膽源性急性胰腺炎與高脂血癥性急性胰腺炎的比較及急性胰腺炎與甘油三酯的相關(guān)性研究

陳 雷，余保平，林夢娟

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

膽源性急性胰腺炎與高脂血癥性急性胰腺炎的比較及急性胰腺炎與甘油三酯的相關(guān)性研究

陳 雷，余保平，林夢娟

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

目的 比較膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis,BAP)與高脂血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis,HTGAP)相關(guān)早期臨床指標(biāo)的差異，并探討血清甘油三酯(triglyceride,TG)對急性胰腺炎(acute pancreatits,AP)病程進(jìn)展的影響。方法 收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2015年1月-2015年12月收治的205例AP患者，按照病因分為BAP組和HTGAP組，并比較兩組間人口統(tǒng)計學(xué)特征及入院48 h內(nèi)Ranson評分、BISAP評分和生化指標(biāo)的差異，以ROC曲線分別評價血淀粉酶和血脂肪酶對以上兩種胰腺炎的早期預(yù)測和診斷效能，并進(jìn)行比較。以預(yù)測SAP時效能最高的TG水平為臨界值，將AP患者分為兩組，比較不同AP患者入院48 h內(nèi)Ranson評分、BISAP評分和生化指標(biāo)的差異。結(jié)果 BAP組與HTGAP組年齡、紅細(xì)胞比容、血鈣、載脂蛋白E(Apo E)和血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HTGAP組急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的發(fā)生率為16.4%，明顯高于BAP組(7.1%，P<0.05)。HTGAP組血淀粉酶水平明顯低于BAP組(P<0.05)，血淀粉酶早期預(yù)測和診斷HTGAP時AUC明顯小于BAP組(0.336vs0.664，P<0.05)，且其靈敏度和特異度均較低。與TG<3.325 mmol/L的AP患者相比，TG高于該水平的患者Ranson評分升高、住院時間明顯延長，中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞比容、血糖、Apo E、C反應(yīng)蛋白(CRP)及高敏C反應(yīng)蛋白(HS-CRP)明顯升高，且SAP所占比例及AKI的發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，而血淀粉酶和血鈣水平明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 與BAP相比，HTGAP患者重度傾向不明顯，但易發(fā)生AKI。隨著血TG水平升高，AP的重度傾向越明顯，AKI的發(fā)生率也越高。血淀粉酶預(yù)測和診斷HTGAP的準(zhǔn)確度、敏感性及特異性均低于預(yù)測和診斷BAP時相應(yīng)的指標(biāo)。

高脂血癥性急性胰腺炎；膽源性急性胰腺炎；甘油三酯

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)最常見的病因包括膽石癥、飲酒和高脂血癥，不同國家和地區(qū)AP病因構(gòu)成的比例有所不同。在我國膽石癥仍然是引起AP最重要的病因[1]。近年來隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥，特別是高甘油三酯血癥與AP關(guān)系密切，可引起高甘油三酯性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis，HTGAP)。HTGAP的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，20年前，HTGAP的發(fā)病率為1.3%～3.8%[2]。10余年前，臺灣的研究顯示該指標(biāo)達(dá)12.3%[3]。Ⅰ型、Ⅴ型和Ⅳ型高脂血癥是AP的主要危險因素[4]。目前認(rèn)為能引起高脂血癥的因素，包括脂蛋白脂酶的基因多態(tài)性和載脂蛋白C-Ⅱ缺陷，均能導(dǎo)致AP[5]。高甘油三酯血癥誘發(fā)AP無明確的臨界值，當(dāng)血漿TG的濃度>11.3 mmol/L時，即可自發(fā)導(dǎo)致AP。當(dāng)前高甘油三酯血癥引起AP的相關(guān)機(jī)制還未被完全闡明。血TG降解產(chǎn)生的游離脂肪酸引起的炎癥反應(yīng)及毛細(xì)血管損傷在發(fā)病過程中可能起到重要作用，此外血液的黏滯度增加及其所致的胰腺微循環(huán)障礙也是其主要的發(fā)病機(jī)制。其次高脂血癥的嚴(yán)重程度與AP嚴(yán)重程度之間的關(guān)系一直未得到證實，觀點大致分為兩類。血TG濃度越高，AP病情就越嚴(yán)重；也有研究認(rèn)為AP的發(fā)展進(jìn)程和預(yù)后不受促發(fā)因素的影響，與血脂濃度無關(guān)[6]。本研究將比較膽源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)和HTGAP患者臨床指標(biāo)差異，旨在探索促發(fā)因素對AP病程的影響，并進(jìn)一步比較不同TG水平時AP病情的嚴(yán)重程度，旨在探討TG水平對AP進(jìn)程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月-2015年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的205例AP患者，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行病因?qū)W分類。BAP的診斷依據(jù)為：(1)符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)既往有膽石癥和(或)膽絞痛發(fā)作史；(3)存在肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶和(或)膽紅素升高；(4)影像學(xué)檢查、ERCP或手術(shù)探查證實膽道結(jié)石合并AP。HTGAP的診斷依據(jù)為：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血TG>11.3 mmol/L；或雖然TG為5.56～11.3 mmol/L，但血液呈乳糜狀，需排除BAP、酒精性AP及其他原因所致的AP。

