血 Cys-C、尿RBP及尿NAG在多發性骨髓瘤腎損害中的診斷作用①

張寧寧，張 艷，牛效清

(1.佳木斯大學附屬第一醫院腎內科，黑龍江 佳木斯 154003；2.齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院腎內科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

血 Cys-C、尿RBP及尿NAG在多發性骨髓瘤腎損害中的診斷作用①

張寧寧1，張 艷2，牛效清1

(1.佳木斯大學附屬第一醫院腎內科，黑龍江 佳木斯 154003；2.齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院腎內科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

目的:本研究通過分析39例多發性骨髓瘤(MM)患者的實驗室指標，探討血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)、尿視黃醇結合蛋白(RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)在MM腎損害中的診斷作用。旨在尋找可以早期發現MM腎損害的檢測指標，從而為開展臨床治療提供及時、可靠的參考依據，最終達到改善MM患者預后、延長生存期的目的。方法：選取2014-10～2016-10齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院(21例)、佳木斯大學附屬第一醫院(18例)收治的MM初診患者，共39例作為實驗組；選擇同時期健康體檢者39例作為對照組。其中，實驗組按確診時血肌酐水平再分為兩組：血Scr≥133μmol/L者為腎功能損傷組；Scr﹤133μmol/L者為腎功能正常組。所有患者均接受血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG水平檢測。結果 腎功能損傷組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Scr與對照組比較，差異無統計學意義(P﹥0.05)。應用ROC工作曲線分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG對MM腎臟損害的診斷效果，血Cys-C與血Scr差異有統計學意義(P﹤0.01)，尿NAG與尿RBP差異無統計學意義(P﹥0.05)。結論：血Cys-C、尿RBP及尿NAG在評價MM患者腎臟功能時各具特點，建議聯合檢測并結合臨床、病理特征進行綜合判斷。

視黃醇結合蛋白；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶；血清胱抑素-C；多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種發生在骨髓的多灶性惡性漿細胞腫瘤，我國的發病率是0.6/10萬，是繼白血病、非霍奇金淋巴瘤之后的第三大血液系統惡性腫瘤。MM臨床表現主要有貧血、感染、骨骼破壞、高鈣血癥、腎臟損傷及免疫功能異常等，其中腎損害是MM患者最常見的并發癥和主要的死亡原因之一。在MM整個病程中約25%～50%的患者會出現不同程度的腎功能異常，約10%～40%的患者確診時就已發生腎功能損害[1]。腎功能不全是決定MM患者生存率的一個獨立因素。Blade等的研究發現，MM患者的中位生存期無腎損害者為34.5個月，存在腎損害的為8.6個月，腎損害經治療逆轉者為28.3個月，遠長于無逆轉患者的3.8個月[2]。MM患者腎功能的恢復主要在最初3個月內，經過早期合理治療，超過50%的患者腎功能可完全或部分恢復[3]。因此早期發現MM腎損害的發生，對改善MM患者的預后、延長生存期有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

實驗組：選取2014-10～2016-10齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院(21例)、佳木斯大學附屬第一醫院(18例)收治的MM初診患者。全部患者均經臨床按國內MM診斷標準[4]確診，共39例。其中，男25例，女14例，年齡38～80歲，平均年齡(59.3±9.8)歲，中位年齡61歲。將實驗組按其確診時血肌酐(Serum creatinine, Scr)值分為兩個亞組：血Scr≥133μmol/L者為腎功能損傷組(15例，38.46%)；血Scr﹤133μmol/L者為腎功能正常組(24例，61.54%)。

對照組：選擇同時期健康體檢者39例，男22例，女17例，年齡40～81歲，平均年齡(60.8±8.4)歲。對照組與實驗組年齡、性別等一般資料相近，差異無統計學意義(P﹥0.05)。

1.2 實驗方法

1.2.1 觀察指標

所有患者均接受血肌酐(Serum creatinine, Scr)、血胱抑素C(Cystatin C, Cys-C)、尿視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein, RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase, NAG)水平檢測。

1.2.2 標本采集

實驗組于化學治療前清晨空腹抽取靜脈血分離血清于-20℃保存待測，留取新鮮晨尿3ml；對照組標本采集方法同上。

1.2.3 檢測方法

血Cys-C采用透射比濁法檢測；血Scr采用堿性苦味酸法；尿NAG檢測采用比色法,以上各項指標均采用美國Beckman DXC800型全自動生化分析儀檢測。尿RBP檢測采用ELISA法。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG檢測結果比較

腎功能損傷組血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)；腎功能正常組血Scr與對照組數值接近，差異無統計學意義(P﹥0.05)，見表1～2。

表1 各組血Scr、血Cys-C檢測結果比較

表2 各組尿RBP、尿NAG檢測結果比較

2.2 ROC曲線比較血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG對MM腎臟損害的診斷效果

以國內多發性骨髓瘤診斷為金標準，以健康體檢者為對照組，應用ROC工作曲線分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG在多發性骨髓瘤診斷中的價值，見圖1。

圖1 ROC曲線分析血Scr與血Cys-C、尿RBP和尿NAG在MM中的診斷價值

結果顯示，Cys-C在診斷中的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.91(P﹤0.01)，95%置信區間(0.82～0.96)；血Scr的AUC為0.75(P﹤0.01)，95%置信區間(0.64～0.84)；尿NAG的AUC為0.94(P﹤0.01)，95%置信區間(0.86～0.98)；尿RBP的AUC為0.86(P﹤0.01)，95%置信區間(0.76～0.92)。Cys-C與血Scr差異有統計學意義(P﹤0.01)，尿NAG與尿RBP差異無統計學意義(P﹥0.05)。

