經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤的療效分析

夏非 譚華章

·論著·

經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤的療效分析

夏非 譚華章

目的 探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤的療效。方法 選擇收治的甲狀腺腺瘤患者110例，隨機分為觀察組和對照組，每組55例。對照組采取常規開放手術治療，觀察組采取經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療。比較2組患者手術時間、術中出血量及術后引流量、住院時間、切口美觀度。記錄2組患者術后1個月內的并發癥發生情況。比較2組患者血清中白細胞介素(IL)-1水平。隨訪約1年，記錄復發病例。結果 觀察組患者手術時間明顯多于對照組，而術中出血量及術后引流量、住院時間顯著少于對照組(P<0.01)。術后1個月，觀察組患者VSS、PSAS和OSAS評分均少于對照組(P<0.01)。觀察組患者術后吞咽障礙等并發癥發生率均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。2組患者術前血清中IL-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術中觀察組患者血清中IL-1水平明顯低于對照組(P<0.01)，術后1周2組患者血清中IL-1比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪1年，2組均未發現復發病例。結論 經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤安全有效，且外觀美容，值得臨床借鑒。

胸乳入路；腔鏡；甲狀腺手術；甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是頸部常見良性腫瘤之一，以女性多發，約占甲狀腺疾病的60%，少數患者伴甲狀腺功能亢進，常存在癌變的風險[1,2]。既往資料顯示，臨床治療甲狀腺腺瘤多采取手術切除方法，但是傳統手術切口較長，術后留有較大瘢痕，給患者帶來極大的心理負擔[3]。伴隨內鏡等技術在甲狀腺手術中廣泛應用和患者對生活質量的更高要求，腔鏡治療甲狀腺腺瘤越來越受到患者的青睞[4,5]。研究表明，經胸乳入路腔鏡術切除甲狀腺具有安全可靠、操作簡單及并發癥少等優點，且能夠獲得較好的美容效果[6]。本文采用經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤55例，從安全性、有效性、美觀及復發等角度全面分析該術式的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2015年6月收治的單側甲狀腺腺瘤患者110例，隨機分為對照組和觀察組，每組55例。對照組：男17例，女38例；年齡22～46歲，平均年齡(31.14±6.08)歲；左側20例，右側35例；病灶直徑：1.5～4.9 cm，平均(3.16±0.44)cm；病程2～13個月，平均(6.61±0.75)個月。觀察組：男15例，女40例；年齡24～49歲，平均年齡(32.05±6.35)歲；左側22例，右側33例；病灶直徑：1.6～4.8 cm，平均(3.20±0.46)cm；病程3～12個月，平均(6.55±0.72)個月。2組患者性別比、年齡、病灶部位、病灶大小及病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 甲狀腺腺瘤診斷標準 參見《外科學》[7]標準并結合病理組織活檢確診制定。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：①年齡20～50歲；②符合甲狀腺腺瘤診斷者；③排除其他系統惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等疾病者；④甲狀腺腺瘤病灶直徑<5 cm者；⑤患者均知情同意，并且簽署協議書。

1.3.2 排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②伴心肺腎等臟器嚴重病變者；③精神病患者；④有頸部手術史者。

1.4 治療方法 對照組：采取傳統改良小切口開放手術治療，具體方法依照常規手術方法切除甲狀腺腺瘤。治療組：采取經胸乳入路腔鏡手術治療。患者仰臥人字位，兩腿分開，肩下墊薄枕，頭略后仰，行氣管插管全身麻醉，瘤體部位標記后常規消毒，用0.9%氯化鈉注射液和腎上腺素配成“膨脹液”(500∶1)。在乳溝區胸骨前正中偏左或右1 cm位置作一長1.2 cm的橫切口，深度可達筋膜層，用50 ml連接有專用注水針的注射器將200～250 ml的“膨脹液”由小切口向擬分離部位作皮下注射，用專用無損傷皮下分離棒經小切口至皮膚下層，首先在預分離區域進行分離，建立置管空間，于體外用紗布自上而下將小切口內的“膨脹液”擠出。從切口處置入10 mm套管和30°腔鏡頭，荷包線收緊，注入CO2氣體(壓力維持在6～8 mm Hg)，在左、右乳暈邊緣做5 mm切口，于乳腺前皮下置入相應套管，縫合，置入分離鉗和超聲刀，直視下用超聲刀分離頸闊肌深面組織，向上分離至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外緣。建立皮下手術操作空間，用超聲刀開頸白線，沿甲狀腺與舌骨下肌群的間隙鈍性分離，暴露甲狀腺，確定腺瘤位置，置入標本袋將瘤體取出，術中注意保護重要血管、神經等，縫合，接負壓引流裝置，術畢。

1.5 觀察指標 (1)記錄2組患者手術時間、術中出血量。(2)記錄2組患者術后引流量、住院時間。(3)2組患者術后切口美觀度評分:采用溫哥華瘢痕評定量表(VSS)[8]和患者及觀測者瘢痕評價量表(POSAS)[9]綜合評價；VSS量表對4個參數進行評分，其中0分提示正常皮膚，最高分14分提示瘢痕外觀最差；POSAS量表包括患者的評價(PSAS)和觀測者的評價(OSAS)；PSAS評價參數6個，其中最高60分提示瘢痕外觀最差，最低為6分提示正常皮膚；OSAS評價參數5個，其中最高為50分提示瘢痕外觀最差，最低為5分提示正常皮膚。于術后1個月評價。(4)2組術后并發癥情況:記錄2組患者術后1個月內的并發癥發生情況。(5)2組術前、術中及術后1周患者血清中白細胞介素(IL)-1 水平:采集相應時間患者的靜脈血，室溫離心15 min，取血清，-20℃保存備用；采取酶聯免疫吸附法檢測IL-1水平。(6)2組復發情況:術后對所有患者采取門診復診、電話隨訪等方式隨診，隨訪約1年，記錄復發病例。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量及術后引流量、住院時間比較 觀察組患者手術時間明顯多于對照組，而術中出血量及術后引流量、住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術中和術后相關指標比較 ±s

