]四逆散辨治泌尿系結(jié)石的探析

趙揚++王文平++魏丹霞

摘要：從泌尿系結(jié)石的病因病機以及其主癥（疼痛）的機制著手，通過分析四逆散的病機、主證及其方義，查閱四味藥物的現(xiàn)代藥理作用，并舉例四逆散加味治療泌尿系結(jié)石的案例，闡述了“厥陰少陽為樞”理論指導(dǎo)下的方證對應(yīng)，循經(jīng)治療，四逆散能夠輸轉(zhuǎn)氣機，疏通經(jīng)絡(luò)，燮理三焦調(diào)暢氣血，因勢利導(dǎo)，引石下移，對緩解泌尿系結(jié)石疼痛方面有較好的療效。

關(guān)鍵詞：四逆散；厥陰；少陽；泌尿系結(jié)石

中圖分類號：R6914文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0056-02

[WT5HZ][JZ]Analysis of Sini Powder in the Treatment of Urinary Calculus

[WT5BZ][JZ]ZHAO Yang，WANG Wen-ping，WEI Dan-xia，TAN Yan-yun

[WT5"BX][JZ]（The Third Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine/[JZ]Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China）

[WTHZ]【Abstract】[WTBZ]From the pathogenesis of urinary calculi and the mechanism of its main disease（pain），through analyzing the pathogenesis，principal syndrome and prescription of Sini Powder，and looking up the modern pharmacological effects of four flavor medicine，citing the cases of modified Sini Powder in the treatment of urinary calculi，the paper expounds prescriptions corresponding to syndromes and treatment along meridian under the guidance of “Jueyin Shaoyang Pivot” theory and pointed out Sini Powder can transport qi function，dredge the channel，harmonize tri-jiao，adjust qi and blood and cause stone to move down and has a better effect on remission of urinary calculi pain

[WTHZ]【Key words】[WTBZ]Sini Powder，Jueyin，Shaoyang，urinary calculi

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。在我國北方發(fā)病率為 1%～5%，南方高達5%～10%。泌尿系結(jié)石最典型的臨床癥狀是疼痛，也是多數(shù)患者就診、治療的強烈信號。小結(jié)石以及大結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石（ESWL）后的在移動過程中刺激平滑肌，患者出現(xiàn)劇痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安、大汗、惡心嘔吐，乃至手足厥冷，大汗淋漓，以頭搶地，嚴重者可出現(xiàn)疼痛性休克。此時西醫(yī)主要采取解痙、止痛的方法對癥處理。跟隨魏丹霞老師臨證時，老師每每采用四逆散加味進行排石治療，在緩解絞痛、促進結(jié)石排出等方面取得了較好療效。筆者現(xiàn)將其具體總結(jié)如下：

1中醫(yī)對泌尿系結(jié)石的形成及疼痛的認識

11中醫(yī)傳統(tǒng)認為泌尿系結(jié)石形成的病因病機主要與濕熱久蘊、氣血滯瘀有關(guān)泌尿系結(jié)石祖國醫(yī)學(xué)上稱之為“石淋”，傳統(tǒng)認為由濕熱久蘊，煎熬尿液成石。結(jié)石嵌頓在人體組織局部，常損傷局部結(jié)構(gòu)，引起纖維組織增生，妨礙結(jié)石的排出，結(jié)石在尿路中長期停留，尿路長期受累受壓，血液循環(huán)得不到改善，導(dǎo)致血瘀。李明權(quán)[1]認為，泌尿系結(jié)石是因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等引起濕熱蘊結(jié)下焦，日久則煎熬津液結(jié)為砂石，而砂石的阻絡(luò)以及濕性的重濁黏滯進一步導(dǎo)致了氣滯血瘀。李洪武[2]認為，腎結(jié)石病機以腎虛為根本，砂石淤積內(nèi)結(jié)為標，兼夾以濕熱、氣滯、血瘀為病。楊趙峰[3]認為本病多屬氣滯血瘀，下焦?jié)駸崽N蒸，腎陽受損，腎氣虛弱所致。

12氣機逆亂為泌尿系結(jié)石疼痛之關(guān)鍵根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》2016版[4]，其臨床診斷癥狀為：⑴發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。⑵肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。有學(xué)者[5]認為腎絞痛主要因為結(jié)石阻滯經(jīng)脈氣機不暢，氣為血帥，氣滯則血瘀，氣血運行不暢，不通則出現(xiàn)淤阻之象而引起疼痛。還有學(xué)者[3]提出是因為砂石不能隨尿排除，則小便排出困難，尿時疼痛。如砂石較大，易阻塞尿路，導(dǎo)致排尿突然中斷，疼痛難忍。導(dǎo)師魏丹霞認為腎與輸尿管結(jié)石是引發(fā)劇烈腰腹疼痛患者就診的主要原因，由于濕熱內(nèi)蘊日久，煎熬尿液結(jié)聚成石，濕為陰邪，最易阻礙氣機，腎主水和膀胱的氣化功能失常，則水道通降失利，愈結(jié)愈甚，嵌頓梗阻，不通則痛，絞痛發(fā)作。足太陽膀胱經(jīng)夾脊絡(luò)腎，足厥陰肝經(jīng)屬肝，絡(luò)膽，繞陰器、抵少腹。足少陽膽經(jīng)，屬膽，絡(luò)肝，與心有聯(lián)系，肝膽相表里。人體臟腑外應(yīng)經(jīng)絡(luò)，[HJ2.3mm]腎與膀胱氣機逆亂，則見腰痛不可以俯仰，少腹疼痛牽及陰部，胸脅脹滿，煩燥不安。

