鼻內(nèi)鏡術(shù)后布地奈德鼻腔灌洗與鼻腔噴劑治療慢性鼻-鼻竇炎合并哮喘的比較研究

李泉，顏梅生，肖志超，謝志海

（1.湖南省婁底市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 婁底 417000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410008）

鼻內(nèi)鏡術(shù)后布地奈德鼻腔灌洗與鼻腔噴劑治療慢性鼻-鼻竇炎合并哮喘的比較研究

李泉1，顏梅生1，肖志超1，謝志海2

（1.湖南省婁底市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 婁底 417000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410008）

目的 比較鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用布地奈德鼻腔灌洗與鼻腔噴劑治療對慢性鼻-鼻竇炎（CRS）合并哮喘患者的影響。方法 對符合條件的48例CRS合并哮喘患者隨機分為灌洗組和噴霧組（n=24），灌洗組鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）后采用0.5 mg布地奈德溶于250 ml生理鹽水鼻腔灌洗，噴霧組ESS后采用布地奈德噴霧劑噴鼻。隨訪1、3及6個月，比較兩組治療前后漢化版鼻腔鼻竇結(jié)局測試22條（SNOT-22）、Lund-Kennedy（LK）內(nèi)鏡評分、口服類固醇和吸入類固醇的使用量。結(jié)果 不同時間SNOT-22和LK內(nèi)鏡評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），灌洗組與噴霧組的SNOT-22和LK內(nèi)鏡評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004和0.009），與噴霧組比較，灌洗組的SNOT-22和LK內(nèi)鏡評分較低，相對效果較好。灌洗組與噴霧組的SNOT-22和LK內(nèi)鏡評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。兩組間入組后治療6個月期間口服激素總量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；兩組治療前后6個月口服激素總量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間及組內(nèi)術(shù)前6個月及治療后6個月期間使用吸入激素量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 CRS伴哮喘患者ESS后，布地奈德鼻腔灌洗是一種有效的方法，可以改善生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)和減少使用口服類固醇，效果優(yōu)于鼻腔噴劑。但灌洗后吸入激素量沒有減少。

慢性鼻-鼻竇炎；哮喘；布地奈德；鼻腔灌洗

慢性鼻 - 鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）伴鼻息肉是一種常見的鼻黏膜炎癥性疾病，其患病率高，對患者的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）影響大。許多CRS患者需要手術(shù)治療[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，該類疾病的復(fù)發(fā)逐步減少。但對CRS合并哮喘患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高，臨床病程往往難以控制。因此，如果這類患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS），常常需在手術(shù)前向患者解釋ESS的目的是為了后期更好地控制癥狀[2]。目前，治療CRS合并哮喘的主要藥物是生理鹽水、局部或全身性類固醇或其他種類的口服藥物。嚴(yán)重的復(fù)發(fā)病例，還可能需再次手術(shù)。

鼻腔局部類固醇噴霧劑使用，可以縮小CRS患者鼻息肉，減少復(fù)發(fā)[3]。但由于黏膜腫脹、息肉復(fù)發(fā)或哮喘患者常伴有厚的膠狀分泌物產(chǎn)生，CRS合并哮喘患者類固醇噴霧劑效果可能不理想。該患者通常需要口服類固醇藥物。但長期服用類固醇會導(dǎo)致一系列副作用。

近年來，通過鼻腔高壓灌流大流量類固醇激素被認(rèn)為是治療慢性鼻竇炎一種較好的手段。布地奈德鼻腔灌洗對CRS患者術(shù)后應(yīng)用的安全性和有效性也已被許多醫(yī)生接受。本研究旨在探討布地奈德鼻腔灌洗是否能減少難治性CRS合并哮喘患者口服類固醇的用量，并比較布地奈德鼻腔灌洗和布地奈德鼻噴劑的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年6月婁底市中心醫(yī)院收治的CRS合并哮喘行ESS后復(fù)發(fā)或病情加重，需繼續(xù)予局部或全身類固醇治療≥6個月者48例。收集詳細(xì)的藥物史及既往史。將患者隨機分為布地奈德鼻腔灌洗組（灌洗組）及布地奈德鼻腔噴霧組（噴霧組）2組，每組24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。

