《2017年英國胃腸病學會膽總管結石的管理指南》摘譯

閆 偉， 鄭麗玲譯， 于 弘， 曹建彪審校

(1 清華大學第一附屬醫院 消化科， 北京 100016; 2 清華大學醫學院， 北京 100016;3 陸軍總醫院 質量管理科， 北京 100700)

《2017年英國胃腸病學會膽總管結石的管理指南》摘譯

閆 偉1， 鄭麗玲2譯， 于 弘3， 曹建彪3審校

(1 清華大學第一附屬醫院 消化科， 北京 100016; 2 清華大學醫學院， 北京 100016;3 陸軍總醫院 質量管理科， 北京 100700)

膽總管結石； 胰膽管造影術， 內窺鏡逆行； 英國； 診療準則

約10%～20%有癥狀的膽囊結石患者同時存在膽總管結石(common bile duct stones,CBDS)，這可能導致許多健康問題，包括疼痛、黃疸、感染和急性胰腺炎。多種成像檢查可以用來鑒別病情，而CBDS的確診處置可能涉及經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、手術或其他放射學取石方法。臨床醫生在診治可疑CBDS時，也因此有了更多潛在的有效選擇。英國胃腸病學會(BSG)首先在2008年出版了1份關于CBDS處置的指南。此后，對現有證據進行了系統評估，2016年重新作了修訂。

1 總原則

推薦意見1：建議診斷CBDS的患者，盡可能取石，這對有癥狀患者益處最大(低質量證據，強烈推薦)。

原發性CBDS可在肝內、肝外膽管內形成，這在亞洲人群中最普遍，并引起復發性化膿性膽管炎。繼發性CBDS起源于膽囊，并通過膽囊管進入膽管，這在歐洲患者占大多數。以下指南內容側重于繼發性CBDS的診斷和處置。數據表明，有癥狀膽結石患者，CBDS患病率在10%～20%之間；術前沒有懷疑CBDS的患者中，發病率明顯較低，文獻報告<5%。2%～44%的膽囊內結石患者將在1年內出現癥狀。與膽囊結石相比，對CBDS的自然病史了解甚少。CBDS的并發癥可能危及生命，包括疼痛、部分或完全膽道阻塞導致梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎和繼發性膽汁性肝硬化。這些問題可以在沒有征兆的情況下發生，但是并非所有患者都將遇到繼發CBDS的困擾。研究證實，在腹腔鏡膽囊切除術之前或之后，許多患者會自發將膽管結石排入十二指腸。一些微小未被診斷的結石可以具有良好的自然史，選擇性術中膽管造影術(introperative cholangiography,IOC)的試驗結果支持此觀點；未進行IOC的患者CBDS相關并發癥發生率報告較低。在GallRiks研究中，2 734 200例患者接受了IOC檢查，3969例(11.6%)發現有1個或多個CBDS；在3828例有足夠隨訪數據的患者中，594例(15.5%)接受了CBDS的保守治療，而剩下的患者則推薦使用取石治療策略；在0～4年不等的隨訪期間，未處置的CBDS患者25.3%經歷了不利的結果(胰腺炎、膽管炎，手術后30 d內阻塞膽管或隨后的癥狀)，而取石術患者只有12.7%有不良結果[比值比(OR)=0.44,95%可信區間(95%CI)：0.35～0.55)；對于直徑超過4 mm的CBDS患者積極治療的益處持續存在，其中計劃取石的不良結局風險為8.9%，而保守治療患者的風險為15.9%(OR=0.52,95%CI:0.34～0.79)。應該指出的是，在無癥狀患者中，尚無CBDS自然病史研究資料的對照研究，此時患者如何處置，應該基于有癥狀患者的資料證據以及專家的意見。

2 CBDS診斷

上腹部或右上腹痛，尤其與黃疸和(或)發燒相關的癥狀，需警惕CBDS，急性胰腺炎患者也應考慮CBDS的存在，其中遷移至膽總管的膽結石估計有因果關系者高達50%，少數患者不存在經典癥狀。 因此，盡管有其他形式的處置，仍需進一步評估。

