狼瘡性膀胱炎的臨床特征及危險因素分析*

戴曉丹，肖亦之，蔣瑩，謝曉韻，黃婧，謝艷莉，寧旺斌，趙洪軍，羅卉，游運輝，左曉霞，周亞歐

（中南大學湘雅醫院 風濕免疫科，湖南 長沙 410008）

狼瘡性膀胱炎的臨床特征及危險因素分析*

戴曉丹，肖亦之，蔣瑩，謝曉韻，黃婧，謝艷莉，寧旺斌，趙洪軍，羅卉，游運輝，左曉霞，周亞歐

（中南大學湘雅醫院 風濕免疫科，湖南 長沙 410008）

目的 分析狼瘡性膀胱炎患者的臨床特征及危險因素。方法 選取27例確診的狼瘡性膀胱炎的住院患者作為病例組，并選取性別、年齡及病程相匹配的無狼瘡性膀胱炎的系統性紅斑狼瘡（SLE）住院患者共135例作為對照組，回顧性分析兩組間臨床表現、實驗室檢查與影像學的差異；通過Logistic回歸分析初步探討狼瘡性膀胱炎的危險因素。結果 狼瘡性膀胱炎的發生率1.3%，主要表現為下尿路癥狀、雙側輸尿管擴張及腎積水等；與對照組相比，狼瘡性膀胱炎患者的胃腸道癥狀的發生率高于無狼瘡性膀胱炎的患者，但狼瘡性腎炎和蛋白尿的發生率低于后者，差異有統計學意義（P＜0.05）；SLE合并狼瘡性膀胱炎組患者補體低于對照組，抗SSA抗體的陽性率高于對照組（P＜0.05）；狼瘡性膀胱炎組SLEDAI評分低于對照組（P＜0.05）；Logistic回歸分析發現胃腸道癥狀、低補體為狼瘡性膀胱炎的危險因素。結論 胃腸道癥狀及低補體為狼瘡性膀胱炎的危險因素，抗SSA抗體與狼瘡性膀胱炎密切相關。

狼瘡性膀胱炎；危險因素；臨床特征；輸尿管擴張；腎積水；胃腸道癥狀；抗SSA抗體

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多系統的自身免疫性疾病。在泌尿系統損害中，約50%～75%有腎臟受累的臨床表現，幾乎所有的患者有腎臟病理改變[1-2]，而SLE致膀胱及腎盂輸尿管受累少見，發生率僅0.6%～2.3%[3-5]。1983年，ORTH等[6]第一次提出狼瘡性膀胱炎，報道6例有膀胱炎癥狀的SLE患者，以慢性間質性膀胱炎為特征。為探索狼瘡性膀胱炎患者的臨床特征及危險因素，本研究回顧性分析中南大學湘雅醫院2009～2016年收治的27例狼瘡性膀胱炎的患者與135例非狼瘡性膀胱炎的SLE患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月-2016年12月中南大學湘雅醫院風濕免疫科確診的狼瘡性膀胱炎的住院患者共27例，作為病例組。并選取同期性別、年齡、病程相匹配的無狼瘡性膀胱炎的SLE住院患者共135例，作為對照組。根據其他學者的研究[4-7]，制定本研究的納入和排除標準。所有患者符合1997年美國風濕病學會修訂的SLE分類標準[8]。所有狼瘡性膀胱炎患者滿足以下2個條件：①由不明原因引起的輸尿管炎和（或）膀胱炎，細菌學檢查為陰性；②抗生素治療無效，糖皮質激素治療有效。排除非SLE導致的膀胱炎，如泌尿系感染（包括泌尿系結核）、環磷酰胺引起的出血性膀胱炎，神經源性和由腎結石引起的梗阻性疾病。

1.2 方法

分析兩組病例的一般資料（性別、年齡和病程）、臨床表現（面部紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、神經精神狼瘡、狼瘡性腎炎、肺間質病變、血液系統損害、胃腸道受累及發熱等）、實驗室指標[抗雙鏈 DNA（doulde-stranded DNA，dsDNA）抗體，抗可溶性抗原（extractable nucler antigen，ENA）、免疫全套、血常規、尿常規、尿培養、血沉、C反應蛋白等）、影像學（泌尿系彩色B超、腹部CT、肺部X線和肺部CT等）]分析狼瘡性膀胱炎的危險因素。采用系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分表（systemic lupus ery thematosus diseaseac ativity index，SLEDAI）評估疾病活動度[9]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，呈正態分布、方差齊的計量資料用t檢驗，呈非正態分布或方差不齊，則用秩和檢驗。計數資料用χ2檢驗。單因素分析有統計學差異的變量，用Logistic回歸分析，評價狼瘡性膀胱炎的危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況

2009年1月-2016年12月中南大學湘雅醫院風濕免疫科確診的SLE住院患者共2 160例，有27例確診狼瘡性膀胱炎，發生率1.3%。狼瘡性膀胱炎組：男性3例，女性24例，男∶女=1∶8；年齡18～55歲，平均（37.04±11.38）歲；平均病程為（52.77±65.57）個月。對照組與狼瘡性膀胱炎患者組性別、年齡及病程相匹配，差異無統計學意義（見表1）。