1.2 鼻腔處理

1.2.1 噴霧組 首先將1.02 g/袋NeilMed洗鼻鹽（美國Pharmaceuticals股份有限公司）1袋溶于250ml生理鹽水的NeilMed洗鼻器，每側(cè)鼻腔沖洗一半。然后，用布地奈德噴霧劑（英國阿斯利康公司）64 μg/噴，每個鼻孔各1噴，早晚各1次。

1.2.2 灌洗組 每次灌洗前，將鼻鹽溶于裝有250 ml生理鹽水的NeilMed洗鼻器，每側(cè)鼻腔沖洗1次。然后，將1包0.5 mg/2 ml澳大利亞產(chǎn)pulmicort布地奈德混懸液（英國阿斯利康公司，H20140474），溶于裝有250 ml生理鹽水的洗鼻器中。每側(cè)鼻腔灌洗一半。每天2次，共6個月。在布地奈德鼻腔灌洗或噴霧期間，除全身使用類固醇外，不使用其他任何藥物治療CRS。

1.3 觀察指標(biāo)

主要為漢化版鼻腔鼻竇結(jié)局測試22條（22-item sinonasal outcomes test，SNOT-22） 和 LK 內(nèi)鏡評分（Lund-Kennedy endoscopy score，LKES）。為盡量減少誤差，由同一位醫(yī)生評估分?jǐn)?shù)。包括布地奈德灌洗前，隨訪1、3和6個月后的評測。根據(jù)處方統(tǒng)計噴霧及灌洗前后6個月內(nèi)患者口服類固醇（mg）和吸入類固醇（瓶）的使用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用配對t檢驗，不同時間隨訪資料比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻腔沖洗時間

出于個人原因，并不是所有患者都堅持完成。至6個月隨訪結(jié)束時，布地奈德鼻腔灌洗組（灌洗組）及布地奈德鼻腔噴霧組（噴霧組）鼻腔沖洗平均時間分別為（4.9±1.0）及（5.1±0.9）個月，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.728，P=0.470）。

2.2 兩組SNOT-22評分情況

兩組治療1、3和6個月時的SNOT-22評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的SNOT-22評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.507，P=0.000）；②灌洗組與噴霧組的SNOT-22評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.237，P=0.004），與噴霧組比較，灌洗組SNOT-22評分比較低，相對效果較好；③灌洗組與噴霧組的SNOT-22評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.252，P=0.000）。見表 2。

表1 兩組患者一般資料情況比較

表2 兩組SNOT-22評分比較

2.3 兩組LKES情況

兩組治療1、3和6個月時的LKES比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的LKES差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=104.701，P=0.000）；②灌洗組與噴霧組的LKES差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.507，P=0.009），與噴霧組比較，灌洗組LKES比較低，相對效果較好；③灌洗組與噴霧組的LKES變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.252，P=0.000）。見表 3。

表3 兩組LKES比較

2.4 兩組患者口服激素總量及吸入激素量情況

兩組入組前口服激素總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.626）；兩組治療6個月口服激素總量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。灌洗組灌洗前后6個月口服激素總量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.062，P=0.000）；噴霧組噴鼻前后6個月口服激素總量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.133，P=0.003）。48例患者中，灌洗組和噴霧組分別有8和9例在術(shù)后未口服激素。兩組術(shù)前6個月和治療后6個月使用吸入激素量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000和1.000）；兩組治療后6個月使用吸入激素量與入組前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000和1.000）。見表4。

表4 兩組患者口服類固醇及吸入激素總量比較

3 討論

研究結(jié)果顯示，CRS合并哮喘患者采用布地奈德鼻腔灌洗能夠減少口服類固醇的使用量，并且較布地奈德噴鼻后6個月口服激素總量減少更多，但不減少吸入類固醇的使用量。患者SNOT-22評分在治療后第1個月降低，且好于布地奈德噴鼻組。大多數(shù)情況下，CRS鼻息肉伴有哮喘患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后，當(dāng)病情趨于惡化或復(fù)發(fā)時，局部持續(xù)的用藥和治療哮喘是必不可少的。治療如鼻鹽沖洗、鼻腔類固醇噴霧劑或口服類固醇或抗生素，甚至是手術(shù)。但這些治療重復(fù)時，可能會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，并可能產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。筆者的研究結(jié)果表明，每天2次布地奈德溶液鼻腔灌洗可以防止病情惡化，從而改善生活質(zhì)量，甚至減少全身性類固醇消耗。