2.1 腹部超聲掃描(ultrasound scanning,USS)和肝功能檢查(liver function tests,LFT)的作用

推薦意見2：推薦腹部USS和LFT用于疑似CBDS患者， 如果結果正常，臨床仍高度懷疑，不排除進一步檢查(低質量證據，強烈推薦)。

USS和LFT便宜、易得、安全，因此，對于未進行CBDS評估的患者，它們可能是有用的檢查。新近的一項Cochrane研究，對未進行內鏡或外科手術探查的患者進行至少6個月臨床隨訪，假設預測概率為0.095(9.5%)，分析報告表明，45%患者顯示膽總管存在塊狀回聲物質或膽總管擴張，最后發展為CBDS；如果預測概率為0.408(40.8%)，則上升到85%。相反，在USS陰性的患者中，100例預測概率為0.095(9.5%)，僅3%發展為CBDS；若預測概率為0.408(40.8%)，則17%表現為CBDS。LFT的結果取決于所使用的參數和臨界點，但如果預測概率為0.095(9.5%)，ALP> 125 U/L的患者，32%有CBDS，而ALP<125 U/L的患者只有2%診斷為CBDS。

根據CBDS預測概率，USS和LFT的診斷效能總結在表1中。

這些結果有助于制訂指導策略，提高警惕。臨床醫生根據臨床病史，常常將LFT和USS一起使用，這可能比孤立使用任何一個參數更有效。當持續懷疑CBDS時，LFT和USS的結果并非可信，應進一步檢查。

2.2 磁共振胰膽管成像(MRCP)和內鏡超聲(EUS)

推薦意見3：建議MRCP和EUS作為高度準確的檢測方法，用于診斷中度概率的CBDS。 MRCP占主導地位，也可以結合個人適應性、相關測試的可用性、專業知識和患者的可接受性來確定兩種方式之間的選擇(中等質量證據，強烈推薦)。

有關MRCP、EUS的診斷性能的研究顯示，對未進行膽道檢查的患者進行至少6個月的臨床隨訪數據分析，可以證明MRCP和EUS均表現良好。而對相同患者聯合應用EUS和MRCP檢查，未顯示CBDS診斷性能明顯優于單用EUS或MRCP。

EUS優于MRCP的因素是，EUS可在有顱內金屬夾、心臟起搏器、機械心臟瓣膜、幽閉恐懼癥和病態肥胖下進行。MRCP優于EUS的因素包括其易獲性、微創性、對肝內膽管成像的能力、成本效益以及對胃或十二指腸解剖學改變患者的適用性； 此外，所有圖像都可存儲，其他醫生以后可進行復診。由于這些原因，目前的英國國家優化衛生與保健研究所指南表明，在大多數情況下，MRCP代表對患者最安全和最可接受的檢查，同時認可由熟練臨床醫生選擇使用EUS，少數患者可能需要進行兩項檢查以確保診斷準確。

2.3 計算機斷層成像(CT) CT對惡性膽道梗阻的鑒別和分期起重要作用，但在檢測CBDS方面并不是常規手段。現代薄層CT掃描診斷CBDS，敏感度69%～87%，特異度68%～96%；當結石小或與膽汁密度相似時，診斷準確性會明顯降低。此外，CT使患者暴露于電離輻射和對比劑注射的潛在危害下。

目前臨床，CT廣泛用于疼痛或其他腹部癥狀的患者，這種方式不可避免地會診斷出一定比例的CBDS。當放射科醫師專門尋找CBDS的存在時，敏感度最好。雖然現有的證據都表明EUS或MRCP作為CBDS首選檢查，但CT對CBDS和惡性腫瘤特征共存的患者是重要和適當的診斷方法。

2.4 對疑似CBDS的建議

推薦意見4： 建議尚未進行檢查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 對于有中等概率存在結石的患者，建議考慮使用MRCP或EUS作為下一步驟，除非患者直接進行膽囊切除術并應用IOC或腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound,LUS)。評估需要內鏡治療的患者應行ERCP(低質量證據，弱推薦)。

表1 USS和LFT的診斷效能

預測CBDS概率主要依據病史、LFT和USS。美國消化內鏡學會指出，有癥狀膽囊結石患者，USS發現膽總管存在有形物、膽管炎癥狀、或USS上出現膽總管擴張和黃疸，則CBDS可能性很高；盡管臨床需要通過CT排除胰膽管惡性腫瘤，一般情況下，在膽道清除前不強求做進一步檢查。膽石可能性較低(正常的LFT和USS，無膽管炎或結石性胰腺炎)或中等時，通常USS不顯示膽道擴張、無腹痛，反之亦然；針對CBDS低或中等概率的患者，建議取石前先進行進一步的檢查。診斷流程如圖1。

圖1 疑似CBDS診斷路線圖

3 CBDS內鏡治療

推薦意見5：建議醫療機構按BSG國家標準框架執行ERCP(極低質量證據，弱推薦)。

ERCP是一種微創技術，是CBDS的有效治療方法，盡管存在潛在的嚴重不良事件，但高清除率是可能的。2004年英國接受ERCP的患者超過 5%出現并發癥，包括急性胰腺炎、出血、穿孔和膽汁膿毒血癥。2014年更新了ERCP國家標準框架，提出了醫療機構應遵守的最低標準，以及具體實施時應遵守的一套可實現的標準。此外，過去10年來，ERCP實踐發生了多項重大進展，有助于提高成功率、減少風險。