2013年新版亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)[8]推薦將AP的嚴(yán)重程度劃分為以下三類：(1)MAP：不伴器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，具有自限性；Ranson評分<3分，BISAP評分<3分；(2)MSAP：伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥；Ranson評分≥3分，BISAP評分≥3分；(3)SAP：伴有持續(xù)性器官功能衰竭(即持續(xù)48 h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個器官)。

1.2 數(shù)據(jù)采集 設(shè)計專用表格采集研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料、煙酒嗜好、起病到就診的入院前時間、入院后生命體征和48 h內(nèi)血生化指標(biāo)、住院期間病情變化、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸等信息，根據(jù)相關(guān)臨床參數(shù)行Ranson[9]和BISAP[10]評分。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較 205例AP患者中，BAP患者占41.5%(85例)，HTGAP 占29.8%(61例)，酒精性AP占13.2%(27例)，ERCP術(shù)后占0.98%(2例)，其他原因(包括外傷性、Oddi括約肌功能紊亂、藥物性、胰腺分裂、特發(fā)性等)占14.6%(30例)。比較BAP和HTGAP患者臨床資料的差異，以評價不同AP促發(fā)因素對病情的影響(見表1)。HTGAP組的發(fā)病年齡明顯小于BAP組(P<0.05)，且男性患者所占比例較高(P<0.05)。此外，HTGAP患者的吸煙與飲酒率明顯高于BAP患者(P<0.05)。SAP所占比例、Ranson評分、BISAP評分和住院時間在兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HTGAP組的紅細(xì)胞比容、CRP、Apo E及血糖水平明顯高于BAP組(P<0.05)，血鈣水平較之明顯下降(P<0.05)，而中性粒細(xì)胞比例、血肌酐和血尿素氮未見明顯差異(P>0.05)。反應(yīng)肝功能的指標(biāo)，如ALT、AST在BAP組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BAP組血淀粉酶水平明顯高于HTGAP組(P<0.05)，但血脂肪酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCT、D-二聚體在BAP組有所升高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HTGAP患者的AKI發(fā)生率明顯高于BAP患者(P<0.05，見表1)。

2.2 胰酶對BAP及HTGAP患者的預(yù)測價值 以ROC曲線評價血淀粉酶和血脂肪酶對HTGAP的預(yù)測和診斷效能，并與BAP作比較(見表2)。結(jié)果顯示，血淀粉酶預(yù)測HTGAP時其AUC僅為0.336，明顯小于BAP組，表明血淀粉酶預(yù)測HTGAP時準(zhǔn)確性明顯小于預(yù)測BAP時的準(zhǔn)確性。此外，血淀粉酶預(yù)測HTGAP時的最佳臨界值為270.5 U/L，小于預(yù)測BAP時的臨界值，且相應(yīng)的靈敏度和特異度均較低。此外，血脂肪酶預(yù)測BAP和HTGAP時AUC均較小，分別為0.592和0.408，表明血脂肪酶預(yù)測與診斷AP時準(zhǔn)確性較血淀粉酶低。