研究表明，外用類固醇能有效治療CRS不伴鼻息肉患者的鼻竇癥狀[4]。也能縮小息肉大小和防止息肉復(fù)發(fā)[5]。但也有文獻(xiàn)結(jié)果顯示，ESS術(shù)后使用丙酸氟替卡松噴霧劑，對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)沒有任何有益的作用[6]。上述研究都未將哮喘患者和非哮喘患者區(qū)分來研究。

灌注技術(shù)、術(shù)后竇腔的狀態(tài)、灌注裝置和灌注液的流體動力學(xué)是鼻竇黏膜局部治療的影響因素。鼻腔局部用類固醇噴霧劑吸收不良的原因可能是藥物不能到達(dá)病變的鼻竇黏膜。因此，對于CRS較長期的治療，鼻道保持暢通是必不可少，這將使鼻竇黏膜暴露于藥物。而ESS后，由于噴灑藥物很難進(jìn)入到更大和更深的鼻竇腔，使鼻腔灌溉的效果比噴灑更能改善CRS的癥狀。在一項Cochrane綜述中[7]，對于沒有鼻息肉的CRS患者，局部使用類固醇的比例更高，并且竇腔灌洗比單純的鼻噴霧劑對癥狀控制的效果更好。

目前，使用布地奈德灌洗正在被醫(yī)生接受，灌洗的安全性和效率也得到證實。K C WELCH等[2，8]應(yīng)用0.5 mg/2 ml的布地奈德混合240 ml生理鹽水灌洗鼻腔，每天2次，共6個月，血清皮質(zhì)醇及24 h尿皮質(zhì)醇水平無明顯下降。SACHANANDANI等[9]用0.5 mg布地奈德灌洗鼻腔，每天1次，連用30 d，結(jié)果表明能改善臨床癥狀。在本研究中，0.5 mg布地奈德混合250 ml生理鹽水，2次/d鼻腔灌洗是安全。

許多研究表明，CRS患者ESS術(shù)后布地奈德鼻腔灌洗是有效的。K SNIDVONGS等[10]報道111例CRS患者藥物治療失敗后，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)及鼻腔灌洗，其SNOT-22和內(nèi)鏡評分較術(shù)前均有改善。D W JANG等[11]分析60例此類患者的灌洗效果，包括30例嗜酸性粒細(xì)胞性CRS，術(shù)后布地奈德鼻灌溉降低了所有患者的SNOT-20評分，但內(nèi)鏡評分僅在嗜酸性CRS組有改善。雖然沒有通過活檢證實，本組為CRS伴哮喘患者，絕大多數(shù)為伴有嗜酸性粒細(xì)胞CRS，因此本結(jié)果可以被視為適用于嗜酸性粒細(xì)胞CRS。

布地奈德鼻腔灌洗后口服類固醇總量下降。說明布地奈德鼻腔灌洗不僅是安全和有效，也減少全身性類固醇的使用，并減少其副作用。這對長期使用全身性類固醇的患者來說確實是一種福音。灌洗前后激素吸入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為該受試者在納入研究前接受其他機構(gòu)的治療，其吸入的類固醇量被低估。也可能意味著布地奈德鼻腔灌洗不影響下呼吸道哮喘的治療。雖然CRS伴哮喘患者，其鼻部表現(xiàn)是全身反應(yīng)的一部分。

本研究還存在一些局限性。首先，受試者的數(shù)量相對較少。其次，患者在納入研究前服用的全身性和吸入性類固醇的量不好控制。再次，其療效和安全性的判斷指標(biāo)如SNOT-22評分和LK內(nèi)鏡評分帶有主觀性。

綜上所述，頑固性CRS伴哮喘患者ESS后，布地奈德鼻腔灌洗是一種有效的方法，可以改善生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)和減少使用口服類固醇。但灌洗后吸入激素量沒有減少。為評估其長期使用的安全性，需要進(jìn)一步研究不同的劑量、灌洗頻率和治療時間，以及增加樣本量和對照。

[1]古慶家,何剛,李靜嫻,等.內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉伴哮喘患者臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,16:1443-1446.