3.1 麻醉支持ERCP

推薦意見6：如用丙泊酚鎮靜或全身麻醉進行，則ERCP耐受性和治療成功率更高，建議醫院及時提供麻醉支持。既可以是現場服務，也可由作為臨床網絡一部分的另一個ERCP單位提供(低質量證據，強烈推薦)。

在英國，大多數ERCP是在有意識的鎮靜(即靜脈注射苯二氮卓和阿片劑)下進行的，并且通常耐受性良好。然而，在清醒鎮靜下進行ERCP的患者有14%耐受性較差，這是治療ERCP不成功的重要原因。由于ERCP操作時間長、技術復雜，比常規診斷性內窺鏡檢查需要更高劑量的苯二氮卓類藥物。 2004年BSG審核ERCP結果顯示，33%的患者接受> 5.5 mg的咪達唑侖，約8%的患者需要服用逆轉劑(氟馬西尼或納洛酮)。雖然缺乏ERCP的最佳鎮靜方式的高質量證據，但西歐和北美地區大多數ERCP使用增強鎮靜(如用異丙酚)或全身麻醉作為標準。丙泊酚協助ERCP的治療手段最近在英國的實踐中被證明是安全的，可獲得高的ERCP成功率和患者的滿意度。

總之，臨床醫生和患者的意見有利于在英國更廣泛地使用麻醉輔助ERCP的治療手段。丙泊酚輔助ERCP的需求可能會增加，尤其在復雜的CBDS病例(例如肝內導管結石和膽管鏡輔助碎石術)。全身麻醉并進行氣管插管是一種替代方案，但通常會給患者帶來與ERCP本身不相關的麻醉問題(例如病態肥胖、氣道通氣)。

3.2 內鏡取石術中抗生素的應用

推薦意見7：建議根據BSG內鏡檢查抗生素預防指南進行管理(極低質量證據，弱推薦)。

作為2008年CBDS指南的一部分，關于抗生素使用的建議沒有變化。在沒有發生膿毒癥特定危險因子的情況下(如硬化性膽管炎、胰腺囊腫貫通、肝門狹窄、肝移植、膽道鏡檢查或乳白色膽汁引流失敗)，建議避免預防性使用抗生素。

3.3 ERCP術后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的預防

推薦意見8：為了降低PEP的風險，建議對所有對非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)無禁忌證的患者，在ERCP時應直接直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛(100 mg劑量)(中等質量證據，強烈推薦)。

推薦意見9:反復胰管插管的PEP高風險者，除了直腸給予NSAID之外，還建議植入胰管支架(中等質量證據，弱推薦)。

急性胰腺炎是ERCP公認的并發癥，文獻報告發生率差異很大(從<1%到> 20%)，通常為2%～5%。治療CBDS的ERCP不會使PEP的固有風險增加，避免胰腺炎的唯一方法是避免ERCP。強調保留ERCP作為確診膽管結石患者治療手段的必要性，但可通過少或沒有PEP風險的方式進行診斷，如上所述的USS、EUS或MRCP。

在需要ERCP的人群中，一些預防措施可能會降低PEP的風險，最新進展顯示最重要的措施是預防性使用NSAID。高質量隨機對照研究確證了直腸NSAID(100 mg吲哚美辛或雙氯芬酸)的益處，最近的歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)指南對所有接受ERCP的患者提出這一建議(除非有禁忌證)。治療過程中，盡可能避免胰管插管和注入造影劑。如果為試圖插入膽道而反復進入胰管(例如> 1次導絲插入胰管)，可以考慮植入5F胰管支架，可能有助于尋找膽道通路并降低PEP的風險。支架放置失敗可能會大大增加PEP的風險，因此執行ERCP的內鏡醫師需要對此技術進行適當的培訓。置管的最佳持續時間未知，可能幾小時或幾天。胰管支架置入后需復查以確認是否移位，普通的腹部X線是最簡單的方法。如無位移，推薦使用內鏡拔除。隨著直腸NSAID的普遍使用，胰管支架在預防PEP中的其他作用仍不確定。

3.4 括約肌切開術之前的凝血功能障礙

推薦意見10：建議擬行乳頭括約肌切開術治療膽管結石的患者，ERCP之前進行全血細胞計數(full blood count,FBC)和INR/PT檢查。 如果發現凝血困難或血小板減少癥，隨后的治療手段應符合當地商定的指導原則(低質量證據，強烈推薦)。

