首診CTA點(diǎn)征對(duì)原發(fā)性腦出血患者血腫擴(kuò)大、院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的預(yù)測(cè)

林發(fā)牧+許小兵+謝國(guó)強(qiáng)

[摘要] 目的 探討CTA點(diǎn)征數(shù)量、最長(zhǎng)軸線尺寸及CT值與腦出血患者腦血腫、院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的關(guān)系。 方法 對(duì)2015年12月～2016年12月本院收治腦出血患者6小時(shí)內(nèi)行腦部CT掃描與CTA檢查，并在發(fā)病24小時(shí)后行CT掃描，確定50名血腫擴(kuò)大與50名血腫未擴(kuò)大患者，比較患者一般情況、CT點(diǎn)征及血腫容量與血腫擴(kuò)大、院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的差別，進(jìn)一步多因素分析CT點(diǎn)征數(shù)量、最長(zhǎng)軸線尺寸及CT值與血腫擴(kuò)大、院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 單因素分析中，腦血腫容量、首診CT點(diǎn)征陽(yáng)性、點(diǎn)征個(gè)數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值與腦血腫擴(kuò)大有關(guān)（P<0.05）。腦血腫容量、首診CT點(diǎn)征陽(yáng)性、點(diǎn)征個(gè)數(shù)與腦出血病人死亡與不良預(yù)后有關(guān)（P<0.05）。多因素分析顯示，CT點(diǎn)征最大軸線尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）為腦血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。血腫容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）為腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素。血腫容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）為腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 CT點(diǎn)征最長(zhǎng)軸向尺寸和CT值可預(yù)測(cè)腦血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，血腫容量和CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)可預(yù)測(cè)腦出血院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性腦出血；CT點(diǎn)征；血腫擴(kuò)大；院內(nèi)死亡；不良預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-181-05

[Abstract] Objective To explore association between characteristics of spot sign and hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Methods CT scans and CTA were performed on patients with spontaneous intracerebral hemorrhage between December 2015 and December 2016 on admission，and another CT scan was performed 24 hours after onset to determine hematoma expansion.50 patients with hematoma expansion and 50 without were finally included in our study.Univariate analyses and multivariate analysis were performed to determine the risk factors of hematoma expansion，in-hospital mortality and poor outcome. Results In the single factor analysis， the volume of brain hematoma，the positive number of CT points，the number of dots，the maximum axis size and the CT value were related to the enlargement of hematoma （P<0.05）.The volume of brain hematoma，the positive number of CT points and the number of dots were related to the mortality and adverse prognosis of patients with cerebral hemorrhage （P<0.05）.Multivariate analysis showed that the maximum axis size（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411-8.663） and CT（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033-1.198） of CT points were risk factors for enlargement of brain hematoma.The volume of hematoma （OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014-1.126） and the number of CT points （OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965-128.140） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage.The volume of hematoma（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010-1.108） and the number of CT points （OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035-21.608） were risk factors for mortality in patients with cerebral hemorrhage. Conclusions The CT sign，the longest axis dimension and the CT value can predict the risk of enlargement of the brain hematoma.The volume of hematoma and the number of CT points can predict the risk of in-hospital death and adverse prognosis in cerebral hemorrhage.

[Key words] Spontaneous intracerebral hemorrhage；CT sign；Hematoma expansion；In-hospital mortality；Poor outcome

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是最嚴(yán)重的腦卒中類(lèi)型，其導(dǎo)致的血腫擴(kuò)大（hematoma expansion，HE）是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。腦出血發(fā)作后3h內(nèi)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率可高達(dá)70%，早期發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)腦出血患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)治療尤為重要。CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）是臨床常用于診斷腦血管疾病[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療方案提供指導(dǎo)[4]。然而關(guān)于點(diǎn)征的數(shù)量、最大軸線尺寸以及CT值對(duì)腦出血患者血腫擴(kuò)散、死亡及不良預(yù)后的預(yù)測(cè)目前鮮有報(bào)道。為此，本研究對(duì)我院收治的100例腦出血患者的一般情況、CTA檢查結(jié)果及隨訪情況進(jìn)行分析，探討點(diǎn)征對(duì)腦出血患者血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后的關(guān)系，為臨床診治提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2015年12月～2016年12月本院收治的100例腦出血患者作為研究對(duì)象，其中包括發(fā)生血腫擴(kuò)大50例患者作為病例與50例未發(fā)生腦血腫擴(kuò)大患者作為對(duì)照。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者家屬知情同意參與本次研究；（3）發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行CT掃描及CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血合并嚴(yán)重心、肝、腎衰竭；（2）繼發(fā)性腦出血如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等；（3）入院時(shí)深昏迷狀態(tài)或生命體征不平穩(wěn)者；（4）幕上顳葉出血>20mL，幕下出血>10mL，其他部位出血>30mL等急診手術(shù)指征；（5）腦干出血；（6）患者家屬拒絕隨訪。

