《2017年亞太共識：良性膽道狹窄的內鏡處理》摘譯

鄭 曉， 孫 波 譯， 胡 冰 審校

(第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院 內鏡科， 上海 200438)

《2017年亞太共識：良性膽道狹窄的內鏡處理》摘譯

鄭 曉， 孫 波 譯， 胡 冰 審校

(第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院 內鏡科， 上海 200438)

膽汁淤積； 胰膽管造影術， 內窺鏡逆行； 共識

良性膽道狹窄(benign biliary stricture, BBS)的主要治療目標是緩解膽道梗阻、保持長期膽管通暢及維護肝臟功能。內鏡下治療已成為大多數BBS的一線治療方法，經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)擴張膽管狹窄段并聯合膽道支架置入治療可起到較好的膽道引流效果。內鏡下干預的有效性、治療成功率及后果與BBS的特異病因、是否選用了恰當的內鏡治療技術、附件和支架有關；一些新技術也被開發出來以進一步提高內鏡治療的療效。為此，亞太ERCP聯盟(APEC)制訂了這一共識意見與指南(以下簡稱為“共識意見”)，旨在為BBS的內鏡下處理提供更好的臨床決策支持并規范相關的內鏡診療技術。

1 研究方法

共識意見首先由中國的內鏡專家經過詳盡的文獻收集與分析后撰寫初稿，通過電子郵件的方式交由APEC中來自8個國家與地區(中國、美國、日本、韓國、泰國、印度、中國臺灣及中國香港)，共20位ERCP領域專家進行首輪評議、討論與修改，再通過召集幾乎所有專家對這一共識意見進行“面對面”的現場討論與修改，對共識意見中所有22條推薦意見進行了現場投票并最終定稿。共識意見采用了蘇格蘭校際指南網絡分級審查小組制訂的證據等級評分系統(表1)對每一條推薦意見的臨床研究證據水平及專家推薦等級進行了評估，所有推薦意見均需得到超過80%的專家成員投票“完全支持”或“部分保留的支持”后方可確立。

表1 證據水平及推薦等級的定義

2 總則

2.1 病因學

(1)BBS的病因眾多，最常見的是外科術后膽管損傷與慢性炎性狹窄(2++，B)。

BBS的病因不同，常由膽道外科術后損傷、慢性胰腺炎和慢性膽管病變(如原發性或繼發性硬化性膽管炎等)所引起(表2)。膽囊切除術和肝移植是手術相關性膽道狹窄最常見的病因。肝移植術后膽道狹窄的發生率約為10%～40%，最常見的是膽道吻合口狹窄。膽囊切除術所引起的BBS主要是術中膽道的直接損傷所致，其發生率約為0.5%且不受腹腔鏡膽囊切除技術的提高所影響。導致BBS的非手術相關病因中，慢性胰腺炎相關的膽道狹窄通常位于膽管遠端，往往由于胰腺組織纖維化及膽管周圍組織的鈣化而較為頑固。由于病因各異，BBS的臨床表現與膽管梗阻的程度及起病時間相關，治療效果也因其病因、發病機制及其對治療的反應不同而呈現多樣化。

表2 BBS的病因

2.2 診斷

(2)BBS的診斷需慎重結合病史回顧、斷層影像學及內鏡檢查結果進行綜合判斷，推薦行膽管細胞學檢查或活組織檢查并結合長期臨床隨訪加以確診(1+，A)。

膽道狹窄良惡性的鑒別診斷仍然具有挑戰性，確診需要結合病史回顧、實驗室檢查、腹部斷層影像學檢查及其他先進的膽管影像檢查技術。詳盡的病史回顧有助于對膽管狹窄的鑒別診斷。斷層影像學檢查與超聲內鏡是膽道狹窄首選的初診檢查方法，而ERCP下組織獲取和超聲內鏡引導下細針抽吸活組織檢查是唯一可提供細胞組織學診斷的途徑。ERCP膽管細胞刷檢和(或)經乳頭膽管活組織檢查診斷膽道狹窄的特異度較高，而敏感度卻較低。因此，當刷檢細胞學檢查和經乳頭膽管活組織檢查結果不明確時，需應用其他技術(包括熒光原位雜交、超聲內鏡引導下細針抽吸活組織檢查、膽管內超聲、經口膽道鏡和共聚焦顯微內鏡等)以提高診斷率。另外，還需要臨床隨訪至少6個月以上且無惡性進展證據以支持良性狹窄的診斷。