推薦意見11：建議使用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的ERCP患者執行BSG和ESGE指南(低質量證據，強烈推薦)。

凝血異常是膽道梗阻和實質性肝病的特征，門靜脈高壓和嚴重膿毒癥也可能導致血小板減少癥。 膽道括約肌切開術的公認并發癥是胃腸道出血，但現有證據還不能確定凝血異常是膽道括約肌切開術的禁忌證。術前，應嘗試糾正凝血障礙(包括嚴重的血小板減少癥)，如果不能，初始治療應該采用較低出血風險的手術，如內窺鏡支架。

對于服用華法林或進行抗血小板治療的患者，以前的BSG指南已被納入新的BSG和ESGE指南中，其中包括對口服抗凝藥患者的建議。指導用藥包括10a因子抑制劑(利伐沙班、阿哌昔班)和凝血酶抑制劑達比加群酯。它們與華法林有較少的藥物相互作用、半衰期短，但不能很好地治療凝血障礙。INR不能用于評估出血風險。在ERCP的背景下，抗血小板和口服抗凝治療是基于所規定的藥物，使用的原因以及是否使用需考慮高風險治療過程(括約肌切開術)或低風險治療過程(支架置入術)。對于服用華法林、抗血小板治療或口服抗凝藥的患者，建議臨床醫生遵循組合的BSG和ESGE指南中提供的治療方案。這些指南建議，對于內窺鏡支架術，華法林可以持續使用，術后早期暫停口服抗凝藥。用華法林治療存在高風險的搭橋術后患者，采用選擇性括約肌切開術，指南建議在干預前2～5 d(取決于使用的抗凝血劑和患者腎功能)停止口服抗凝治療。在服用氯吡格雷治療高危心臟病的患者中，建議在停用前與心臟病專家聯絡。

3.5 乳頭切開術的作用

推薦意見12：建議對所有執行ERCP的內窺鏡醫師都進行乳頭括約肌切開術能力的培訓和后續指導(極低質量證據，弱推薦)。

乳頭切開術是膽管插管困難時的有效輔助手段。舊指導意見強調，鑒于并發癥較高，這種技術限于專家使用。 目前的指導意見認為，大多數ERCP醫生希望根據實際情況選擇乳頭切開，故建議在其訓練和指導期間獲得足夠的經驗，以便能夠識別何時施行乳頭切開并安全實施。

3.6 內鏡乳頭球囊擴張(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)

推薦意見13:作為膽道括約肌切開術的輔助手段，推薦使用EPBD作為獲取大塊CBDS的技術(高質量證據，強烈推薦)。

推薦意見14:EPBD是膽道括約肌切開術的替代方案，如由于解剖學改變引起的不能糾正的凝血障礙患者。如果在沒有膽道括約肌切開術的情況下進行EPBD，建議使用直徑8 mm的氣囊(中等質量證據，強烈推薦)。

過去10年的研究證實，對于較大的結石，EPBD是一種安全有效的技術，要在先前括約肌切開基礎上進行擴張。薈萃分析表明，對于大結石患者，括約肌切開術后的EPBD可以減少機械碎石術的使用，并且與單獨括約肌切開術相比，并發癥發生率更低。通常使用直徑10 mm的氣囊，應避免擴張超過膽管直徑上限，部分專家還建議小心擴張至> 18 mm。 結合球囊取石術和機械碎石術，EPBD對括約肌切開術后處置大塊CBDS起著重要的作用。

對于無括約肌切開史的患者，EPBD與括約肌切開術相比，導致胰腺炎的風險較低(對機械碎石術的要求較高)。新的薈萃分析證明了去除小膽管結石(<8 mm)，成功率和并發癥相近，誘發膽囊炎的風險低，膽石復發率低。大多數研究使用直徑8 mm的球囊，無論膽總管直徑如何，持續時間較長的球囊擴張(>1 min)是安全的。指南發展小組認為，由于可能增加PEP的風險，對于無括約肌切開史的患者，推薦EPBD受到限制，但它確實在常規臨床實踐中發揮作用，特別是對高風險膽道括約肌切開術、不易糾正的凝血病或解剖學因素如憩室內的乳頭。

3.7 膽道鏡的作用

推薦意見15：建議當內窺鏡治療不能達到管道清除目的時，應考慮使用膽道鏡引導的液電碎石或激光碎石(低質量證據，強烈推薦)。

經口膽管鏡可對膽管樹內進行檢查，并可在直視下進行液電碎石或激光碎石。 早期子母鏡系統，需要2名操作者，操作難、膽管狹窄容易破裂。

2006年推出了SpyGlass，可以采用一次性膽管鏡實施單人操作檢查治療，2015年推出的新型Spyglass DS數字平臺解決了插入和視野問題。檢查時，注意適時關閉空氣或二氧化碳，以減少氣體栓塞風險。

