亞太肝細(xì)胞癌管理臨床實(shí)踐指南推薦意見(2017年更新版)

韓 冰譯， 祁興順， 賈繼東審校

(1 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 錦州 121000； 2 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050)

亞太肝細(xì)胞癌管理臨床實(shí)踐指南推薦意見(2017年更新版)

韓 冰1譯， 祁興順2， 賈繼東3審校

(1 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 錦州 121000； 2 沈陽軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840；3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心， 北京 100050)

癌，肝細(xì)胞； 一級(jí)預(yù)防； 治療； 診療準(zhǔn)則

肝癌目前是全球第二大腫瘤致死病因，其中90%以上為肝細(xì)胞癌(HCC)。全球大多數(shù)HCC來自亞太地區(qū)。2010年，亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)發(fā)布了其首部HCC指南。2016年2月23日，在第25屆APASL年會(huì)期間，來自亞太地區(qū)的肝病、肝膽外科、放射科和腫瘤科專家共同制訂了更新版指南。該指南根據(jù)GRADE分級(jí)系統(tǒng)評估相關(guān)證據(jù)等級(jí)(表1)。本文摘譯該指南所提出的最終推薦意見。

表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)(改編自GRADE系統(tǒng))

1 預(yù)防

1.1 預(yù)防HBV相關(guān)HCC

(1)HCC的一級(jí)預(yù)防措施：在所有國家，尤其是HBV高發(fā)地區(qū)，嬰幼兒接種HBV疫苗(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(2)HCC的二級(jí)預(yù)防措施：所有慢性乙型肝炎和活動(dòng)性肝病患者接受有效、長期的抗病毒治療(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

1.2 預(yù)防HCV相關(guān)HCC

(1)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)可降低慢性HCV感染患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)。然而，即便達(dá)到SVR，高齡、血小板計(jì)數(shù)低和(或)存在肝硬化仍是HCC發(fā)生的高危因素，故需嚴(yán)密監(jiān)測(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

1.3 預(yù)防代謝疾病相關(guān)HCC

(1)非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)與HCC發(fā)生密切相關(guān)；肝硬化患者中，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：弱)。

(2)即使無肝硬化，相當(dāng)一部分患者也可能進(jìn)展為HCC(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(3)代謝綜合征及其構(gòu)成因素，尤其是糖尿病和肥胖，將顯著增高NASH患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：弱)。

1.4 三級(jí)預(yù)防

(1)HBV相關(guān)HCC患者行根治治療后，干擾素不能改善無復(fù)發(fā)生存率，但可能提高總體生存率(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：弱)。

(2)HBV相關(guān)HCC患者行根治治療后，核苷和核苷酸類藥物可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(3)HCV相關(guān)HCC患者行根治治療后，以干擾素為主的抗病毒治療可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提高生存率(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：弱)。

2 診斷與監(jiān)測

2.1 超聲(US)和增強(qiáng)超聲(CEUS)

(1)US檢查用于篩查HCC，而非確診HCC(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(2)對于US檢測到的肝臟結(jié)節(jié)，CEUS可鑒定其性質(zhì)；CEUS診斷HCC的敏感性與動(dòng)態(tài)CT或動(dòng)態(tài)MRI相近(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

2.2 CT和MRI

(1)當(dāng)篩查結(jié)果懷疑HCC時(shí)，首選動(dòng)態(tài)CT、動(dòng)態(tài)MRI或釓乙氧基芐基二亞乙基三胺五乙酸(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)MRI診斷HCC(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。(2)動(dòng)態(tài)CT或MRI診斷HCC的典型征象是動(dòng)脈期強(qiáng)化及靜脈期和(或)延遲期廓清(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)高危人群(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化患者)可依據(jù)影像標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(4)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽相聯(lián)合彌散加權(quán)成像可提高M(jìn)RI診斷HCC的準(zhǔn)確性(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

2.3 腫瘤標(biāo)志物

(1)不推薦血清AFP作為小肝癌的診斷方法(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(2)US聯(lián)合AFP監(jiān)測HCC時(shí)，AFP的閾值為200 ng/ml(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。(3)對于肝炎病毒被抑制或根除的人群，AFP的閾值可更低(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

2.4 診斷方法

(1)無論腫瘤大小，一旦動(dòng)態(tài)CT、動(dòng)態(tài)MRI或CEUS可見典型血管征像(如動(dòng)脈期強(qiáng)化和靜脈期廓清)，便可依據(jù)影像學(xué)檢查確診HCC(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(2)若結(jié)節(jié)性病變的血管征像不典型(如動(dòng)脈期等血供、乏血供或單純動(dòng)脈期富血供而無靜脈期廓清)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可檢測出極早期HCC病變(包括高度異型增生結(jié)節(jié)和早期HCC)(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