表1 兩組病例一般資料比較 （±s）

表1 兩組病例一般資料比較 （±s）

組別病程/月病例組（n=27） 3/24 37.04±11.38 52.77±65.57對照組（n=135） 15/120 35.22±12.19 48.15±60.95 P值 1.000 0.926 0.726男 /女 /例 年齡/歲

2.2 狼瘡性膀胱炎患者的臨床特征

在27例患者中，15例（55.6%）有下尿路癥狀（恥骨上疼痛、尿頻、尿急和夜尿等），其中9例（60%）同時伴有胃腸道癥狀。21例（77.78%）有胃腸道癥狀（惡心、厭食、腹痛、嘔吐及腹瀉等），包括18例（66.7%）腸系膜血管炎、10例（37%）假性腸梗阻。以下尿路癥狀為首發癥狀起病的有5例（18.52%），均同時伴有胃腸道癥狀。24例（88.89%）有腎積水，23例（85.19%）有雙側輸尿管擴張。

2.3 狼瘡性膀胱炎患者的治療和轉歸

本研究的所有狼瘡性膀胱炎患者均接受糖皮質激素[1～3 mg/（kg·d）]和（或）環磷酰胺（Cytoxan，CTX）治療，有下尿路癥狀的15例患者僅有1例無明顯緩解（緩解時間平均4.5 d），該患者后來行輸尿管內留置D-J管手術，后因膿毒癥死亡。27例患者中，僅有1例患者死亡，有9例狼瘡性膀胱炎患者在半個月后復查腹部彩色B超，7例患者輸尿管擴張和腎積水完全恢復或改善，2例患者仍有輸尿管擴張和腎積水。出院2年內有4例狼瘡性膀胱炎患者復發。

2.4 臨床表現情況

與對照組比較，狼瘡性膀胱炎患者胃腸道癥狀的發生率高于無狼瘡性膀胱炎的患者（P=0.00），但狼瘡性腎炎的發生率遠低于后者（P=0.00），差異有統計學意義。狼瘡性膀胱炎組SLEDAI評分＞9分的患者例數低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。兩組在面部紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、神經精神狼瘡、肺間質病變、血液系統損害及發熱等方面差異無統計學意義（見表2）。

表2 兩組臨床表現比較 例（%）

2.5 實驗室指標情況

狼瘡性膀胱炎組患者補體C3水平、蛋白尿低于對照組，抗SSA抗體的陽性率高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義；兩組其他自身抗體的陽性率、白細胞減少、血小板減少、貧血、血尿、血沉及C反應蛋白增高的差異無統計學意義（見表3）。

表3 兩組的實驗室指標比較 例（%）

2.6 狼瘡性膀胱炎的危險因素分析

將上述單變量分析差異有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示胃腸道癥狀、低補體為狼瘡性膀胱炎的危險因素（見表4）。

表4 狼瘡性膀胱炎相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

狼瘡性膀胱炎是SLE少見并發癥，本研究中SLE患者的狼瘡性膀胱炎的發生率為1.3%，與MIN JK等報道相近[5]。狼瘡性膀胱炎患者男∶女比為1∶8，性別比與SLE患者一致[3]，提示性別不是SLE患者發生狼瘡性膀胱炎的危險因素；狼瘡性膀胱炎發病年齡 18～55歲，平均（37.04±11.38）歲；SLE 起病到發生狼瘡性膀胱炎時間0～5年，平均病程為（52.77±65.57）個月。這與ZHANG等[3]的研究結果基本一致。發病機制不明，有研究者認為是由免疫復合物引起的血管炎有關[10]。膀胱病理活檢可見黏膜下組織廣泛水腫，血管周圍單核細胞的浸潤及間質性膀胱炎。部分患者不愿接受或不能耐受膀胱鏡檢查時則將泌尿系超聲和（或）CT作為主要診斷依據[4，7]。

狼瘡性膀胱炎下尿路癥狀表現為尿頻、尿急、夜尿和恥骨上疼痛[11]，但部分患者無下尿路癥狀或較輕微易漏診[12]，而有尿路癥狀的患者易誤診為尿路感染。在收治的27例患者中，88.89%的狼瘡性膀胱炎患者伴有雙側輸尿管擴張和腎積水。其他研究也表明，腎積水和輸尿管擴張出現在92%的狼瘡性膀胱炎患者中[3，13]，多為雙側[14]，原因可能是逼尿肌的痙攣及輸尿管膀胱的水腫、纖維化[6]。本研究中12例無下尿路癥狀，而在常規超聲檢查時發現雙側輸尿管擴張和腎積水后才進一步完善檢查明確為狼瘡性膀胱炎。因此，了解狼瘡性膀胱炎的臨床特征是早期診治的關鍵。

膀胱炎常合并胃腸道癥狀[15-18]，表現為腸系膜血管炎、假性腸梗阻或腸穿孔等[19]，有研究者認為，可能是膀胱壁與腸壁擁有相同的自身抗原[20]。本研究發現，27例狼瘡性膀胱炎的患者有21例（77.78%）患者出現胃腸道癥狀，是狼瘡性膀胱炎的危險因素。有5例（18.52%）以下尿路癥狀為首發癥狀起病，均同時伴有胃腸道癥狀。因此，當SLE的患者出現明顯的胃腸道癥狀，應警惕存在狼瘡性膀胱炎。

