， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery doppler spectrum for early pregnancy and second trimester has certain predictive value for non-symmetrical type IUGR.

[Key words] Early pregnancy and second trimester； Uterine artery； Ultrasound； Umbilical arteries； Non-symmetrical type IUGR

子宮胎盤循環是提供胎兒營養及氧供的唯一通道，子宮動脈主干及其宮內分支血液循環對胚胎植入及胎兒生長發育非常重要[1]。正常妊娠過程中隨著子宮動脈的重被塑，其血流量不斷增多，若未能建立可靠的子宮胎盤循環，子宮動脈舒張末期血流成分不隨著孕齡增加， 妊娠過程中可能發生IUGR及妊娠高血壓等妊娠并發癥[2-3] 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：采取回顧性分析，選取于2014 年 10 月～2016 年10月對12～24周于我院常規超聲檢查共150例（其中正常妊娠100例，非均稱型IUGR患者50例），孕婦年齡 18～45 歲，平均 31 歲，患者孕 12～14周及20～24周均在我院行彩超檢查，未孕時月經規律，停經時間及孕周明確，病歷資料完整，可追蹤，孕1～5次，平均1.9次，產1～3次，平均1.3次；剔除胎兒有病理狀態、勻稱性 IUGR及母親有妊高癥等妊娠合并癥者病例。

1.2 儀器及方法

使用 Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，經腹探頭 3.5～5.0MHz。于妊娠12～24周行常規超聲檢查，標準測量胎兒各生長指標（BPD，HC，AC，FL），并進行子宮動脈及臍動脈頻譜獲取及測量：a子宮動脈測量：縱切子宮顯示宮頸，左右移動探頭，顯示沿子宮及宮頸走行的一側子宮動脈（宮頸內口水平，旁開1～2cm，子宮動脈與髂外動脈呈十字交叉）。b.臍動脈測量：在胎盤入口1～2cm處測量臍動脈頻譜。c.頻譜觀察及測量：觀察子宮動脈及臍動脈血流時，調整彩色多普勒增益及掃描速度，取樣容積2～3mm，取樣與血流方向角度小于50°，獲取5個以上連續穩定一致的血流頻譜圖像，觀察頻譜形態并測量，獲取孕婦妊娠早期雙側子宮動脈及臍動脈搏動指數（PI），阻力指數（RI），收縮期峰值流速（Vs），舒張末期流速（Vd），S/D。以上測量均由五年以上的產科超聲工作經驗的醫生按標準測量，所有數據均測量三次以上，取平均值。從中選取宮內生長受限胎兒（非均稱型）共約50例（A組），正常胎兒（胎兒無病理狀態及母親無妊娠合并癥）共約100例（B組），A組與B組孕婦的年齡、孕產次、一般情況等對比，差異無統計學意義（P>0.05）。分兩個區間進行分析對比：12～14周，20～24周。

1.3 統計學分析

統計學處理應用 SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以（）表示，進行 t 檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮動脈各項血流阻力指標比較

B組S/D、PI、RI均呈現下降趨勢，A組選擇性宮內生長受限胎兒組下降趨勢不明顯，甚至有些指標隨妊娠進展反而升高，例如A組妊娠中期 RI 較妊娠早期 RI升高。差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組舒張早期切跡與選擇性IUGR的關系

A組中切跡出現率明顯高于B組，且B組隨孕周增加切跡大部分消失，A組則大部分切跡持續存在。見表2。

2.3 子宮動脈阻力指標及舒張早期切跡對選擇性IUGR的價值

子宮動脈阻力指數合并舒張早期切跡對選擇性IUGR的敏感性特異性、陽性預測值、陰性預測值均有提高，尤其是特異性和陰性預測值。見表3。

3 討論

3.1 胎兒宮內生長受限（IUGR）的定義

IUGR指胎兒受到各種不利因素影響，未能到達其生長速率，表現為足月胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或低于同孕齡正常體重的第10百分數[4]。IUGR胎兒圍生兒患病率及死亡率均高于正常體重兒，遠期體格和智能發育也受一定影響。宮內生長受限分為均稱性和非均稱性胎兒生長受限，前者指所有生長參數均低于正常，出現在遺傳性疾病、胚胎感染、先天畸形和一系列綜合征中，后者指不對稱的低于正常，如腹圍較頭圍顯著小于同孕齡胎兒，由相對性營養與氧氣供給不足所致，即子宮胎盤供血不足引起的[5]。子宮動脈作為子宮的供血動脈，反應了子宮胎盤循環阻力，在產前監護中起著重要的作用[6-7]。

3.2 正常妊娠中子宮動脈頻譜改變

正常妊娠中滋養細胞侵入導致子宮動脈阻力逐漸降低。從本組研究中可見，正常妊娠組中早期子宮動脈血流呈現高阻低舒張期成分的頻譜改變，舒張早期切跡存在，隨妊娠進展，胎盤著床處的子宮螺旋動脈受滋養細胞侵蝕，管腔擴大、管徑變直，血流阻力下降、舒張早期切跡消失，血液供應增加。這一過程在孕18～20周完成。因此在正常妊娠組中20 ～ 24周也顯示子宮動脈的轉變為伴有豐富的舒張期成分的低阻血流頻譜，提示子宮血流灌注量增加。同時本組研究發現妊娠時雙側子宮動脈阻力參數同胎盤位置相關，當胎盤位于子宮前壁、后壁或宮底壁時雙側子宮動脈阻力指數無明顯統計學差異，當胎盤附著于子宮右側或左側壁時，胎盤侵入側的子宮動脈血流阻力指數低于對側，差異有統計學意義。