(3)ERCP術前需行非侵入性影像學檢查[如磁共振胰膽管造影(MRCP)和(或)多排螺旋CT]，其可在ERCP術前提供有用的診療路徑及明確診療計劃(1++，A)。

腹部影像學檢查技術(如磁共振成像、計算機斷層掃描和腹部超聲)被廣泛用于膽道梗阻的診斷中。MRCP作為一種非侵入性檢查方法，能提供如同膽管造影一樣的高質量膽管成像，已被越來越多地應用于膽道狹窄的ERCP術前評估。BBS在MRCP上通常表現為規則、對稱的短節段性狹窄，而惡性狹窄通常表現為不規則、非對稱的長節段性狹窄(尤其≥14 mm時)。薈萃分析表明MRCP評估肝移植術后膽道狹窄具有較高的敏感度和特異度。當非侵入性影像學檢查無法辨明膽道狹窄的性質時，若條件允許，則可在ERCP術前同步行超聲內鏡檢查，有助于提供更多的診斷信息。2.3 內鏡治療的作用

(4)對于大多數內鏡可到達十二指腸主乳頭的BBS患者而言，ERCP是首選的介入治療方法(2++，B)。

BBS的治療目標是通過手術或非手術[如經內鏡和(或)經皮介入]的方法獲得膽管的長期通暢。長期隨訪研究顯示內鏡治療BBS安全、有效、微創且可重復進行，在大多數BBS中是緩解膽道梗阻的首選治療方案。標準的內鏡治療技術包括采用氣囊或探條擴張狹窄段膽管并繼以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更換，療程長達12個月以維持膽管通暢。全覆膜自膨脹式金屬支架(fully covered self-expanding metal stent, FCSEMS)置入的安全性和成功率高、置入方便且內鏡治療次數較少，正成為一種可接受的治療BBS的方法，可替代塑料支架治療或作為多根塑料支架治療失敗后的補救方法。經皮膽道介入適用于手術后胃腸解剖結構改變或內鏡無法到達十二指腸乳頭(如Roux-en-Y胃旁路手術和膽腸吻合術史者)而無法行內鏡治療者，手術治療則可用于膽管完全截斷或內鏡和經皮介入失敗者。

2.4 術前準備

(5)術前預防性抗生素治療應有選擇的用于部分患者，如復雜的肝門部膽管狹窄、肝移植術后和原發性硬化性膽管炎(PSC)患者(1++，A)。

膽管炎和敗血癥是ERCP的常見并發癥，膽道狹窄患者行ERCP術后菌血癥的發生率較非膽道狹窄者高。傳統認為，術前預防性應用抗生素能降低ERCP相關的感染性并發癥的發生。然而，早期一篇納入了5項RCT研究的薈萃分析顯示,ERCP術前預防性抗生素治療并不能顯著降低膽管炎和菌血癥的發生率。因此，在未經篩選的患者中不推薦于ERCP術前常規應用抗生素。膽管引流不完全與ERCP術后感染風險的增加相關，常見于存在復雜的、膽管多發性狹窄的情況下(如肝移植術后膽道狹窄和PSC)。由于長時間的器械交換操作(如刷檢細胞學、活組織檢查、氣囊擴張、膽道鏡和膽管內超聲檢查)，PSC患者較非PSC患者ERCP術后膽管炎的發生率更高。對膽道梗阻進行充分引流是降低ERCP術后膽管炎的根本。因而，對膽道梗阻且預期膽管引流不充分者推薦預防性抗生素治療，抗菌譜應覆蓋膽道菌群，如腸道革蘭陰性菌、腸球菌和假單胞菌。