液電碎石的原理是由高壓火花引起的流體快速熱膨脹后產生沖擊波致石塊碎裂。 在激光碎石中，脈沖激光能量集中在結石上，結石中的水吸收的熱會膨脹，導致破碎。 這種能源的運送需要在直觀的視野下進行，以確保彌散安全和目標精準。

使用液電碎石和激光碎石的單人操作膽道鏡引導的膽管內碎石具有較高的清除率(73%～97%)。 類似地，膽道鏡結石清除率也很高，盡管研究較少。膽管鏡檢查是安全的，9%的患者并發膽管炎，需要預防性使用抗生素。 膽道鏡導向碎石術是CBDS治療中的重要進展，對于常規技術失敗的患者是一種有用的選擇。

4 手術治療

(腹腔鏡)膽囊切除術同時膽總管取石，提供了在單階段手術中治療膽結石及相關疾病的機會。雖然少數患者仍有開放手術需求，但腹腔鏡膽囊切除術已成為有癥狀膽結石的首選方法。

最近腹腔鏡膽道探查術(laparoscopic bile duct exploration,LBDE)的應用越來越廣泛，其中95%以上的膽囊被切除。大多數情況下LBDE需要靈活的膽道鏡、光源和相機以及類似于ERCP(例如網籃、氣囊、支架)所需的一次性儀器。 雖然開放性膽管探查可以在沒有膽道鏡的情況下進行，但由于膽管探查盲法操作，風險較大(即穿孔和創傷，后期狹窄)，因此應始終采用膽道鏡，除非沒有其他選擇。

在腹腔鏡膽管手術中，外科醫生團隊有一個重要的學習積累過程。 在英國，肝胰膽管切除手術達到一定數量的單位(目前為22個)，方可允許開展LBDE。

4.1 手術探查前的膽總管檢查

推薦意見16：IOC或LUS可適于手術探查或ERCP術后的CBDS患者，對于所有接受膽囊切除術的患者來說，雖然不是強制性的，但對于那些中至高預測概率，且未經USS、MRCP或EUS術前確診的患者建議使用IOC或LUS(低質量證據，弱推薦)。

膽總管術中成像的標準方法是通過IOC，用精細導管對膽總管進行經膽囊管插管并將非離子對比劑直接注射到膽管中。 LUS是一種替代方式，但并沒有得到廣泛的使用，兩種方法均顯示出高敏感度。

4.2 手術膽管探查與內鏡膽管清除

推薦意見17：推薦腹腔鏡膽囊切除術患者，經皮或經導管LBDE清除CBDS。 雖然無證據表明LBDE與圍手術期ERCP在療效、病死率、發病率方面有差異，但LBDE住院時間更短，或將這兩種方法視為同等有效的治療方案(高質量證據，強力推薦)。

推薦意見18:鼓勵外科醫生參加LBDE培訓，以減少處置困難CBDS時可能申請外援的次數(低質量證據，弱推薦)。

腹腔鏡膽囊切除時，可同時進行LBDE下CBDS清除。有足夠的研究確定LBDE與腹腔鏡膽囊切除術聯合術前或術后ERCP的臨床療效無差異。而與ERCP或分次腹腔鏡膽囊切除術、LBDE相比，同時進行腹腔鏡膽囊切除和LBDE，住院時間和成本降低、并發癥可能更少。 指南修改小組認識到術中ERCP為CBDS的有效治療方案，但常規提供此服務面臨挑戰。膽管手術探查的并發癥主要與膽總管切除(膽漏)和T管使用(膽漏、管移位)有關，如不探查乳頭，胰腺炎發生也罕見。

在膽道開放探查術中，傳統上植入T管，是因為無膽道鏡直視，無法確定膽石是否完全清除而引起膽漏，以及因為盲視下操作導致水腫和炎癥。 LBDE有光學放大、可直視的特點，配合精細器械，可以減少對膽管的創傷，保證膽管完整性，減少通常在10～14 d發生的不適，降低早期T管移位造成的膽漏、腹膜炎、再手術的風險，減少術后T管造影。此外，取T管后，少數發生膽漏需要再手術。無T管植入較T管植入，膽漏和結石復發率相似，因主膽道未破壞，手術時間縮短，恢復期提前約8 d。

LBDE使用圖像增強功能和超細膽道鏡(3 mm)，可經膽囊管或經導管膽道造影搜尋小膽石和難以探查的肝內膽管，大多數外科醫生選擇通過膽總管進行經導管造影。無論使用何技術，LBDE報告經管道液電碎石或激光碎石清除率都接近100%。2005年英國近1/3的醫院使用腹腔鏡膽管取石術，但如今已降到20%。

