2型糖尿病患者心率變異性降低與消渴證型及血脂異常的探討

阮凌玉 華杰 馬定乾 左小霜 石鏡如 范譯丹 范源

摘要：目的對120例2型糖尿病患者心率變異降低與消渴中醫證型及血脂異常進行分析，尋找2型糖尿病心率變異性降低與消渴證型及血脂異常之間的關聯。方法隨機調查120例患有2型糖尿病且全面進行心率變異分析、四肢血管和頸部血管彩超檢查的住院患者，對其年齡、病史、一般情況、癥狀、理化檢查等進行調查，按中醫證候歸類統計。結果共調查樣本120例，發現2型糖尿病患者的中醫辨證中，以氣陰兩虛兼瘀、氣陰兩虛證為主，心率變異性下降者以氣陰兩虛為主，2型糖尿病伴有心率變異性降低患者的與心率變異性正常者之間的高密度脂蛋白降低有明顯差異（P<005）；2型糖尿病心率變異性降低與高血壓、外周動脈粥樣硬化之間未發現相關性。結論2型糖尿病患者心率變異性降低的發生與血脂代謝異常有一定關聯，尤與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低關系較為密切，考慮脂代謝異常可能是導致2型糖尿病患者心率變異性降低的原因之一。[JP]

關鍵詞：2型糖尿病；心率變異性；中醫證候；血脂異常

中圖分類號：R587文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0021-05

2型糖尿病（T2DM）是常見的代謝性疾病，發病緩慢，發展隱匿，部分患者癥狀較輕，但隨著病程的不斷加重以及血糖控制不佳，其往往可累及心、腦大血管及微血管、周圍神經病變等多方面。糖尿病屬中醫消渴病范疇，《內經》中認為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調，是引起消渴的原因，而內熱是其主要病機[1]。消渴之病以陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果。糖尿病心臟自主神經病變（CAN）是由于支配心臟和血管的自主神經纖維受損導致心率控制和血管動力學異常，是糖尿病的慢性并發癥[2]，其起病隱匿，常常可能出現病人突然發生直立性低血壓、暈厥、突然出現心源性猝死和心肌梗死等危及生命的情況。在糖尿病患者中，約20%的患者可伴有糖尿病心臟自主神經病變（DCAN），并且其與心血管死亡事件密切相關[3]。對于糖尿病性心臟病，古代文獻并無特定章節的記載，有醫家根據其臨床表現及疾病特點，指出其既屬于“消渴”又屬于“心病”，將其命名為“消渴病心病”[4]。目前國內對2型糖尿病伴有心臟自主神經病變與消渴中醫證型的相關研究報道不多。本文通過2型糖尿病患者的中醫證型、心率變異性（HRV）、血脂及高血壓、外周血管病變等指標進行分析，初探2型糖尿病合并心率變異性降低患者的中醫證候特點及血脂代謝異常的關系。

1資料方法

11臨床資料選擇2015年7月—2016年7月入住云南省中醫醫院內分泌科，隨機抽查患有2型糖尿病且全面進行心率變異分析、四肢血管和頸部血管彩超檢查住院患者。

[KG（0.2mm]12排除標準（1）近半年或正在使用β受體阻滯劑等可能影響HRV結果藥物的患者或患有其他嚴重心臟疾病（心衰、冠心病）患者；（2）半年血壓控制不佳、以及患有嚴重肝、肺、腎、腦、血液系統等器質性或其他影響患者生存的嚴重疾病者；（3）近1月內患有糖尿病急性并發癥，如：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷，糖尿病乳酸性酸中毒以及嚴重感染者。[KG）]

12研究方法對120例患者的病史、一般情況、癥狀、血脂（由羅氏Cobasc-702全自動生化分析儀測定）、糖化血紅蛋白（HbA1C）（由羅氏Cobasc-502全自動生化分析儀測定）等情況進行調查，按中醫證候歸類統計，糖尿病、高血壓等按《實用內科學》（第14版）各相關疾病的診斷標準。近年來，HRV被認為是判斷心臟自主神經活動最敏感指標，其主要是神經體液因素對心臟竇房結自律活動精細調節的結果[5]，其中24 h RR間期標準差（SDNN）常被用來衡量HRV總體的大小，評估自主神經系統對心率的整體調控作[6]。HRV標準按照1999年《動態心電圖工作指南》以SDNN<100為陽性，提示HRV降低[7]（HRV測定使用日本光電動態心電圖儀連續監測24 h綜合分析得出）。參照《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》，體重指數≥28為肥胖[8]。中醫證候參照《糖尿病中西醫結合診療規范》，結合云南省中醫醫院內分泌科2型糖尿病診療常規分為氣陰兩虛、氣陰兩虛兼瘀、肝腎陰虛、脾胃濕熱、肺熱津傷、脾腎陽虛6個證型。

13統計學方法采用SPSS 170 統計軟件包進行分析，收集數據為計數資料，采用頻數統計法，組間比較采用卡方檢驗及t檢驗。

2結果與分析

21一般情況統計此次病例收集共120例，其中男60例，女60例，年齡平均691歲；BMI：平均248 kg/m2。病程：2周～30 a。120例中伴高血壓者90例；高甘油三脂34例，高膽固醇33例；主動脈鈣化83例；頸部血管病變97例，下肢血管病變105例。