表1 BAP組與HTGAP組各臨床指標(biāo)的比較

Tab 1 Comparison of clinical indicators between BAP group and HTGAP group

臨床資料BAP組(n=85)HTGAP組(n=61)P值年齡(x±s,歲)59.91±16.8243.33±11.640.000男性[n(%)]30(35.3)33(54.1)0.024吸煙[n(%)]8(9.4)13(21.3)0.044飲酒[n(%)]8(9.4)17(27.9)0.004SAP[n(%)]15(17.7)15(24.6)0.785Ranson評分(x±s)2.78±1.653.00±1.890.449BISAP評分(x±s)1.49±1.081.28±0.970.216住院時間(x±s,d)11.87±5.14 12.28±4.76 0.741中性粒細(xì)胞比例(x±s,%)82.64±11.6783.69±7.59 0.519紅細(xì)胞比容(x±s)0.382±0.0530.412±0.04800.001ALT(x±s,U/L)252.77±244.1734.17±27.160.000AST(x±s,U/L)240.85±238.5947.07±61.980.000血尿素氮(x±s,mmol/L)5.93±3.866.43±4.400.475血肌酐(x±s,μmol/L)75.91±93.0583.26±66.630.605血鈣(x±s,mmol/L)2.06±0.281.93±0.400.028血糖(x±s,mmol/L)7.54±3.349.80±6.300.012ApoE(x±s,mg/L)42.70±15.2997.45±53.170.000TG(x±s,mmol/L)1.50±1.2913.21±10.920.000血淀粉酶(x±s,U/L)1329.13±1316.66759.88±1167.530.008血脂肪酶(x±s,U/L)6160.15±6989.543814.58±6455.250.058HS-CRP(x±s,mg/L)72.77±81.94109.89±80.23 0.146CRP(x±s,mg/L)93.00±80.21128.50±77.47 0.038PCT(x±s,ng/ml)8.57±18.994.33±11.590.421D-二聚體(x±s,mg/L)2.98±2.622.73±2.980.629AKI[n(%)]6(7.1)10(16.4)0.013

表2 血淀粉酶、血脂肪酶對BAP和HTGAP患者的預(yù)測效能

Tab 2 The discriminatory power of amylase and lipase for BAP and HTGAP patients

組別臨界值(μ/L)P值A(chǔ)UC95%CI靈敏度(%)特異度(%)陽性似然比陰性似然比Youden指數(shù)淀粉酶 BAP510.00.0010.6640.572～0.75572.360.31.8210.4590.326 HTGAP270.50.0010.3360.245～0.42863.822.90.8271.581-0.133脂肪酶 BAP1804.50.0720.5920.494～0.69062.255.21.3880.6850.174 HTGAP469.00.0720.4080.310～0.50693.121.61.1880.3190.147

2.3 不同TG水平患者的臨床資料比較 205例研究對象中，共有182例患者早期檢測了血TG，統(tǒng)計結(jié)果顯示TG水平隨著AP嚴(yán)重程度增加有上升趨勢，分別為MAP:(4.11±6.25)mmol/L、MSAP:(5.00±6.36)mmol/L、SAP: (8.79±13.21)mmol/L，TG與SAP關(guān)聯(lián)性的Logistic回歸分析所得TG最佳臨界值為3.325 mmol/L，關(guān)聯(lián)系數(shù)為1.261(OR=3.529，95%CI：1.587～7.851)。將該部分患者以3.325 mmol/L為臨界值，分為兩組，A組患者的血TG<3.325 mmol/L，共118例；B組患者血TG>3.325 mmol/L，共64例。比較兩組間各指標(biāo)的差異(見表3)。比較發(fā)現(xiàn)，B組患者的年齡明顯小于A組(P<0.05)。兩組間性別構(gòu)成無明顯差異。B組中SAP所占比例和AKI的發(fā)生率分別為29.7%(19/64)和18.8%(10/64)，明顯高于A組(P<0.05)，且Ranson評分和住院時間較之明顯延長(P<0.05)，但兩組的BISAP評分未見明顯差異(P>0.05)。此外，B組的中性粒細(xì)胞比例、紅細(xì)胞比容、血糖、Apo E、CRP和HS-CRP水平明顯升高(P<0.05)，而血鈣和血淀粉酶水平明顯下降(P<0.05)。PCT、D-二聚體、血肌酐、尿素氮、血脂肪酶在兩組間未見明顯差異。