1.2 方法

1.2.1 腦部CT檢查 所有患者在發(fā)病6h與發(fā)病后24h分別進(jìn)行腦部CT檢查，使用3D slicer軟件計(jì)算計(jì)算血腫容量（見(jiàn)圖1）。通過(guò)對(duì)比兩次腦部CT檢查結(jié)果，血腫容量增加>33%或>6mL則診斷為血腫擴(kuò)大[5]（見(jiàn)圖2）。

1.2.2 CTA檢查 選用我院西門(mén)子SOMATOM Definition雙源CT機(jī)（64排128層，德國(guó)），在患者入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行CTA檢查（掃描參數(shù)：準(zhǔn)值器寬度0.75mm×16mm，層厚0.75mm螺距1.0，140kVp，100mAs）。之后使用CT平掃圖像測(cè)量血腫體積，并在原始圖像中，若發(fā)現(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)的高密度影[6]則判斷為點(diǎn)征存在：（1）在血腫區(qū)域內(nèi)非血管行走區(qū)波形或斑點(diǎn)狀高密度影；（2）最大軸線尺寸大于

1.5mm；（3）亨斯菲爾德密度（hounsfield units， HU）大于腦出血背景兩倍及兩倍以上；（4）在平掃CT上不存在相同部位的高密度。記錄點(diǎn)征的個(gè)數(shù)、最大軸線尺寸與HU值（見(jiàn)圖3）。

1.2.3 隨訪資料 采用改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）對(duì)腦出血患者90d隨訪預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS>2與GOS<4則判定為不良預(yù)后。

1.2.4 其他資料 記錄患者年齡、性別、平時(shí)是否吸煙、喝酒、入院時(shí)首診收縮壓、服用抗血小板藥物等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata13.0軟件對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)是否發(fā)生血腫擴(kuò)散、死亡以及不良預(yù)后對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行分組，對(duì)年齡、性別、吸煙、喝酒、入院時(shí)首診收縮壓、服用抗血小板藥物、出血部位、血腫容量、CTA點(diǎn)征陽(yáng)性、CTA點(diǎn)征個(gè)數(shù)、CTA點(diǎn)征最大軸線尺寸以及點(diǎn)征CT值進(jìn)行單因素分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，將CTA檢測(cè)出點(diǎn)征陽(yáng)性的患者血腫容量、點(diǎn)征個(gè)數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值納進(jìn)Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步確定影響血腫擴(kuò)大、死亡以及不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究總共納入100例腦出血患者，平均年齡為（64.4±7.7）歲，男63例，女37例，吸煙者占42%，飲酒者占16.0%，有服用抗血小板藥物者占49%。腦出血部位分布為：基底節(jié)區(qū)68例（68%），腦葉21例（21%），小腦11例（11%）。納入對(duì)象首診平均收縮壓為（159.62±13.99）mm Hg，其中44例患者的CTA結(jié)果中發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征。隨后4例患者家屬拒絕繼續(xù)參與本次研究。見(jiàn)表1。

2.2 腦出血病人腦血腫擴(kuò)大、病死及不良預(yù)后的單因素分析

腦血腫容量、首診CT點(diǎn)征陽(yáng)性、點(diǎn)征個(gè)數(shù)、最大軸線尺寸以及CT值與腦血腫擴(kuò)大有關(guān)（P<0.05）。腦血腫容量、首診CT點(diǎn)征陽(yáng)性、點(diǎn)征個(gè)數(shù)與腦出血病人死亡與不良預(yù)后有關(guān)（P<0.05）。年齡、性別、吸煙、飲酒、首診收縮壓、服用抗小血板藥物及出血部位與腦血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后無(wú)關(guān)（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 腦出血病人腦血腫擴(kuò)大、病死及不良預(yù)后的多因素分析