2.5 監(jiān)測

(1)高危人群應(yīng)監(jiān)測HCC。推薦進(jìn)行HCC監(jiān)測的人群見表2(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(2)不建議單獨(dú)使用AFP常規(guī)監(jiān)測HCC(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)建議每年進(jìn)行2次AFP及US檢查，以監(jiān)測HCC的發(fā)生(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

表2 推薦進(jìn)行HCC監(jiān)測的人群

3 治療

3.1 肝切除術(shù)和肝移植

(1)對于可切除的Child-Pugh A級(jí)HCC患者，需多學(xué)科協(xié)作評估腫瘤負(fù)擔(dān)和肝功能儲(chǔ)備；推薦肝切除術(shù)作為此類患者的一線根治治療手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(2)基于腫瘤學(xué)觀點(diǎn)，肝移植是所有HCC患者的最佳治愈手段；若可獲得肝臟供體，則推薦肝移植作為Child-Pugh B和C級(jí)HCC患者的一線治療手段(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)對于肝硬化Child-Pugh A級(jí)合并HCC患者，需多學(xué)科協(xié)作評估腫瘤是否能夠切除；推薦肝移植作為此類患者的二線治療手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

3.2 局部消融

(1)經(jīng)皮消融治療適用于腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)且直徑≤3 cm的Child-Pugh A或B級(jí)的HCC患者(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。(2)無水乙醇注射治療僅推薦用于因腸膽反流、腫瘤與胃腸道黏連或其他原因而無法安全施行射頻消融(RFA)的HCC患者(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)RFA被推薦為影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮消融技術(shù)(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(4)對于腫瘤直徑≤3 cm的Child-Pugh A或B級(jí)HCC患者，RFA可作為肝切除術(shù)的替代治療手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(5)對于腫瘤直徑≤2 cm的Child-Pugh A或B級(jí)肝硬化合并HCC患者，RFA可作為一線治療手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

3.3 經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)

(1)對于腫瘤較大或多發(fā)病灶、不可切除，但無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的HCC患者，TACE可作為一線治療手段(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(2)某些小肝癌患者因腫瘤位置或合并癥而難以施行消融術(shù)；對于此類患者，可考慮行選擇性TACE(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(3)為了保留正常肝實(shí)質(zhì)，使治療效果最大化并盡量減少并發(fā)癥，可考慮行選擇性或超選擇性TACE(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(4)藥物洗脫微球TACE的療效與常規(guī)TACE相似，但全身副作用較少(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(5)若HCC患者不適合反復(fù)TACE或?qū)Ψ磸?fù)TACE無應(yīng)答，則可考慮其他治療手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

(6)對于不可切除的HCC患者，負(fù)載釔-90樹脂或玻璃微球的經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞術(shù)可作為局部治療的替代手段(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

3.4 放射治療

(1)對于其他局部治療無效的HCC患者，可考慮立體定向放射和質(zhì)子束(又稱碳離子束)治療，但目前尚未證實(shí)放射治療可改善HCC患者的預(yù)后。另外，放射治療可用于有癥狀的骨轉(zhuǎn)移HCC患者(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱)。

3.5 全身治療

(1)對于不適合局部治療、Child-Pugh A級(jí)的晚期HCC患者(伴有大血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移)，索拉非尼可作為一線治療手段(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

(2)Child-Pugh B級(jí)的HCC患者可謹(jǐn)慎地應(yīng)用索拉非尼(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：弱)。

[本文首次發(fā)表于 Hepatol Int, 2017, 11(4): 317-370]

引證本文：HAN B, QI XS, JIA JD. Recommendations of the Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1432-1434. (in Chinese) 韓冰， 祁興順， 賈繼東. 亞太肝細(xì)胞癌管理臨床實(shí)踐指南推薦意見(2017年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1432-1434.

(本文編輯：王 瑩)

Recommendations of the Asia-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update

HANBing,QIXingshun,JIAJidong.

(GraduateSchool,JinzhouMedicalUniversity,Jinzhou,Liaoning121000,China)

carcinoma, hepatocellular； primary prevention； therapy; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.004

2017-07-10；

2017-07-10。

韓冰(1991-)，女，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治方面的研究。

祁興順，電子信箱：xingshunqi@126.com；

R735.7

B

1001-5256(2017)08-1432-03

賈繼東，電子信箱：jia_jd@ccmu.edu.cn。