2.2 2組患者術后切口美觀度評分比較 觀察組患者VSS、PSAS和OSAS評分均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術后切口美觀度評分比較 n=55,分,±s

2.3 2組術后并發癥發生率比較 觀察組患者術后吞咽障礙、聲音嘶啞、局部積液等并發癥的發生率均顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較 n=55,例(%)

2.4 2組患者血清中IL-1水平比較 2組患者術前血清中IL-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術中觀察組患者血清中IL-1水平明顯低于對照組(P<0.01)，術后1周2組患者血清中IL-1比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別術前術中術后1周對照組5.28±0.8960.46±7.799.31±1.88觀察組5.13±0.9644.90±5.318.94±1.82t值0.8512.251.05P值>0.05<0.01>0.05

2.5 2組術后復發情況 對2組患者術后隨訪1年，均未發現復發病例。

3 討論

約20%的甲狀腺腺瘤患者出現甲亢，其中10%左右有惡變風險，因此早期手術切除是該病的治療原則。傳統開放式甲狀腺手術的切口長6～8 cm，放置皮管或負壓引流，術中切斷頸前肌，雖然手術操作時間較長，但可將甲狀腺病癥瘤體切除，達到治療效果[10]。本研究對55例甲狀腺腺瘤患者應用傳統開放式手術順利將病灶去除，隨訪1年未見復發病例，與以往相關研究結果[11]基本一致。

甲狀腺腺瘤以中青年女性患者為主，隨著人們對生活質量和外在美觀的提高，鑒于傳統開放性手術的切口較長，常在頸部留下較大瘢痕，影響局部美觀，因此該術式日漸被廣大女性患者排斥。由于甲狀腺腺瘤的手術操作并不十分復雜，目前臨床急需解決的問題是如何縮小手術的切口長度，不損及患者的頸前肌群，降低手術治療對美觀產生的負面效應[12]。既往臨床資料也顯示，傳統開放性手術易致頸部活動受限，引起麻木疼痛和皮下結節等不良后果[13]。近年來，腔鏡甲狀腺切除術得到較快發展，腔鏡手術通過游離皮下組織形成相應的手術操作空間，當前該術式在臨床開展也日漸成熟，尤其是其對患者術后的美容效果值得肯定[14]。

然而，僅僅應用腔鏡下甲狀腺手術也會導致類似傳統手術一樣的術中出血、喉返神經損傷、皮膚缺血、皮下氣腫等并發癥，而采取何種手術入路治療甲狀腺相關疾病一直是臨床面臨的難題[15]。研究證實，經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術操作簡單、手術適應證廣，通過建立較大的操作空間暴露組織，減少了手術出血及其他并發癥[6]。

本研究采取經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺腺瘤在多方面取得明顯療效。經胸乳入路腔鏡甲狀腺腺瘤切除術的切口約1 cm，愈合后瘢痕不明顯，且該術式可避免切斷或損傷頸部的皮神經，減少了術后患者的吞咽不適等癥狀。通過注射“膨脹液”使胸前區預手術區的皮下間隙變得疏松，利于分離層次，減少分離操作引起的出血[6]。本組治療顯示，與傳統開放性手術比較，經胸乳入路腔鏡術治療甲狀腺腺瘤雖然手術時間明顯增多，但術中出血量及術后引流量、住院時間和術后瘢痕評分顯著少于對照組(P<0.01)。并發癥和復發率隨訪發現，經胸乳入路腔鏡術治療甲狀腺腺瘤患者的吞咽障礙等并發癥的發生率明顯減少，且術后隨訪1年未發現復發病例。胸乳入路腔鏡術通過鏡頭的放大效應，使手術操作視野更為清晰，一些重要結構放大達到5～10倍，極大限度排除了術中可能造成甲狀腺和喉返神經損傷[11]，故觀察組發生聲音嘶啞、吞咽障礙等的發生率明顯低于對照組。

IL-1為一種趨化因子家族的細胞因子，由單核細胞、成纖維細胞、內皮細胞等在應答損傷或感染時產生。當人體遭受損傷時，體內的單核細胞可釋放IL-1，后者可間接或直接促進IL-2、IL-4等細胞因子的產生及淋巴細胞分化，在機體的炎癥、急性期蛋白質合成及免疫反應等過程中發揮重要作用[16]。研究表明，在手術應激或創傷過程中都可誘導細胞釋放IL-1，且IL-1釋放量對機體組織損傷的嚴重程度起到重要調節作用，測定體內IL-1含量常被作為反映創傷或手術應激反應嚴重程度的重要指標[17]。本研究檢測了2組患者術前、術中及術后血清中IL-1水平變化情況，結果顯示，2組患者術前血清中IL-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術中觀察組患者血清中IL-1水平明顯低于對照組(P<0.01)，術后1周2組患者血清中IL-1比較差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果表明，與傳統手術比較，經胸乳入路腔鏡切除術治療甲狀腺腺瘤對機體的損傷程度或誘發的應激反應較小。

綜上所述，經胸乳入路腔鏡切除術治療甲狀腺腺瘤安全有效、術后恢復快、并發癥少、美容效果佳，值得臨床使用。然而，如果術中冰凍切片提示為惡性腫瘤，將采取開放手術，整體切除病灶。

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