將本次研究44例CT檢測(cè)出點(diǎn)征病人的血腫容量、CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)、最大軸線尺寸、CT值納進(jìn)Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步探討CT點(diǎn)征的特征與腦出血病人腦血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果表明，CT點(diǎn)征最大軸線尺寸（OR=3.497，P=0.007，95%CI：1.411 ～ 8.663）和CT值（OR=1.113，P=0.005，95%CI：1.033 ～ 1.198）為腦血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。血腫容量（OR=1.069，P=0.013，95%CI：1.014 ～ 1.126）和CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140）為腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素。血腫容量（OR=1.058，P=0.016，95%CI：1.010 ～ 1.108）和CT點(diǎn)征個(gè)數(shù)（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）為腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

由于腦出血是一種發(fā)展迅速，且極可能造成患者嚴(yán)重不良預(yù)后的疾病，因此，臨床上需要準(zhǔn)確且方便可行的方法來(lái)預(yù)測(cè)腦出血患者的出現(xiàn)血腫擴(kuò)大及預(yù)后的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者并采取治療。目前CTA是臨床上對(duì)腦出血較為準(zhǔn)確的快速檢測(cè)手段，CTA點(diǎn)征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)可為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù)。既往大部分研究只限于探討點(diǎn)征陽(yáng)性與血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后的關(guān)系[7-8]，而本研究深入探討對(duì)于點(diǎn)征陽(yáng)性的腦出血患者，點(diǎn)征的不同特征對(duì)腦血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后的影響，可有效增加點(diǎn)征對(duì)腦血腫患者腦血腫擴(kuò)大、死亡及不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，在所有腦出血患者中，CTA點(diǎn)征陽(yáng)性與腦出血患者血腫擴(kuò)大有關(guān)，血腫擴(kuò)大的腦出血患者中檢出點(diǎn)征的比例為64%，顯著高于未發(fā)生血腫擴(kuò)大的腦血腫患者檢測(cè)出點(diǎn)征的比例（24%）。這與之前多個(gè)研究所報(bào)道的結(jié)果基本一致[7-8]。據(jù)劉兵榮[9]的研究中報(bào)道，CTA點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大具有較高的靈敏度與特異度。然而，值得注意的是，Ederies[10]的研究指出，點(diǎn)征陰性的腦出血患者同樣可能發(fā)生血腫擴(kuò)大。本研究中存在36%的血腫擴(kuò)大的患者并未檢出CTA點(diǎn)征。因此，點(diǎn)征陰性的腦出血患者也不容忽視。在進(jìn)一步多因素分析探討點(diǎn)征不同特征與血腫擴(kuò)大的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大與首診血腫容量及CTA點(diǎn)征個(gè)數(shù)無(wú)關(guān)（P>0.05），而與點(diǎn)征最長(zhǎng)軸線直徑及CT值有關(guān)（P<0.05），與Kim[11]的研究報(bào)道一致。點(diǎn)征軸線直徑越長(zhǎng)，CT值越大可能提示急性腦出血的活動(dòng)性出血點(diǎn)。目前有學(xué)者提出關(guān)于點(diǎn)征的評(píng)分系統(tǒng)，具體評(píng)分主要參考點(diǎn)征的數(shù)量、最大軸線尺寸以及最大CT值。該學(xué)者也發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征評(píng)分越高，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越大[12]。而本研究只發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)只與CTA點(diǎn)征最長(zhǎng)軸線直徑及CT值有關(guān)。因此，血腫擴(kuò)大與點(diǎn)征數(shù)量的關(guān)系還有待其他大樣本量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究還發(fā)現(xiàn)CT點(diǎn)征陽(yáng)性與院內(nèi)死亡及90天不良預(yù)后有關(guān)（P<0.05），Han[7]與Morotti[13]均證明點(diǎn)征陽(yáng)性腦出血患者院內(nèi)病死率與不良預(yù)后比例高于點(diǎn)征陰性者。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，CT點(diǎn)征數(shù)量超過(guò)2個(gè)時(shí)，腦出血患者發(fā)生病死的風(fēng)險(xiǎn)增加14.868倍（OR=15.868，P=0.009，95%CI：1.965 ～ 128.140），不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加3.729倍（OR=4.729，P=0.045，95%CI：1.035 ～ 21.608）。Delgado[14]研究發(fā)現(xiàn)，隨著點(diǎn)征評(píng)分增高，腦出血患者院內(nèi)病死及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。點(diǎn)征數(shù)量是點(diǎn)征評(píng)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，然而本研究尚未發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征最大軸線尺寸以及最大CT值與腦出血患者院內(nèi)病死及不良預(yù)后相關(guān)?；诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)，點(diǎn)征數(shù)量可幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)腦出血病人高風(fēng)險(xiǎn)者并采取及時(shí)治療以降低致殘致死率[15]。

