低領(lǐng)弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用

王龍龍，連金山，李騰，徐杰，李海霞，栗永佳，席艷娜，賈福利

（1.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科二病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院外五病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

低領(lǐng)弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用

王龍龍1，連金山1，李騰1，徐杰1，李海霞2△，栗永佳1，席艷娜1，賈福利1

（1.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科二病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院外五病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的 研究低領(lǐng)弧形切口在甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)25位使用低位弧形切口進(jìn)行功能性淋巴結(jié)清除術(shù)的甲狀腺癌患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 25位患者術(shù)后留下的切口在平常生活中均可隱藏良好，不易被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，患者對(duì)手術(shù)后的外觀均持滿意的態(tài)度，術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，也未產(chǎn)生頸肩綜合征。結(jié)論 低位弧形切口在甲狀腺癌的功能性淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)病灶及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行了較完全地清除，既能滿足患者在術(shù)后外觀的要求，也能完成治療目標(biāo)，患者術(shù)后生活的質(zhì)量大大的提高，這是傳統(tǒng)手術(shù)方法達(dá)不到的，可以在臨床中推廣。

低位弧形切口；甲狀腺癌；功能性清除術(shù)

0 引言

甲狀腺癌是一種常見的腫瘤，在女性中有著較高的發(fā)病率。所有類型的甲狀腺癌中，大多數(shù)都呈分化性，患者年齡大都較輕，且腫瘤變化慢，疾病過(guò)程的進(jìn)展也同樣較慢。在治療后，有著較好的存活率[1]。但甲狀腺癌較多累及頸部的淋巴結(jié)[2]。治療方法中，手術(shù)一直都作為最優(yōu)先選擇的治療方法。因發(fā)病者中年輕女性居多，對(duì)美觀的要求也高，傳統(tǒng)手術(shù)方法會(huì)破壞頸肩功能，切口位置較高，不易遮擋，對(duì)外觀的重視程度不夠，使得術(shù)后的切口不論從正面或是側(cè)面都很容易被發(fā)現(xiàn)，影響整體形象。低位弧形切口手術(shù)的發(fā)展，很好地解決了這些問(wèn)題，它可以更好地保護(hù)頸肩功能，由于切口位置低，而且疤痕較淡，很容易被遮擋，患者滿意度高。鑒于此，本文通過(guò)對(duì)25位采取低位弧形切口行甲狀腺癌手術(shù)患者的資料進(jìn)行調(diào)查，得到一些結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本實(shí)驗(yàn)選取25位患有分化型甲狀腺癌的患者，其中，男7例，女18例。年齡16-60歲，平均38.9歲。其中左側(cè)患病者11例，右側(cè)患病者14例。患者均為分化型甲狀腺癌，術(shù)前超聲或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺均確診及高度懷疑甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的功能性清除的治療。

1.2 手術(shù)方法

患者坐位平視，切口平胸骨切跡上方處皮膚紋理，外側(cè)達(dá)斜方肌前緣。患者均采用采取口腔插管全麻，仰臥位，肩部墊高，頸部伸長(zhǎng)，頭部偏向健側(cè)，結(jié)合術(shù)前頸部標(biāo)記切口。消毒鋪單后，術(shù)前無(wú)病理者先取切口正中約6厘米切口。電刀逐層切開皮膚、皮下組織，緊貼頸闊肌下游離皮瓣，切開頸白線，牽開兩側(cè)頸前肌群，按精細(xì)解剖要求、超聲刀下切除患側(cè)腺葉，此過(guò)程保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。將切除的腺葉送快速冰凍切片檢驗(yàn)，診斷為甲狀腺癌后，然后清掃同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。在等待病理期間清掃術(shù)前懷疑Ⅲ、IV區(qū)淋巴結(jié)。冰凍確診中央?yún)^(qū)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，符合甲狀腺全切及功能性頸清，先將對(duì)側(cè)甲狀腺及峽部切除，并保留甲狀旁腺。然后向外側(cè)延長(zhǎng)切口，緊貼頸闊肌游離皮瓣，上方達(dá)二腹肌水平，外側(cè)到斜方肌前緣，下方過(guò)鎖骨上緣，內(nèi)側(cè)過(guò)對(duì)側(cè)氣管。在此過(guò)程中，可以顯露耳大神經(jīng)，在其繞胸鎖乳突肌交界處上方1厘米范圍內(nèi)，頸深筋膜淺層深面可以解剖副神經(jīng)并游離保護(hù)，游離胸鎖乳突肌，與常規(guī)切口不同，胸鎖乳突肌上端后緣不必顯露，耳大神經(jīng)及枕小神經(jīng)一般不游離。解剖出頸內(nèi)靜脈，清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)及軟組織，整塊切除頸前三角區(qū)、頸外側(cè)區(qū)所有脂肪、淋巴組織。術(shù)中可以保留枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌，部分患者可以保留鎖骨上皮神經(jīng)、頸外靜脈。用等滲鹽水沖洗，切口外下方及胸骨上窩下方各置負(fù)壓引流管1根，可吸收線間斷縫合頸闊肌，皮內(nèi)縫合皮膚，用紗布團(tuán)加壓包扎。切除組織送常規(guī)病理檢驗(yàn)。手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)相鄰的血管和神經(jīng)等，避免造成上肢的功能障礙、術(shù)后出血、氣胸等。如圖1、圖2。