狼瘡性腎炎是SLE最常見的并發癥之一[21]。在本組27例狼瘡性膀胱炎患者中，僅有8例（29.63%）出現狼瘡腎炎，發生率低于對照組（68.89%）。同時出現蛋白尿的患者少于對照組。該發現與ZHANG等[3]和JH KOH等[4]報道的一致。提示狼瘡性膀胱炎和狼瘡性腎炎可能存在不同的發病機制。

狼瘡性膀胱炎與非膀胱炎的SLE患者不僅在臟器受累方面有一定的差異，兩者在血清免疫學特征方面也存在差異。有研究表明，亞洲人的胃腸道受累的SLE患者中，抗SSA抗體的陽性率高于對照組，且與雙側輸尿管擴張和腎積水有關[16，22-23]。本研究中狼瘡性膀胱炎組22例（81.48%）抗SSA抗體陽性，陽性率高于對照組（60%）。提示腸壁和膀胱壁平滑肌受累可能與抗SSA抗體有關，也可能與種族差異有一定關系。有文獻報道，狼瘡性膀胱炎患者補體水平低于對照組患者[3-4]。本研究同樣發現，狼瘡性膀胱炎組補體C3水平較對照組低，提示狼瘡性膀胱炎與SLE疾病活動相關。SLEDAI評分是評價SLE疾病活動度的常用指標，但在本研究中，狼瘡性膀胱炎組SLEDAI評分反而低于對照組，與上述低補體水平變化不一致，其可能是由于SLEDAI評分不包含消化系統受累和輸尿管膀胱受累。

大劑量糖皮質激素[1～3 mg/（kg·d）]和環磷酰胺對狼瘡性膀胱炎有效[4-5，18]。本研究中復查9例狼瘡性膀胱炎患者，有78%的患者輸尿管擴張和腎積水完全恢復，而22%的患者改善不明顯。輸尿管積水導致的梗阻癥狀是可以通過早期治療得到改善。若延誤治療，可能出現嚴重梗阻和不可逆轉的攣縮膀胱[24]，導致生活質量的下降。對于激素和免疫抑制劑不敏感的患者，考慮行輸尿管內留置D-J管、輸尿管膀胱再植術等手術治療[11]。本研究隨訪狼瘡性膀胱炎患者從膀胱炎發病2年中，有14.81%出現復發。因此，狼瘡性膀胱炎癥狀好轉后仍要復查泌尿系彩超。

綜上所述，胃腸道癥狀及低補體為狼瘡性膀胱炎的危險因素，抗SSA抗體與狼瘡性膀胱炎密切相關。如果SLE患者出現嚴重的胃腸道癥狀，需警惕發生狼瘡性膀胱炎，如同時有異常頻繁的尿頻、尿急和雙側輸尿管擴張者，尿細菌學陰性，狼瘡性膀胱炎診斷基本成立，必要時完善膀胱鏡及膀胱活檢明確診斷，積極的治療可改善預后。

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Clinical feature and risk factor of lupus cystitis*

Xiao-dan Dai,Yi-zhi Xiao,Ying Jiang,Xiao-yun Xie,Jing Huang,Yan-li Xie,Wang-bin Ning,Hong-jun Zhao,Hui Luo,Yun-hui You,Xiao-xia Zuo,Ya-ou Zhou
(Department of Rheumatology and Immunology,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo explore the clinical features and risk factors of lupus cystitis.MethodsA total of 162 patients with systemic lupus erythematosus (SLE)were enrolled,among whom 27 patients with lupus cystitis.The clinical manifestations,laboratory findings and radiographic differences between the two groups were analyzed retrospectively.The clinical characteristics and the risk factors of patients with lupus cystitis were analyzed.ResultsThe incidence of lupus cystitis was 1.3%.The main clinical manifestations were lower urinary tract symptoms,hydronephrosis and bilateral ureteral dilatation.The incidences of gastrointestinal symptoms in lupus cystitis patients were significantly higher than those in SLE patients without lupus cystitis(P＜0.05),while the incidence of lupus nephritis and proteinuria were statistically lower than those in the control group(P＜0.05).The positive rate of anti-SSA antibody and the SLEDAI score in patients with lupus cystitis were lower than that in control group(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that gastrointestinal symptoms and low complement were the risk factors of lupus cystitis.ConclusionsGastrointestinal symptoms and low complement are risk factors of lupus cystitis.Anti-SSA antibody is closely related to lupus cystitis.

lupus cystitis;risk factor;clinical feature;bilateral ureteral dilatation;hydronephrosis;gastrointestinal symptom;anti-SSA antibody

R593.24

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.013

1005-8982（2017）11-0063-05

2017-03-16

2015年度“湘雅醫院-北大未名臨床與康復研究基金”（No：xywm2015118）

周亞歐，E-mail：zhouyaou@csu.edu.cn