2應(yīng)用四逆散辨治泌尿系結(jié)石的探析

四逆散，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”，傷寒論原文將它歸屬于少陰病篇。魏丹霞教授師從國醫(yī)大師郭子光，傳承其“四逆散，厥陰少陽為樞”學(xué)術(shù)思想，認為四逆散證的根本病機應(yīng)為氣郁致厥，陰陽氣不相順接。

21泌尿系結(jié)石疼痛四逆散方證分析少陽與厥陰為表里，厥陰風木主升，少陽相火主降，升降相因，共為氣機升降之樞。厥陰主陰氣入，而少陽主陽氣之出，共主氣機出入之樞，足厥陰肝經(jīng)為陰盡陽生階段。泌尿系結(jié)石為濕熱久蘊，氣滯血瘀，腎氣虛弱之病，腎疼痛發(fā)作時，氣機運行不暢而逆亂，升降出入失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風木之氣會被郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達陽氣，四肢失于溫煦，而出現(xiàn)“四逆”。四逆散一方注重調(diào)解厥陰氣血陰陽之樞機，行氣活血，疏肝理脾，故能迅速輸轉(zhuǎn)泌尿系結(jié)石氣機阻滯疼痛諸證，可使氣機得以運轉(zhuǎn)通暢，陽氣通而氣血行，陰陽調(diào)而水火濟。

22四逆散治療泌尿系結(jié)石腎絞痛的釋義傷寒論中云：“四逆散方：甘草（炎），枳實（破，水清，炙干）、柴胡，芍藥。上四味，各十分，摘錦，白軟和，服方寸匕，日三服?！蔽旱は冀淌谡J為四逆散中柴胡入肝經(jīng)，既可疏肝解郁，又可升清陽，引陰從陽，順接陰陽。枳實具有破氣消積，化痰散痞之效。柴胡、枳實伍用，一升一降，既能調(diào)理肝膽氣機，又能調(diào)理脾胃氣機，以治療氣機郁滯；芍藥具有平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗的功效。芍藥與柴胡合用以補養(yǎng)陰血，條達肝氣，有斂陰泄熱之效，合肝“體陰而用陽”之性。枳實與芍藥相配又能理氣和血，使氣血調(diào)和。甘草調(diào)中，與芍藥相配，酸甘養(yǎng)陰，以陰調(diào)陽。這四味藥合用，透邪解郁，使邪去郁解，氣機調(diào)暢，清陽得伸，疼痛緩解，四逆自愈。

23四逆散單味藥現(xiàn)代排石的藥理作用研究四逆散中的四味藥單味藥也各有特點，分別可以對泌尿系結(jié)石有促進其排出，解痙以緩解疼痛的作用。柴胡性味辛、苦，微寒；具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之功效。經(jīng)藥理學(xué)研究[6]發(fā)現(xiàn)，又具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝等作用。枳實，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性味苦、辛、酸，溫。藥理研究[7]表明，枳實對胃腸平滑肌呈現(xiàn)出雙重功能，既能興奮胃腸，使蠕動增強，又有降低腸平滑肌張力和解痙作用。此外，枳實因能抑制小鼠的痛閾還有鎮(zhèn)痛作用；白芍，性味苦、酸，微寒?！吨腥A本草》[8]中提到白芍有明顯鎮(zhèn)痛作用，且芍藥或芍藥苷對平滑肌有抑制或解痙作用。甘草，性味甘，平。甘草，功能補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥?！度珖胁菟巺R編》[9]中認為甘草有解痙的作用，甘草煎劑、流浸膏對動物離體腸管均有抑制作用，對乙酰膽堿、氯化鋇、組織胺等引起的腸痙攣有解痙作用。甘草對動物離體腸管及在體胃均有松馳作用。

24典型病例朱某，男，41歲，右側(cè)腰部脹痛不適2天，性生活后陣發(fā)絞痛，心煩。尿頻、尿急、尿痛不明顯，睡眠欠佳。B超提示肝臟脂肪性改變，右輸尿管輕度積水。尿常規(guī)紅細胞3+，潛血2+。舌紅苔黃稍膩，脈滑澀，體微肥，手指冷。魏丹霞教授辨證患者為輸尿管結(jié)石阻礙厥陰少陽之樞機，方以四逆散配伍“四金”（柴胡10 g，枳實10 g，芍藥15 g，生甘草5 g，海金沙15 g，金錢草15 g，雞內(nèi)金10 g，郁金10 g）加味荔枝核10 g等，連服3劑，同時囑患者多飲水，多跳動，順利排除06×04×03 cm3結(jié)石一粒，疼痛緩解。四逆散使患者氣機暢達，厥陰少陽樞機運轉(zhuǎn)，“四金”（海金沙、金錢草、金錢草、郁金）功能清熱除濕，利水通淋。荔枝核溫中散結(jié)，理氣、止痛。諸藥合用，共奏樞轉(zhuǎn)氣機，清熱除濕，散結(jié)消石之功。

3小結(jié)

四逆散為《傷寒論》疏肝解郁、調(diào)和肝脾之經(jīng)典方，其臨床地位不可忽視。導(dǎo)師認為四逆散證以厥陰少陽樞機不暢為病機，以氣郁致厥為主證，“四逆”乃手足不溫也，此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宜痛，是為逆冷?！薄Ｃ谀蛳到Y(jié)石疼痛時因厥陰少陽樞機不利之致厥，氣機逆亂而致煩燥輾轉(zhuǎn)，甚至休克。方證對應(yīng)，循經(jīng)治療，故四逆散能疏通經(jīng)絡(luò)，燮理三焦調(diào)暢氣血，因勢利導(dǎo)，引石下移，使患者痛苦得以緩解。本方也可讓結(jié)石由“靜”變“動”，促進排石的排出。

參考文獻：

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[8]宋立人《中華本草》[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999

[9]謝宗萬《全國中草藥匯編》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975