3.3 異常妊娠子宮動脈頻譜的改變

滋養細胞對螺旋動脈侵蝕不完全時，子宮-胎盤循環的阻力增高，子宮動脈舒張期血流不能隨著孕齡增加，可能導致胎兒宮內生長受限，妊高癥等妊娠并發癥的發生[8-10]。A組胎兒中兩個時期的RI、PI、S/D均高于對照A組，且A組相比照B組，各指數下降趨勢、程度均減慢，甚至出現升高，且舒張期切跡的消失率減少。本組研究中子宮動脈阻力指數及舒張早期切跡均有異常時對IUGR預測的陰性率（90%），特異性（86%）較高，敏感性（43%）和陽性預測率（38%）較低，因此如何結合其他指標提高預測的敏感性有待于進一步研究。

3.4 早中孕期提示異常子宮動脈頻譜的意義

綜上所述，妊娠過程中，滋養細胞逐步對子宮螺旋動脈進行侵蝕及重塑，若此過程中出現障礙，重塑不足或延遲，子宮動脈延遲正常或未能正常，其選擇性IUGR等妊娠合并癥的風險增加[11-13]。妊娠早中期子宮動脈頻譜阻力變化及舒張早期切跡可一定程度反映這種變化。目前國內外研究發現，若能在早中孕期提示胎兒IUGR等胎兒不良妊娠結局風險增高，可通過改善生活行為及應用阿司匹林大大改善預后[14-16]，因此，能應用彩色多普勒對子宮胎盤循環進行評估不僅無創、可重復、還可盡早提示胎兒宮內不良狀況的出現，提示臨床及早進行處理，減少IUGR的發生并降低其不良影響。

[參考文獻]

[1] 陳琮瑛，鄒志英，李勝利，等.正常孕11～13+6周母體子宮動脈血流頻譜特征研究[J].中國婦幼保健，2014，29（36）：5991-5993.

[2] 王玲，張熾敏，李嘉，等.超聲觀察中晚孕期正常胎兒臍動脈和腦、腎動脈血流動力學[J].中國醫學影像技術，2010，26（11）：2145-2148.

[3] 淡敏，艾紅，韓蓁，等.胎兒宮內生長受限顱內靜脈血流的改變[J].中國超聲醫學雜志，2014，30（7）：635-638.

[4] 鄧鳳蓮，郭燕麗，段靈敏，等.早中孕期胎兒頸項透明層增厚的病例分析[J].中國超聲醫學雜志，2016，32（11）： 1007-1010.

[5] 李曉菲，吳青青，王莉.妊娠早期子宮動脈血流頻譜與妊娠結局的相關研究[J].中華醫學超聲雜志電子版，2010，7（12）：2174-2178.

[6] 陳敏，王渝州，徐向英.彩色多普勒超聲檢測晚孕期胎兒臍動脈及大腦中動脈血流動力學指標變化的意義[J].新鄉醫學院學報，2015，32（6）：526-528.

[7] 沈伶，盧煥霞，胡瑞霞，等.不同妊娠狀態下子宮動脈及臍動脈血流動力學特點[J].中國醫藥導報，2011，8（15）：28-30.

[8] 鐘春華，周麗霞，余玉華，等.妊娠中晚期子宮動脈血流阻力檢測在子癇前期預測的臨床研究[J].黑龍江醫學，2014，57（6）：625-627.

[9] 鄭洪平，徐金毛，林李梅，等.子宮動脈與臍動脈血流頻譜監測在早期胎兒宮內生長受限中的應用[J].中國誤診學雜志，2010，10（13）：3061-3061.

[10] 王夢君，廖敏蘭.系統超聲在診斷晚期妊娠胎兒宮內發育遲緩中的應用[J].吉林醫學，2012，33（22）：4734-4735.

[11] 李曉菲，吳青青，王琪，等.妊娠中晚期子宮-胎盤-胎兒循環與妊娠期高血壓疾病進展程度的相關研究[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（2）：123-127.

[12] 任美杰，王萍.初產婦子宮動脈頻譜多普勒超聲表現與妊娠期高血壓疾病的關系及對妊娠結局的影響[J].臨床超聲醫學雜志，2012，14（5）：306-308.

[13] Alves JA，Silva BY，de Sousa PC，et al.Reference range of uterine artery Doppler parameters between the 11th and 14th pregnancy weeks in a population sample from Northeast Brazil[J].Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetrícia Revista Da Federao Brasileira Das Sociedades De Ginecologia E Obstetrícia，2013，35（8）：357-362.

[14] 肖作源，唐新意，陳裕明，等.小于胎齡兒臨床分型及其與圍生期因素相關性探討[J].中國實用兒科雜志，2003，18（7）：408-410.

[15] 苗治晶，懷瑩瑩，吳虹，等.胎兒生長受限預測方法的研究進展[J].現代婦產科進展，2015，27（4）：315-317.

[16] 高香轉，付晶，晉雅凌.早期和晚期生長受限的胎兒圍產期死亡病因分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（16）：1565-1569.

（收稿日期：2017-05-06）