2.5 膽管插管

(6)以導絲超選并通過膽管狹窄需要內鏡操作醫師及其助手具備一定的操作技巧并選用合適的導管及導絲(4，D)。

運用導絲成功地行膽管深插管對確保膽管入路極為重要，也是治療性ERCP的先決條件。在困難膽管插管方面已經開發了許多不同的技術(如乳頭開窗術、雙導絲插管法、胰管內支架置入輔助導絲引導的膽管選擇性插管以及胰管支架置入后預切開術)，這些技術有助于膽管的選擇性插管。然而，嘗試以導絲通過良性膽管狹窄段仍存在著挑戰，這取決于梗阻的嚴重程度及部位。雖然缺乏對比性研究，在嘗試以導絲通過狹窄段時最常用的仍然是標準的0.035英寸親水導絲；對嚴重和復雜的膽管狹窄則可能需選用直徑更細、操作性更佳(如0.025、0.021和0.018英寸)、先端部成角或直頭的導絲。另外，當傳統方法無法使導絲通過良性膽管狹窄時，可能需要采用一些其他技術(如球囊充盈后拖曳法、Spyglass膽道鏡輔助的導絲插入法)，但應避免蠻力操作以防止形成假道或膽道穿孔。

2.6 狹窄擴張

(7)在處理嚴重的BBS時常需要以柱狀氣囊或探條逐級遞增式擴張，但在膽管外科術后早期階段行擴張時應極其謹慎(4，D)。

在處理存在嚴重纖維化改變的良性膽管狹窄時，往往需要對狹窄段行內鏡下逐級遞增式擴張并置入多根塑料支架。狹窄的擴張可選用氣囊或者探條，對較緊的狹窄常需要行氣囊擴張。擴張氣囊在X線透視及導絲引導下置于狹窄段后，建議維持充分擴張30～60 s或直至X線透視下狹窄段的腰部消失。然而，對膽管外科術后早期(4周以內)出現的膽管狹窄應避免行強力擴張以減少膽管撕裂和繼發膽漏的風險。此外，術后早期膽道狹窄處常伴有膽漏發生，亦應避免過度擴張該狹窄段。

(8)BBS單行柱狀氣囊擴張而不繼以后續支架置入治療與狹窄的高復發率相關(1++，A)。

氣囊擴張后置入膽道支架對大多數BBS而言是一種廣泛應用的治療策略，取得了極好的長期療效。肝移植術后吻合口狹窄單純行氣囊擴張的復發率較高，而氣囊擴張后置入單根或多根支架可維持管腔的通暢性。在慢性胰腺炎所致膽管狹窄中，膽道擴張后置入多根10F的塑料支架并定期更換，療程達到12個月，狹窄緩解率可高達90%。唯一不同的是，PSC相關性的狹窄只需單純行狹窄擴張，擴張后支架置入并未發現有額外的益處。

2.7 支架置入

(9)并列放置多根塑料支架最長至1年、采用逐次遞增置入的支架數量或一次性置入盡可能多數量的支架，已成為目前大多數BBS的標準治療方案(1++，A)。

維持膽管長期通暢是BBS處理的主要目標，擴張狹窄段后并列置入多根大管徑塑料支架是BBS的標準治療方案，其長期療效不亞于甚至優于手術，而致病率則更低。這一策略適用于非肝門部的肝外膽管良性狹窄、內鏡能到達十二指腸乳頭且愿意接受多次內鏡治療的患者。

(10)非覆膜自膨脹式金屬支架不應被用于治療BBS或不明性質的膽道狹窄(4，D)。

放置覆膜自膨脹式金屬支架在技術上較為簡單且能防止組織長入支架內部或包埋支架，治療成功后也易于從膽管內取出。相較于FCSEMS而言，非覆膜或部分覆膜自膨脹式金屬支架在放置一定時間后，活性組織可通過網眼長入支架腔內并可能導致支架被包埋，從而使其無法經內鏡下拔除。雖然近期有文獻報道在支架內疊放覆膜金屬支架有助于取出非覆膜自膨脹式金屬支架，但仍不推薦應用非覆膜自膨脹式金屬支架治療BBS或不明性質的膽道狹窄。

(11)在BBS(如肝移植術后膽管吻合口狹窄)的治療中，置入FCSEMS與置入多根塑料支架相比，療效相似，但所需的治療次數更少，支架所需留置的時間更短(1++，A)。