表3 不同TG水平患者各臨床指標(biāo)的比較

Tab 3 Comparison of clinical indicators between two groups

臨床資料A組(n=118)B組(n=64)P值年齡(x±s,歲)56.45±17.0044.78±10.760.000男性[n(%)]57(48.3)37(57.8)0.222SAP[n(%)]17(14.4)19(29.7)0.009Ranson評分(x±s)2.45±1.513.03±1.830.022BISAP評分(x±s)1.28±1.041.39±1.020.489住院時間(x±s,d)10.91±4.86 13.08±4.64 0.004中性粒細(xì)胞比例(x±s,%)81.50±11.8084.84±7.03 0.020紅細(xì)胞比容(x±s)0.392±0.0490.408±0.0550.048血尿素氮(x±s,mmol/L)5.93±4.876.93±7.000.328血肌酐(x±s,μmol/L)78.52±104.5699.10±112.050.239血鈣(x±s,mmol/L)2.09±0.261.89±0.410.001血糖(x±s,mmol/L)7.48±4.349.38±5.920.026ApoE(x±s,mg/L)39.44±19.8298.53±53.700.000血淀粉酶(x±s,U/L)1050.78±968.73 569.26±759.950.001血脂肪酶(x±s,U/L)5411.23±6916.393557.04±6296.710.088HS-CRP(x±s,mg/L)65.84±72.15123.87±76.05 0.006CRP(x±s,mg/L)84.31±75.67135.88±75.77 0.001PCT(x±s,ng/ml)7.93±17.853.60±10.290.313D-二聚體(x±s,mg/L)2.40±2.363.17±3.240.141AKI[n(%)]8(6.8)10(18.8)0.000

3 討論

本研究顯示HTGAP患者較BAP患者年齡偏小、男性所占比例偏高，與Ivanova等[11]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)HTGAP患者的血Apo E水平明顯高于BAP患者，且血TG越高，Apo E就越高。Apo E屬于載脂蛋白的一種，編碼基因位于19號染色體上，其可攜帶富含TG的顆粒，可與LDL受體及LDL相關(guān)受體結(jié)合，目前認(rèn)為其可能與阿爾茨海默病及神經(jīng)損傷相關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HTGAP患者Apo E基因e4的等位基因出現(xiàn)更加頻繁，存在基因突變[11]。因此該研究認(rèn)為HTGAP的發(fā)生與Apo E基因突變相關(guān)。也有研究認(rèn)為Apo E基因型的改變也與HTGAP的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[12]。

該研究顯示與嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)，如SAP所占比例、Ranson評分、BISAP評分及住院時間在BAP和HTGAP患者間均無明顯差異，但HTGAP患者的AKI發(fā)生率卻明顯高于BAP。表明與BAP相比，HTGAP患者重度傾向不明顯，但易發(fā)生AKI。目前不少研究認(rèn)為HTGAP患者病情更為嚴(yán)重，重度傾向更明顯，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高，預(yù)后更差[13]。法國的一項隊列研究顯示SAP患者的比例在HTGAP組高達(dá)71.5%，明顯高于BAP組和酒精性AP組[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)HTGAP患者的CRP水平明顯高于BAP患者，該差異表明使用CRP評價HTGAP患者的嚴(yán)重程度、AKI的發(fā)生風(fēng)險或預(yù)測和診斷胰腺壞死時，CRP的最佳臨界值可能不同于BAP患者。因此，使用相同的臨界值評價不同種類的AP具有一定的弊端。

本研究發(fā)現(xiàn)血淀粉酶預(yù)測HTGAP時其AUC僅為0.336，明顯小于BAP(0.664)，血淀粉酶處于其最佳臨界值270.5 U/L時，相應(yīng)的靈敏度和特異度均較低。表明血淀粉酶用于預(yù)測和診斷HTGAP時準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度均低于預(yù)測和診斷BAP時相應(yīng)的指標(biāo)，且用于預(yù)測兩種不同病因的AP時其臨界值不同，HTGAP患者的臨界值明顯小于BAP。其可能的原因為HTGAP時含有TG濃度較高的脂血血清能干擾胰酶的準(zhǔn)確測定，從而影響其對AP的診斷效能。本研究還發(fā)現(xiàn)血脂肪酶預(yù)測和診斷HTGAP和BAP的準(zhǔn)確性均較低。Navarro等[15]研究顯示血清淀粉酶和脂肪酶診斷HTGAP的準(zhǔn)確性分別為26%和58%，明顯小于診斷BAP時的準(zhǔn)確性，分別為58%和79%。因此可以發(fā)現(xiàn)，胰酶對HTGAP的診斷價值低于對BAP的診斷價值。