22中醫證候分布情況不同中醫證型間比較結果見表1。

由表1可見2型糖尿病患者研究組不同中醫證型間比較研究組中以氣陰兩虛兼瘀證比例最高，其次為氣陰兩虛證，脾腎陽虛證最少。多為虛證或本虛標實之證。消渴之病陰虛為本，燥熱為標，久病傷正，損耗氣陰，終致氣陰兩虛，久病必瘀，在氣陰兩虛基礎上夾瘀標實。

23中醫證候與病程之間的關系分析見表2。

由表2所示：將納入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3個時間段進行統計，分析其證型在不同病程中的分布情況，各證型在不同的時間段中，氣陰兩虛證、脾胃濕熱證的患者主要集中在病程≤10年的患者中，氣陰兩虛兼瘀證、肝腎陰虛證患者主要分布于病程>10 a的患者，因此2型糖尿病虛證以氣陰虧虛為主，而標實證中以脾胃濕熱為主，隨著病程的進展，由因虛至實，久病則瘀，故以氣陰兩虛兼瘀為主，呈現本虛標實之象，最后正愈虛，邪愈實，逐成虛實夾雜之證。

24患者HRV與中醫辨證之間的關系分析見表3及圖1。

由上表看出，2型糖尿病患者證屬氣陰兩虛、氣陰兩虛兼瘀、肝腎陰虛、脾胃濕熱組中，氣陰兩虛組HRV降低的發生率較其他證型高。氣陰兩虛證可能是2型糖尿病患者合并HRV降低早期的中醫常見證型。

25患者HRV與病程的關系分析見表4。

將納入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3個時間段進行統計，統計主要證型在不同病程中的分布情況，3個病程段的患者之間，患者生心率變異性降低的發生與病程的進展之間未發現差異。

26HRV與相血脂的關系分析見表5及圖2。

由上表可見2型糖尿病患者心率變異性減低與心率變異正常的2組之間混合型血脂代謝異常、甘油三酯、膽固醇的組間比較中，無統計學意義；2組高密度脂蛋白膽固醇降低的比較中，差異有顯著意義（P<001）。可認為2型糖尿病患者心率變異性下降可能與血脂代謝有一定關聯，尤其是與高密度膽固醇脂蛋白降低關系密切。2型糖尿病患者血脂代謝異常，尤其是脂蛋白代謝可能會導致2型糖尿病患者心率變異性降低。

27中醫證型與2型糖尿病合并心率變異性患者與并發癥之間的相關性探究見表6。

[HT6H][JZ]表62型糖尿病合并心率變異性患者與并發癥之間情況統計

如表6所示，120例2型糖尿病患較為常見合并高血壓、主動脈鈣化、高脂血癥、下肢血管病變、頸部血管病變，其中患者合并下肢血管病變者較多，其次是頸部血管病變及高血壓。

3討論

本次病例收集，均為本院2型糖尿病患者，均屬于中醫“消渴病”范疇。消渴之為病，主要病變部位當屬肺、胃、腎，病機關鍵主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，兩者互為因果。2型糖尿病虛證以氣陰虧虛為主，消渴日久，久病入絡，可至血脈瘀滯；而標實證中以脾胃濕熱為主，隨著病程的進展，由因虛至實，久病則瘀，故以氣陰兩虛兼瘀為主，呈現本虛標實之象，最后正愈虛，邪愈實，逐成虛實夾雜之證。與張蕓[9]的研究結果大致相吻合，提示了消渴病病癥發展符合久病必虛”、“久病入絡”、“久病必瘀”規律。消渴病心病是消渴病進一步發展而成的，消渴日久，不斷耗氣傷陰，心臟氣陰耗傷，心體受損，心脈失養，瘀阻心脈，可形成消渴心病。

糖尿病引起支配心臟血管自主神經系統病變、引起HRV異常、血管舒縮功能紊亂，是糖尿病神經病變在心血管系統的綜合表現[10]。HRV評估自主神經系統對心率的整體調控作用，其降低提示患者發生心臟事件的危險性較大，糖尿病合并糖尿病性自主神經病變預后不良[6]。本文發現在2型糖尿陰兩虛證時患者心率變異性降低較兼瘀證明顯，其結果與閻英杰，王淑珍等[11]研究結果稍有出入，但均能反應氣陰兩虛組及氣陰兩虛兼瘀組患者出現心率變異降低的發生率大于其他證型。說明2型糖尿病在消渴氣陰兩虛時即可出現心率變異性降低，當病情進一步向瘀證發展時，患者可能因病情的加重反而掩蓋心率變異性降低。2型糖尿病患者在氣陰兩虛時即可出現交感、迷走神經功能平衡紊亂。