3 討論

目前臨床上主要用血Scr來評估MM患者腎損傷的程度。受體內代謝水平、肌肉容積和測量誤差等因素的影響，在腎小球濾過率(Glomerular filtration rate, GFR)下降到正常的1/3時血Scr才開始升高，具有明顯的滯后性。研究表明[5]，血Cys-C在評價輕度腎功能受損時較為靈敏。

Cys-C由120個氨基酸殘基組成，分子量為13 kD，為溶酶體半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成員。人體血液中Cys-C的水平穩定，生物學變異小，不受飲食、性別、炎癥、腫瘤以及肌肉容積等的影響。腎臟是清除循環中Cys-C的唯一臟器。循環中的Cys-C可自由通過腎小球濾過膜且無腎小管排泌，幾乎完全被近曲小管重吸收并代謝分解，因此尿液中的Cys-C濃度很低，其血清中的濃度主要由GFR決定。與肌酐相比，胱抑素C的分子量更大且在生理狀態下帶正電荷，因此在反映腎小球濾過膜通透性的早期變化時更具優勢，可以在GFR輕微降低時升高，是監測GFR理想的內源性標志物[5]。

以上兩個指標均主要反映的是腎小球功能，對腎小管損傷的評價缺乏敏感性和特異性，而絕大多數的MM腎損傷最先侵及的卻是腎小管，加重后累及腎小球，導致GFR下降。因此，我們需要尋找能夠反映近端腎小管功能的指標來判斷MM腎損害的受累情況。

RBP是體內維生素A的運載蛋白，分子量約21 kD，由肝細胞合成。血漿中超過90%的RBP是與甲狀腺素運載蛋白結合的形式存在的，不能被腎臟濾過。只有少數游離的RBP可經腎小球自由濾過，并大部分被近端小管重吸收而分解代謝。所以正常尿中僅有極微量的RBP，僅在近端小管重吸收功能受損時，尿中RBP才會顯著增加[3,6,7]。

NAG是存在于溶酶體內的酸性水解酶，分子量為130 kD，不能自由通過腎小球濾膜。盡管近端腎小管上皮細胞內含有大量的NAG，但在正常情況下，每日僅有少量的NAG被排泌入腎小管腔內，因此尿中NAG的含量很少。只有當腎小管上皮細胞受到損傷時，NAG酶才會被大量釋放，尿中NAG酶顯著增加。

本實驗結果中，實驗組中腎功能正常組血Scr與對照組比較，差異無統計學意義(P﹥0.05)，而血Cys-C、尿RBP及尿NAG均高于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.01)，提示此時已經發生了MM腎損害。進一步觀察尿RBP和尿NAG的演變特點，發現前者隨疾病進展而持續升高，但后者在疾病晚期其上升幅度卻呈現回落態勢。分析這一現象同尿RBP和尿NAG反映近端小管損傷的原理不同相關。尿RBP主要反映重吸收功能的變化，尿NAG則側重反映結構的破壞。當腎小管收到損傷時，尿液中小分子蛋白的陽性檢出率與尿酶的升高可能不是同步的，這與腎小管受損的時間及病程有關。當腎間質以慢性化病變為主，無小管上皮細胞進一步破壞時，近端小管重吸收功能受損，尿RBP升高，此時NAG酶可以僅輕度升高。

我們通過ROC曲線比較血Cys-C和血Scr對MM腎損害的診斷效果，得出它們的AUC分別為0.91、0.75，差異有統計學意義(P﹤0.01)。該結果與蘇顯都[8]等人的研究相符，進一步證實了血Cys-C對MM腎損害的診斷價值優于血Scr。而在用ROC曲線比較尿RBP和尿NAG的診斷效果時，尿NAG、尿RBP的AUC分別為0.94、0.86，差異無統計學意義(P﹥0.05)。這與劉詩靜等人[6]以腎活檢病理結果為基礎所得出的結論不一致，分析原因可能是①由于MM患者蛋白尿的發生率為60%～90%不等[9]。當近端腎小管攝取大量蛋白質時，小管細胞會加速對它的分解代謝，從而導致溶酶體活性增強，NAG排泌增多，尿NAG水平上升[10]；②尿NAG比較敏感，其水平升高可見于腎小管壞死、腎盂腎炎、妊娠、肝硬化腎損害等情況，其意義應結合臨床和其他實驗室檢查結果分析；③RBP的半衰期大約是12h，其血中含量受肝臟合成功能的影響。當肝臟合成功能下降或者營養不良時，經腎小球濾過的RBP隨即減少，故此時即便存在腎小管病變，尿RBP也可能在正常范圍；④本實驗研究例數較少，導致代表性受限，需擴大觀察范圍，減少實驗誤差。

總之,血Cys-C、尿RBP及尿NAG檢測在MM患者腎損害的早期診斷中各具優勢，其中血Cys-C較傳統的血Scr測定更具價值。但上述實驗指標仍存在臨床意義或影響因素的限定，因此在評價MM患者是否存在腎損害時建議聯合檢測并結合臨床、病理特征進行綜合判斷。

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1.齊齊哈爾市科學技術計劃項目，編號：SFGG-201537；2.佳木斯大學研究生科技創新項目，編號：YM2016_048。

張寧寧(1983～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生，主治醫師。

牛效清(1967～)男，黑龍江牡丹江人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:niuxiaoq@163.com。

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1008-0104(2017)04-0013-03

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