綜上所述，點(diǎn)征最長(zhǎng)軸線尺寸與CT值可預(yù)測(cè)腦出血且點(diǎn)征陽(yáng)性患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，點(diǎn)征的數(shù)量可預(yù)測(cè)院內(nèi)病死及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取及時(shí)干預(yù)具有重要的臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] AI.Qureshi，AD.Mendelow，DF.Hanley.Intracerebral haemorrhage[J].Lancet，2009，373（9675）：1632-1644.

[2] CJ.van Asch，MJ.Luitse，GJ.Rinkel，et al.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2010，9（2）：167-176.

[3] 胡文霞，翟宏江，方波，等.椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥頭顱CT血管造影特征與患者預(yù)后的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017（2）：269-272.

[4] HB Brouwers，JN Goldstein，JM Romero，et al.Clinical applications of the computed tomography angiography spot sign in acute intracerebral hemorrhage：a review[J].Stroke，2012，43（12）：3427-3432.

[5] R Wada，RI Aviv，AJ Fox，et al.CT angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2007，38（4）：1257-1262.

[6] AL Thompson，JC Kosior，DJ Gladstone，et al.Defining the CT angiography 'spot sign' in primary intracerebral hemorrhage[J].Can J Neurol Sci，2009，36（4）：456-461.

[7] JH Han，JM Lee，EJ Koh，et al.The spot sign predicts hematoma expansion，outcome，and mortality in patients with primary intracerebral hemorrhage[J].J Korean Neurosurg Soc，2014，56（4）：303-309.

[8] 李上華，吳學(xué)永，黃雄.CTA點(diǎn)征與腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，（12）：2826-2827.

[9] 劉兵榮，馬繼民，肖瑾，等.腦血管CTA點(diǎn)征與高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大關(guān)系的初步研究[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2014（1）：11-14.

[10] A Ederies，A Demchuk，T Chia，et al.Postcontrast CT extravasation is associated with hematoma expansion in CTA spot negative patients[J].Stroke，2009，40（5）：1672-1676.

[11] SH Kim，HH Jung，K Whang，et al.Which emphasizing factors are most predictive of hematoma expansion in spot sign positive intracerebral hemorrhage？[J].J Korean Neurosurg Soc，2014，56（2）：86-90.

[12] JE Delgado Almandoz，AJ Yoo，et al.Systematic characterization of the computed tomography angiography spot sign in primary intracerebral hemorrhage identifies patients at highest risk for hematoma expansion：the spot sign score[J].Stroke，2009，40（9）：2994-3000.

[13] A Morotti，MJ Jessel，HB Brouwers，et al.CT Angiography Spot Sign，Hematoma Expansion，and Outcome in Primary Pontine Intracerebral Hemorrhage[J].Neurocrit Care，2016，25（1）：79-85.

[14] JE Delgado Almandoz，AJ Yoo，MJ Stone，et al.The spot sign score in primary intracerebral hemorrhage identifies patients at highest risk of in-hospital mortality and poor outcome among survivors[J].Stroke，2010，41（1）：54-60.

[15] 陳文鑫，吳學(xué)良，陳漢杰，等.CTA斑點(diǎn)征對(duì)急性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（5）：78-80.

（收稿日期：2017-04-25）