《素問·奇病論》說：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”消渴病人多食、多飲，中傷脾土，脾失健運，脾虛生痰濕，濕阻氣機，痰氣互阻，也可引起心脈不通而形成消渴病心病[12]。《內經》中的“膏脂學說”[HJ2.7mm]被視為高脂血癥的中醫理論依據，血脂水平與痰濕密切相關，痰濕入于血脈，與血互結，流走全身，導致高脂血癥的發生[13]。

有研究表明，約40%～50%的2型糖尿病患者合并脂代謝異常[14]。本文中2型糖尿病伴有心率變異降低患者高密度脂蛋白膽固醇降低較心率變異性正常者之間差異有統計學意義。近年來，有研究指出脂質代謝紊亂，大量的游離脂肪酸引起神經組織缺血、缺氧，神經細胞營養障礙；繼而發生功能障礙，游離脂肪酸（FFA）是甘油三酯的水解產物，高水平的游離脂肪酸導致的氧化應激作用可引起神經組織損傷，FFA水平變化與糖尿病心血管自主神經病變存在密切關系[15-16]。低HDL-C血癥是2型糖尿病最常見的血脂代謝異常之一，膽固醇酯轉移蛋白（CETP）的活性受TG調控，CETP的活性也相應升高，而CETP活性升高，會導致VLDL向HDL傳遞的TG增多，在HL的作用下，HDL中的TG大量水解，就會形成大量小而密的HDL，而這種小而密的HDL的腎臟清除速度明顯加快，這樣就導致HDL數量降低[17]。高密度脂蛋白降低導致血脂紊亂易致自主神經病變及由其所致的血黏度升高、血液動力學異常可能是2型糖尿病患者心率變異性降低的原因之一。

綜上，本次臨床分析，2型糖尿病患者的辨證以氣陰兩虛兼瘀、氣陰兩虛為主，其中，氣陰兩虛證為2型糖尿病伴有HRV降低的早期常見證型。2型糖尿病患者心率變異性降低與脂蛋白代謝有關，尤其以HDL-C關系密切，血脂代謝紊亂所造成的血流動力學紊亂可能引起或導致2型糖尿病患者發生心率變異性降低。臨床上防治2型糖尿病及其并發癥，特別是2型糖尿病伴有心率變異性降低患者應從益氣養陰，兼以活血通絡入手，于患者病變早期調整患者氣血陰陽，避免患者病證向脾腎陽虛發展。最終達到延緩2型糖尿病的慢性并發癥的發生發展，改善患者生活質量及提高生存率的治療效果。[KH*1D]

參考文獻：

[1]周仲瑛中醫內科學普通高等教育“十一五”國家級規劃教材[M].2版北京：中國中醫藥出版社，2007：407

[FL）][HJ3mm][SD1，1][FQ（20*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]

[2]馬度芳，姜月華，李曉糖尿病心臟自主神經病變的病理特征及其治療進展[J].青島大學醫學院學報2016，52（1）：110-112

[3]MOGNSEN UM，JNSEN T，KOBER Let alvscular autonomin neuropathy and subclinical cardiovascular disease in normoal buminuric type 1 diabtetic patients[J].Dibates，2012，61：1822-1830

[4]董柳仝小林教授治療糖尿病自主神經病變的經驗[J].四川中醫，2006，24（4）：8-9

[5]Toscani L，Gangemi P F，Parigi A，et a1Human heart rate variability and sleep stages[J].1tal J Neurol Sci，1 996，1 7（6）：437-439

[6]陳新黃宛黃宛臨床心電圖學[M].6版北京：人民出版社，2009：561-563

[7]中華醫學會心電生理和起搏分會心電圖學學組動態心電圖工作指南[J].臨床心電學雜志 ，1999，8（2）：127-128

[8]中華醫學會內分泌學分會中國2 型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識[J].中華內分泌代謝雜志2016，32（8）：623-627

[9]張蕓老年糖尿病中醫證候與并發癥相關性初探[J].云南中醫學院學報201134（6）：41-43

[10]糖尿病性心臟自主神經病變[J].中華高血壓雜志 2008，（2）：178-179

[11]閻英杰王淑珍劉福來，等糖尿病心臟自主神經病變中醫證型與心率變異性關系的分析[J].時珍國醫國藥200920（11）：2784-2785

[12]中華中醫藥學會中醫治療糖尿病及其并發癥的臨床經驗、方案與研究進展——第三屆糖尿病（消渴病）國際學術會議論文集[C].中華中醫藥學會：，2002：4

[13]胡雯，湯毅淺析痰濕體質與高脂血癥[J].天津中醫藥，2011，28（3）：221-223

[14]馬博清，巍立民，霍麗梅2型糖尿病的血脂代謝異常中華臨床醫學雜志，2002；3（13）：36-38

[15]趙愛英，陳娟心率變異性與2 型糖尿病的關系分析[J].醫學信，2010，23（9）：3120-3122

[16]瑪依努·玉蘇甫，衣巴地古麗2型糖尿病患者血清游離脂肪酸與心血管自主神經病變的相關性研究[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（1）：60-61

[17]黃瑞英，姜寶法2型糖尿病血脂代謝異常的臨床進展[J].中國老年學雜志，2008，（2）：202-205