[2]ROTENBERG B W,ZHANG I,ARRA I,et al.Postoperative care forsamter's triad patients undergoing endoscopic sinus surgery:a double-blinded,randomized controlled trial[J].Laryngoscope,2011,121(12):2702-2705.

[3]林炘,李創(chuàng)偉,楊楚,等.慢性鼻竇炎伴鼻息肉術(shù)后應(yīng)用布地奈德的作用觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(7):1251-1252.

[4]馮娟,范宇琴,雍軍,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者生活質(zhì)量評估 [J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015(8):980-983.

[5]KALISH L,SNIDVONGS K,SIVASUBRAMANIAM R,et al.Topical steroids for nasal polyps[J].Cochrane Database of Systematic Reviews(Online),2012,12(12):CD006549.

[6]DIJKSTRA M D,EBBENS F A,POUBLON R M,et al.Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasal polyps 1 year after functional endoscopic sinus surgery[J].Clin Exp Allergy,2004,34(9):1395-400.

[7]SNIDVONGS K,KALISH L,SACKS R,et al.Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,146(8):CD009274.

[8]WELCH K C,THALER E R,DOGHRAMJI L L,et al.The effects of serum and urinary cortisol levels of topical intranasal irrigations with budesonide added to saline in patients with recurrent polyposis after endoscopic sinus surgery[J].Am J Rhinol Allergy,2010,24(1):26-28.

[9]SACHANANDANI N S,PICCIRILLO J F,KRAMPER M A,et al.The effect of nasally administered budesonide respules on adrenal cortex function in patients with chronic rhinosinusitis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(3):303-307.

[10]SNIDVONGS K,PRATT E,CHIN D,et al.Corticosteroid nasal irrigations after endoscopic sinus surgery in the management of chronic rhinosinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2012,2(5):415-421.

[11]JANG D W,LACHANAS V A,SEGEL J,et al.Budesonide nasal irrigations in the postoperative management of chronic rhinosinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(9):708-711.

Study of budesonide nasal irrigation and nasal spray after endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis with asthma

Quan Li1,Mei-sheng Yan1,Zhi-chao Xiao1,Zhi-hai Xie2
(1.Department of Otolaryngology,Loudi Central Hospital,Loudi,Hunan 417000,China;2.Department of Otolaryngology,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of postoperative steroid irrigation and nasal spray in patients with chronic rhinosinusitis and asthma.MethodsAll 48 patients with CRS complicated with asthma were randomly divided into irrigation group and spray group (n=24).Patients in the irrigation group were treated with budesonide nasal irrigating after ESS,and the spray group was treated with budesonide spray after ESS.The 22-item sinonasal outcomes test (SNOT-22)and Lund-Kennedy endoscopy scores were checked before nasal budesonide irrigation or spray,and 1,3,and 6 months after treatment.The total number of oral steroids and inhaled steroids 6 months before and after study were calculated.ResultsThe differences of SNOT-22 and LK endoscopic score between all the different time points were statistically significant (P=0.000).The difference of SNOT-22 and LK endoscopic score between the irrigation group and the spray group was statistically significant (P=0.004 and 0.009 respectively).Compared with the spray group,the irrigation group had lower SNOT-22 and LK endoscopy scores,and the relative effect was better.Thedifference of SNOT-22 and LK endoscopic score between the irrigation group and the spray group was statistically significant (P=0.000).The total amount of oral steroid was decreased over the 6 months before irrigation compared with over the 6 months after irrigation (P=0.000).ConclusionsNasal irrigation with budesonide is an effective postoperative treatment for chronic rhinosinusitis with asthma,which reduces the oral steroid intake,the effect is superior to nasal spray.

chronic rhinosinusitis;asthma;budesonide;nasal lavage

R765.21

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.020

1005-8982（2017）11-0095-04

2017-05-04

謝志海，E-mail：xiedoctor@126.com