圖1 術(shù)中切口情況1

圖2 術(shù)中切口情況2

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后患者患側(cè)的肩部無(wú)下垂或不能聳肩、上肢活動(dòng)度正常、肩部沒有沉重或麻木的感覺；患側(cè)相應(yīng)部位的皮膚感覺狀況良好；術(shù)后外觀令患者滿意，且腫瘤沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，預(yù)后良好。滿足以上幾點(diǎn)即為手術(shù)成功的標(biāo)志。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0軟件分析。數(shù)據(jù)比較以χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)病理檢查顯示腫瘤均是乳頭狀癌。在25名患者中，有12人經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，清除淋巴結(jié)和傳統(tǒng)切口數(shù)相近。在術(shù)后隨訪的半年至2年間，無(wú)人出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況，肩功能檢查均正常。22位患者對(duì)術(shù)后外觀持滿意態(tài)度，3人表示基本滿意。見下表1。

表1 手術(shù)患者預(yù)后情況（例，%）

3 討論

有研究表明，分化型甲狀腺癌患者的數(shù)量逐年遞增[3]，在這些患者中大多人呈早期以及乳頭狀癌，這是我國(guó)目前分化型甲狀腺癌最主要的特征。在治療甲狀腺癌的手術(shù)過(guò)程中，頸部淋巴結(jié)的清掃是至關(guān)重要的，對(duì)患者的預(yù)后也有著重要的影響。傳統(tǒng)手術(shù)中常選擇T型、L型、矩形、單一弧形切口[4]等切口方式，但這些方法有著一定的不良影響：（1）T型切口不能將鎖骨上區(qū)充分暴露出來(lái)，由于術(shù)后會(huì)造成皮瓣出現(xiàn)水腫與壞死，這種切口逐漸被減少使用；（2）L型切口無(wú)法充分暴露鎖骨上窩，術(shù)后切口明顯，很容易被發(fā)現(xiàn)，影響外觀；（3）矩形切口由于切口位置關(guān)系影響了上下皮瓣間的血供，且切口易產(chǎn)生瘢痕的攣縮；（4）單一弧形切口，水平部分容易撕裂，而且也會(huì)出現(xiàn)瘢痕的攣縮問(wèn)題。由于以上種種，傳統(tǒng)的手術(shù)方法不但不能完美地達(dá)到治療目標(biāo)，很會(huì)給患者帶來(lái)很多不好的影響，在臨床上逐漸被減少使用。

在分化型甲狀腺癌患者中，年輕女性居多。隨著時(shí)代的發(fā)展，年輕女性對(duì)外貌的要求也越來(lái)越高，傳統(tǒng)手術(shù)后瘢痕明顯，而且位置高，不容易被遮蓋，無(wú)法滿足年輕女性外觀上的要求。同時(shí)，對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)的要求，需要被切除部位要充分地暴露[5]，若切口過(guò)小，很容易破壞腫瘤組織，導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，也很容易導(dǎo)致周圍正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。這就需要醫(yī)生選擇一個(gè)適宜的手術(shù)范圍，F(xiàn)OCUS超聲刀的臨床應(yīng)用，低位弧形切口術(shù)的發(fā)展就很大程度上解決了這個(gè)問(wèn)題，尤其是不論是術(shù)后的外觀，還是上肢的功能、預(yù)后等方面的問(wèn)題都得到了很好地解決，也大大提高了患者的滿意度。國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院已經(jīng)投入使用，并取得了不錯(cuò)的成果[6-7]。