在部分BBS患者中，放置覆膜自膨脹式金屬支架可替代多根塑料支架置入術。RCT研究顯示FCSEMS治療的總費用較多根塑料支架更低而性價比更高，且具有相同的狹窄緩解率，而操作次數及其相關不良事件的發生更少。由于肝門部狹窄對內鏡下支架治療的反應相對較差，且覆膜自膨脹式金屬支架越過肝門部膽管分叉時可能會妨礙未置入支架的對側膽管的引流，故建議覆膜自膨脹式金屬支架僅適用于非肝門部BBS。膽囊炎也是當采用FCSEMS治療膽囊在位的BBS時所需要擔心的另一個問題。對于BBS而言，覆膜自膨脹式金屬支架最佳的留置時間仍未確定。最近發表的研究結果顯示在肝移植術后膽管吻合口狹窄中置入FCSEMS約6個月可達到理想的療效，而慢性胰腺炎或膽囊切除術后引起的膽管狹窄則支架需要留置的時間更長。

(12)為提高FCSEMS的療效，應盡可能采取措施預防支架移位(2++，B)。

相對于非覆膜或部分覆膜自膨脹式金屬支架而言，FCSEMS能有效防止組織長入支架腔內，但支架移位也經常發生，影響了其療效甚至可能引發嚴重的不良事件。采用FCSEMS治療的BBS患者中，足夠的支架在位時間且無支架移位與狹窄緩解密切相關。研究顯示FCSEMS內置入雙豬尾塑料支架進行錨定,相對于單純置入FCSEMS而言是一種簡單、安全、有效的治療策略，可顯著降低支架移位率并延長支架在位時間。有文獻報道了一種新型的、支架近端帶有錨定側翼的FCSEMS，其支架移位率與普通支架相比更低(0 vs 33%，P=0.004)。

2.8 經皮介入

(13)ERCP失敗后需采用經皮膽管穿刺行“對接”技術或胃腸改道術后內鏡無法到達十二指腸乳頭時，經皮膽道引流可能是有用的方法(2++，B)。

ERCP是BBS的首選治療方法。若存在胃流出道梗阻、十二指腸支架在位或手術解剖結構改變者(如Roux-en-Y肝空腸吻合術)，則內鏡常無法到達主乳頭。在此情況下，經皮經肝膽管引流術可替代ERCP，避免手術治療。相較于手術而言，經皮經肝膽管引流術后行狹窄的氣囊擴張是一種微創、安全、有效的治療選擇，患者術后恢復快且并發癥少。經皮經肝放置可回收的覆膜金屬支架是治療BBS可行的方法且具有滿意的短期或中期療效。

2.9 外科手術

(14)在膽管完全截斷或被結扎而ERCP治療失敗的部分病例中，外科手術是一種有效的治療選擇(2++，B)。

膽管完全截斷或被結扎是肝膽手術的一種嚴重并發癥。當膽道完全梗阻或被結扎時，內鏡或經皮治療不能有效地重建生理性膽汁引流，需采用手術進行修復。手術干預亦適用于內鏡處理無效的或難治性BBS患者，尤其是慢性胰腺炎或肝移植術后非吻合口狹窄者。一項前瞻性的隨訪研究發現，慢性胰腺炎伴胰頭實質鈣化者采用標準內鏡治療的失敗風險較其他慢性胰腺炎患者增加了17倍，該類患者可能最終需手術治療以獲得較好的長期療效。相似的是，肝移植術后非膽管吻合口狹窄較吻合口狹窄患者的內鏡引流成功率更低，部分患者最終需再次行肝移植。

2.10 創新技術

(15)一些新技術(如磁鐵壓迫膽管再通術、膽管射頻消融術和膽管內生物可降解支架置入術)在部分經傳統內鏡或經皮介入治療失敗者中可能具有潛在的應用價值(3，D)。

嚴重的BBS中，傳統的經內鏡或經皮膽道介入治療可能無法獲得成功，一些新技術，例如磁鐵壓迫膽管吻合術，已被用于作為補救治療方法，一些個案報道或病例系列報道顯示了其治療的安全性和有效性。有研究報道應用直徑2.4 mm的小磁鐵治療肝移植術后膽管吻合口完全梗阻獲得了較滿意的療效。Hu等應用膽管內雙極射頻消融術伴或不伴膽道支架置入，所有9例難治性BBS患者的膽道狹窄在治療后短期內均有明顯改善，且無顯著并發癥；隨訪12.6個月中僅有1例患者出現膽管再狹窄。Mauri等報道了應用生物可降解膽道支架治療難治性術后膽道狹窄(中位隨訪16.5個月)，所有10例患者的膽道狹窄均得到緩解且無狹窄復發。上述新型技術在未來BBS的處理方面、尤其當傳統非手術治療失敗時具有一定的應用前景。然而，仍需更多的大規模隨機研究進一步證實這些新技術治療的有效性、安全性及長期預后。