5 處置“困難”的CBDS

推薦意見19:腹腔鏡膽管探查和ERCP(輔以預先括約肌切開術的EPBD，必要時進行機械碎石術或膽道鏡檢查)在去除CBDS方面均非常成功。 建議僅對少數手術失敗或無法手術的患者保留經皮放射介入取石或開放式手術(低質量證據，強烈推薦)。

由于各種原因，通過內鏡膽道括約肌切開術或腹腔鏡手術取石可能是困難的。在大多數情況下，結石大小、形狀和數量是取石難易程度的關鍵決定因素。由于此前手術而改變了解剖結構的患者，也降低了成功可能性(參見解剖結構改變部分)。采用機械碎石輔助的標準取石技術，如先前括約肌切開術和膽管鏡下(或體外沖擊波碎石術)的EPBD，仍未能取出結石，可認為治療困難。對于盡管采用上述技術，問題仍然持續存在的少數個體，有時需要經皮介入和開放式手術取石。

這種經皮CBDS取石通常經肝臟(或少見經膽囊膽管瘺)來實現，經典的手術是氣囊擴張膽道括約肌，將結石順推入十二指腸，較大的結石需要先行碎石術(機械、液電或激光)，完成率高，不良事件發生率為3.6%～6.8%。

5.1 內鏡插管失敗時

推薦意見20：當使用包括乳頭切開術等標準技術對膽管進行內窺鏡插管失敗時，建議經皮或EUS輔助ERCP手術(低質量證據，強烈推薦)。

即使是最熟練的內窺鏡醫師也不能保證超選膽管插管，故應了解聯合手術的作用以提高成功率。 通常涉及通過肝內膽管或膽囊將導管經皮插入膽道系統，再將導絲引入十二指腸，引導內鏡逆行插管到膽道。

最近，EUS介導的膽汁引流術已被確立為經皮干預的替代方案。主要形式有兩種，一種通常是通過十二指腸進行的肝外膽管的進入；另一種方法是經胃穿刺肝左葉入肝內膽管，導絲穿入膽道，順行引導ERCP逆行插入。這是膽道狹窄時的有效處理選擇，目前較少中心具備這種方法的設施和經驗。

5.2 CBDS支架治療

推薦意見21：CBDS取石無法保證膽汁引流，建議短期使用膽道支架，然后再進行內窺鏡檢查或手術(中等質量證據，強烈推薦)。

推薦意見22：使用膽道支架作為CBDS的唯一治療應限于選定的一組預期壽命有限和(或)過高的手術風險的患者(中等質量證據，強烈推薦)。

CBDS患者膽汁常有細菌污染，膽管清理不充分有導致膽管炎發生的風險。如無法保證膽汁引流，內鏡下短期植入膽道支架，隨后再行ERCP或手術，已被證明是一個安全的選擇。

對70歲以上或體衰患者，膽道支架置入術可作為內鏡取石的替代方法。對無膽囊的患者，長期確保膽汁引流通暢可能更有利。

鑒于上述發現，推薦使用膽道支架置入手段，以確保進一步治療的患者有足夠的膽汁引流。 然而，確定支架治療的應限于選定的一組預期壽命有限和(或)過高手術風險的患者。若將清除膽管結石作為治愈目標，當使用標準方法不能清除時，則應將患者轉診到專科中心進行手術或其他先進的內鏡治療。

6 特殊情況下CBDS處置

6.1 有和無膽囊結石時

推薦意見23：膽囊切除術適于所有CBDS合并膽囊結石患者，除非有特殊原因不宜手術(高質量證據，強力推薦)。

推薦意見24：如無手術禁忌，盡可能行膽道括約肌切開術和內鏡取石(低質量證據，弱推薦)。

推薦意見25：推薦膽道括約肌切開術和內鏡下取石作為CBDS膽囊切除術后患者的主要治療方式(低質量證據,強烈推薦)。

CBDS合并膽囊結石者，膽道清除后存在膽囊炎和(或)結石遷移的風險。2007年發表的Cochrane報告評估了關于是否應在內鏡括約肌切開術和CBDS清除后預防性切除膽囊的問題，5項隨機試驗，含662例患者，包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，Meta分析顯示，在17個月至5年以上隨訪期間，觀察組病死率高于預防性膽囊切除組(14.1%vs 7.9%，相對危險度為1.78,95%CI：1.15～2.75)；反復疼痛、黃疸、膽囊炎在觀察組中也較常見。