皮膚有著很大的伸縮性，而且愈合能力非常好，在采用低位弧形切口手術(shù)時(shí)，術(shù)后切口容易被掩蓋，而且很容易滿足手術(shù)范圍的要求。其優(yōu)點(diǎn)概括為以下幾點(diǎn)：（1）一次手術(shù)就能進(jìn)行較完整的雙側(cè)頸部淋巴結(jié)的功能性清除工作，不需進(jìn)行二次的手術(shù)，為患者減少了痛苦體驗(yàn)；（2）可以將需清除的淋巴結(jié)充分地暴露出來(lái)，清掃得更徹底，同時(shí)還能避免損傷周圍的神經(jīng)、血管、淋巴管等；（3）切口與皮紋一致、皮瓣有著良好的血運(yùn)也是不會(huì)產(chǎn)生瘢痕攣縮的良好基礎(chǔ)；（4）手術(shù)切口無(wú)需縫合，只需用醫(yī)用膠粘合即可。避免線結(jié)對(duì)皮膚的刺激導(dǎo)致感染，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而形成瘢痕；（5）術(shù)后不影響頸部的活動(dòng)。切口位置低，與皮紋方向一致，很容易被衣領(lǐng)或飾品遮蓋，提高了患者的生活質(zhì)量。如圖3、圖4。

綜上所述，低位弧形切口在甲狀腺癌功能性清除淋巴結(jié)手術(shù)的應(yīng)用，主要的優(yōu)勢(shì)為位置低，有著很好的美容效果，很容易遮蓋，也減少了傳統(tǒng)的手術(shù)方式使皮瓣大面積分離造成的創(chuàng)傷，既能達(dá)到治療腫瘤的目的，對(duì)受累淋巴結(jié)清掃完全，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高存活率，又對(duì)外觀及頸部功能的影響不明顯。不會(huì)對(duì)患者的日常生活及工作產(chǎn)生影響，預(yù)后良好。在實(shí)用的基礎(chǔ)上滿足了美容方面的要求，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得在臨床上推廣使用。

[1] 張?zhí)鞚?徐光煒,腫瘤學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1125

圖3 術(shù)后切口情況1

圖4 術(shù)后切口情況2

[2] 王圣應(yīng),朱正志,彭德峰,等.cN-0期分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2009,23(12):561-562

[3] Singel R.,Ma J ,Jemal A,Cancer Statistics 2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29

[4] Nix P,Nicolaides A,Coatesworth AP.Thyroid cancer review 2: management of differentiated thyroid cancer[J].International journal of clinical practice, 2005,12(2):241.

[5] 馬東白,甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(3):129-130

[6] 王永勝,李海洋.低位長(zhǎng)領(lǐng)狀切口應(yīng)用于甲狀腺癌頸清掃術(shù)[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(12):76

[7] 蔡偉華,曹永晉,黃永健.甲狀腺癌頸清掃術(shù)切口的改良[J].福建,醫(yī)藥雜志,2006,28(5):70-71

Application of Low Collar Arc Incision in the Removal of Functional Cervical Lymph Node Dissection of Thyroid Carcinoma

WANG Long-long1, LIAN Jin-shan1, LI Teng1, XU Jie1, LI Hai-xia2△, LI Yong-jia1, XI Yan-na1, JIA Fu-li1

(1.The Second Wards of Head and Neck Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China; 2.The Fifth Wards of Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China)

Objective To study the application of low arched incision in the removal of functional neck lymph node dissection of thyroid carcinoma. Methods The data of 25 patients with thyroid cancer who underwent functional lymph node dissection using low arc incision were analyzed statistically. Results The incision left by the 25 patients can be hidden well in daily life and is difficult to detect. At the same time, the patients were satisfied with the attitude of the post-operative appearance after surgery found no recurrence or metastasis, also did not produce neck shoulder syndrome. Conclusion Low arc incision on the function of thyroid cancer lymph node dissection surgery, lymph node of neck lesions and were completely cleared, can satisfy the patients in the postoperative appearance, can complete the treatment goal, postoperative life quality greatly improved, which is the traditional way of surgery can not be achieved, can be promoted in the clinic.

Low arc incision; Thyroid carcinoma; Functional removal

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.26

李海霞，包頭市腫瘤醫(yī)院外五病區(qū)。