本研究顯示，血TG水平越高，AP的重度傾向越明顯，AKI的發(fā)生率也越高。其可能的機(jī)制為血TG在胰腺脂肪酶的作用下可產(chǎn)生具有促炎作用的游離脂肪酸，從而進(jìn)一步加重對胰腺腺泡的損傷[16]，并參與AKI的發(fā)生和發(fā)展過程[17]，在此過程中血TG濃度越高，相關(guān)的損傷就越嚴(yán)重。由此可見血TG水平可影響AP的發(fā)生及發(fā)展過程，但其常于發(fā)病的48 h內(nèi)迅速下降，因此對于AP患者應(yīng)當(dāng)早期檢測血TG，如果延遲檢測可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果[18]。

綜上所述，HTGAP患者Apo E水平明顯高于BAP患者，Apo E基因改變可能與HTGAP的發(fā)生和復(fù)發(fā)相關(guān)。與BAP相比，HTGAP患者重度傾向不明顯，但易發(fā)生AKI。血TG水平越高，AP的重度傾向越明顯，AKI的發(fā)生率也越高。血淀粉酶用于預(yù)測和診斷HTGAP時準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度均低于預(yù)測和診斷BAP時相應(yīng)的指標(biāo)。

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(責(zé)任編輯：李 健)

The comparison between biliary acute pancreatitis and hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis， and the relation between triglyceride and acute pancreatitis

CHEN Lei, YU Baoping, LIN Mengjuan

Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Objective To compare the differences of early related clinical indicators between biliary acute pancreatitis (BAP) and hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis (HTGAP). And to investigate the influence of serum triglyceride (TG) level on the progression of acute pancreatitis (AP).Methods A retrospective analysis of 205 patients with AP from Jan. 2015 to Dec. 2015 in Renmin Hospital of Wuhan University was performed. AP patients were divided into BAP group and HTGAP group according to etiology, the differences in demographic characteristics, the indicators within 48 hours after admission such as Ranson score, BISAP score and biochemical indexes were compared. The early predictive and diagnostic performance of serum amylase and lipase in predicting BAP and HTGAP were evaluated byROCcurve and the differences were compared. The patients were divided into two groups according to the serum TG level at which the accuracy was optimum when used to predict SAP. Differences of the clinical indicators within 48 hours after admission such as Ranson score, BISAP score and biochemical indexes between two groups were compared.Results There were significant differences in age, hematocrit, serum calcium, apolipoprotein E (Apo E) and blood glucose between BAP group and HTGAP group (P<0.05). The incidence of acute kidney injury (AKI) in HTGAP group was 16.4%, significantly higher than that in BAP group (7.1%,P<0.05). The serum amylase levels in HTGAP group were significantly lower than the BAP group (P<0.05). TheAUCof serum amylase byROCcurve in predicting HTGAP was 0.336, significantly less than that in BAP (0.664,P<0.05), and the sensitivity and specificity were relatively lower. Ranson score, length of stay, the percentage of the neutrophils, hematocrit, blood glucose, Apo E,CRP and HS-CRP were significantly increased in the group whose TG was higher than 3.325 mmol/L. Furthermore, the proportion of SAP and the incidence of AKI were significantly higher than that in patients with TG below 3.325 mmol/L (P<0.05). The serum amylaze and serum calcium were significantly lower (P<0.05).Conclusion The severe tendency of HTGAP patients is not obvious, but they are more vulnerable to AKI compared with patients with BAP. The higher of TG is the more likely to aggravate the state of AP, and the incidence of AKI is higher. The accuracy, sensitivity and specificity of serum amylase when used to predict and diagnose HTGAP are lower than these of BAP.

Hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis; Biliary acute pancreatitis; Triglyceride

陳雷，在讀碩士研究生。E-mail：1603009736@qq.com

余保平，博士，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道動力、內(nèi)臟痛。E-mail：yubp62@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.009

R576

A

1006-5709(2017)07-0749-05

2016-12-17