膽囊膽管共存結石患者行膽囊切除術的建議是否應擴大到膽囊內無結石成像的CBDS患者中，仍然存在不確定性。幾項大型研究報告了亞洲成功內鏡取石的患者檢查其膽囊狀態，歷經34個月至15年的隨訪期，殘余膽囊結石患者中CBDS復發率為15%～23.7%，而無膽囊結石者CBDS復發率明顯較低(5.9%～11.3%)。隨后亞洲和歐洲小型研究也表明，無膽囊結石的CBDS清除后，膽囊炎和膽囊切除術均比有結石者低，因此外科醫生希望討論對無膽囊結石的CBDS患者的膽囊切除是否采取觀望態度。

盡管膽囊切除術有益，但一些擬行手術的患者，其手術風險可能被預估過高而失去手術機會。單純膽道括約肌切開術和內鏡取石是該組可接受的替代方案，具微創性ERCP仍是治療的主要形式。

6.2 膽管炎

推薦意見26：對抗生素無效或感染休克的急性膽管炎患者需要緊急膽管減壓。推薦使用內鏡下CBDS取石和(或)膽道支架置入術。如果ERCP不可行，可以考慮經皮放射介入引流(中等質量證據，強烈推薦)。

既往數據表明，老年患者應急膽道手術的風險可能很大，在急性膽管炎的背景下，ERCP的作用很明確。ERCP最佳時機缺乏高質量數據，早期干預可能有益。對于具有膿毒血癥休克特征或抗生素效能下降的患者，需要緊急實現膽管減壓(24 h內)。在ERCP失敗或不可行的情況下，經皮膽道引流是可選擇的另一種治療方式。

6.3 急性膽囊結石性胰腺炎

推薦意見27：有相關性膽管炎或持續性膽道梗阻，疑似或已確診膽源性胰腺炎的患者，建議在72 h內進行膽道括約肌切開術和內鏡取石(高質量證據,強力推薦)。

推薦意見28：膽囊結石性胰腺炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術，可作為預防復發的最有效手段(中等質量證據，強烈推薦)。

推薦意見29：輕度急性膽囊結石性胰腺炎，膽囊切除術應在2周內進行，優選在同一次入院期間進行(中等質量證據，弱推薦)。

推薦意見30：建議72 h內不需要ERCP的膽囊結石性胰腺炎患者，如果沒有CBDS成像證據或患者不適合膽囊切除術，則應考慮擇期ERCP和內鏡括約肌切開術(中等質量證據,強烈推薦)。

CBDS是急性胰腺炎的常見原因，有LFT異常、膽囊結石、膽管結石、膽管擴張影像或并存膽管炎等預警提示，此時，是否選擇內鏡取石以及手術時間是重要的。至今各種研究產生了相互矛盾的證據，指導方針也支持各種方法，這反映在現有指南中引證的臨床實踐報告結果各不相同。

最近的一項Cochrane研究顯示，無論胰腺炎嚴重程度如何，早期常規膽道括約肌切開術±內鏡取石沒有發現顯著影響病死率或并發癥，支持膽管炎或膽道梗阻患者早期行膽道括約肌切開術±內鏡取石的策略。

至今尚無研究報道，構成“早期”ERCP的要件、入院后從<24 h或<72 h病情的變化以及為何是24 h內而不是72 h內行ERCP的理由。但仍建議，疑似或經證實的膽系梗阻或膽管狹窄的胰腺炎患者應在72 h內進行膽道括約肌切開術±內鏡術。臨床醫生應警惕嚴重膿毒血癥，在24 h內緊急ERCP。相反，一些沒有膿毒血癥的黃疸患者24～72 h后顯著改善，如此避免了早期ERCP，在這種情況下，臨床醫生應考慮特殊成像檢查(MRCP、EUS、IOC或LUS)確定是否有膽管結石，以幫助決定是否需要行膽道括約肌切開術。

膽囊結石性胰腺炎保留膽囊患者，具有胰腺炎反復發作的顯著風險，膽絞痛和膽囊炎的風險較小，這些風險可以通過切除膽囊來降低。在輕度膽囊結石性胰腺炎發作后，2周內行腹腔鏡膽囊切除術，理想情況為同一次入院時即手術。對伴重度并發癥或急性重癥胰腺炎患者，須等到安全時才可以切除膽囊。對不能切除者，應考慮選擇性膽道括約肌切開術。

括約肌切開術和膽囊切除后，胰腺炎復發風險最大程度降低。 因此，急性膽結石性胰腺炎行括約肌切開術和膽道清除的患者應考慮隨后的腹腔鏡膽囊切除術，但目前還沒有足夠的證據推薦所有患者常規行膽道括約肌切開術后再行腹腔鏡膽囊切除術，尤其是輕型急性膽囊結石性胰腺炎。

6.4 解剖結構改變

推薦意見31：用于CBDS取石的ERCP可以在畢Ⅱ式胃切除術后患者中成功實施。當使用十二指腸鏡進行ERCP困難時，建議使用前視內鏡(中等質量證據，弱推薦)。

推薦意見32：膽道括約肌切開術不能安全完成的情況下，建議使用有限的括約肌切開術輔以EPBD作為替代方案(低質量證據，弱推薦)。

推薦意見33：Roux-en-Y胃旁路術后的CBDS患者應去能夠提供取石所需的先進內鏡設備和手術治療方案的中心就診(低質量證據，弱推薦)。

6.5 畢Ⅱ式胃切除術 在乳頭完整存在的情況下，借助抬鉗器和大工作腔道，使用側視十二指腸鏡有助于插管和后續治療。十二指腸鏡失敗時，前視內鏡的靈活性和腔內可視化優點有助于尋到乳頭。

前視內鏡與十二指腸鏡比較，成功率較高(87%vs 68%)，而后者有較高的并發癥(8%穿孔率)。如果十二指腸鏡失敗，改用前視內鏡是一個合理的策略。

需要括約肌切開時，要注意乳頭倒置改變，循5點方向，使用可旋轉電切刀緩步修正方向。某些情況下，不能找到安全有效的切線方向，可借直塑料支架作引導，用針刀切開乳頭。研究顯示，與EPBD相比，這種替代方法有相同療效，其方便、安全、有效，成為專家優先考慮的方法。

6.6 Roux-en-Y胃旁路術 因減肥實施的Roux-en-Y旁路手術，輸入袢較長，經口的單、雙氣或螺旋外套管的腸鏡內鏡需逆行到達乳頭。因工作通道窄、路徑長，配件的選擇和使用相對困難。根據一項大型的對129例Roux-en-Y胃旁路術重建患者的腸鏡治療膽石方案的回顧研究，63例有完整乳頭解剖結構，這其中63%的患者成功實施了ERCP，并發癥為12%。

另一項替代技術需要胃造口術幫助十二指腸鏡通過。胃造口可以經皮穿刺開口，使用長臂內鏡到達術區，也可以通過殘胃在EUS引導穿刺的放射介入技術來完成。通過殘胃EUS引導穿刺，隨后放置自膨金屬支架制造通道，經口內鏡經過支架通道到達乳頭成為可能。程序復雜，只能有少數高度專業化內鏡團隊完成。

Roux-en-Y胃旁路術后，腹腔鏡輔助ERCP是一種已經報道較多的技術。腹腔鏡胃造口并同時進行ERCP，然后關閉胃造口。包括56例患者的系列回顧性研究顯示，腹腔鏡輔助ERCP治療成功率為100%，而長臂內鏡僅59%，2組住院時間和并發癥方面無差異。7 值得關注的研究方向

這些指南中的許多建議都基于有限的證據，在大數據下比較不同診斷和治療方案仍然很困難。許多領域仍然存在進一步研究的機會，其中包括：(1)使用足夠的臨床隨訪時間，觀察LFT和USS相結合來評估CBDS診斷準確性的研究；(2)對CBDS自然病史的研究，特別是其中的無癥狀且未取石的患者；(3)MRCP與EUS在疑似CBDS診斷中的隨機對照研究；(4)規范內鏡和手術取石服務的最低標準/關鍵績效指標的研究；(5)從正在接受治療的CBDS患者分析出高質量服務的特征研究；(6)建立清除大CBDS的最佳處理方案的研究；(7)闡明常規IOC對CBDS低風險患者的危害/益處的研究；(8)明確胰管支架在接受直腸NSAID的患者中的作用的研究。

[本文首次發表于Gut, 2017, 66(5): 765-782]

引證本文：YAN W, ZHENG LL, YU H, et al. An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1440-1447. (in Chinese) 閆偉, 鄭麗玲, 于弘, 等. 《2017年英國胃腸病學會膽總管結石的管理指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1440-1447.

(本文編輯：劉曉紅)

An excerpt of BSG guidelines on the management of common bile duct stones (2017)

YANWei,ZHENGLiling,YUHong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016,China)

choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; United Kingdom; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.006

2017-05-11；

2017-05-24。

閆偉(1981-)，主治醫師，主要從事胃腸肝膽胰臨床研究、消化內鏡微創介入治療。

于弘，電子信箱：yiwb9@126.com；

R657.42

B

1001-5256(2017)08-1440-08

曹建彪，電子信箱：caojianbiao@sina.com。