3 特殊病因導致的BBS

3.1 肝移植術后

(16)ERCP治療是膽管吻合口狹窄和局灶性非吻合口膽管狹窄患者的一線治療方法，盡早采取內鏡下治療效果更佳(1+，A)。

肝移植術后膽道狹窄的發生率為4%～43%。內鏡治療是膽管吻合口狹窄的一線治療方法。近年來，覆膜自膨脹式金屬支架逐漸被應用于膽管吻合口狹窄的治療。然而，肝移植術后超過6個月發生的膽管吻合口狹窄較6個月內發生者需更長時間的ERCP治療。局灶性非吻合口膽管狹窄位于吻合口近端至少5 mm以上，特征性地表現為肝內外膽管多發性狹窄，常反復形成膽泥或膽栓。相對于較早期發生的局灶性非吻合口膽管狹窄(肝移植術后1年內發生)，遲發性局灶性非吻合口膽管狹窄(肝移植術后超過1年發生的)更多見于外周膽管分支。不同于膽道吻合口狹窄，局灶性非吻合口膽管狹窄常與缺血事件相關，對內鏡治療的反應相對較差，常需要反復行內鏡下膽管狹窄擴張、長期留置支架，成功率較低(40%～81.8%)，且狹窄復發率較高。

3.2 外科手術損傷

(17)內鏡下膽道支架置入是治療外科術后膽管狹窄的有效方法，遠期療效滿意且與外科修復的療效具有可比性(2+，C)。

膽囊切除術導致膽道損傷的發生率為0.5%，手術是膽囊切除術后膽管狹窄的治療選擇，尤其對于膽管完全梗阻者。內鏡下行膽管狹窄擴張、繼以置入多根大管徑塑料支架(每3個月更換1次直至1年)已成為一種手術的替代療法。回顧性研究顯示手術和內鏡治療膽囊切除術后膽管狹窄的成功率相似。

3.3 慢性胰腺炎

(18)采用FCSEMS治療慢性胰腺炎相關性BBS可獲得較好的狹窄緩解率(1++，A)。

由于內鏡治療較手術而言創傷性更小，在除外惡性腫瘤的情況下，內鏡治療是慢性胰腺炎相關性膽總管狹窄的首選初步處理方法。然而，內鏡下治療慢性胰腺炎相關性膽總管狹窄較治療其他類型的BBS更為困難，尤其當存在慢性胰腺炎合并胰腺組織鈣化時。膽管內多根塑料支架置入被推薦用于解除膽道梗阻，而覆膜自膨脹式金屬支架由于其直徑較大，治療所需次數更少而越來越多地被應用于治療慢性胰腺炎相關性遠端膽管狹窄。

3.4 原發性硬化性膽管炎(PSC)

(19)在PSC患者中，對良性狹窄與膽管癌進行鑒別診斷極為重要但具有挑戰性(2++，B)。

PSC是膽管癌的危險因素之一。薈萃分析顯示，在PSC患者中內鏡下膽管細胞刷檢發現膽管癌的特異度高達97%，但敏感度僅為43%。因此，一些新技術，如膽道鏡下活組織檢查、刷檢細胞學的原位熒光雜交檢測和探頭式的共聚焦激光顯微內鏡已被應用于臨床，可能會提高膽管惡性病變的診斷敏感度。目前，經乳頭膽管組織取檢結合原位熒光雜交檢測被推薦用于良惡性膽道狹窄的鑒別，尤其適用于細胞學診斷不明確者。膽道鏡可直視下觀察膽管上皮的病變，引導對膽道狹窄進行活組織檢查；若結合窄帶成像技術可增加對可疑病變的診斷率。另外，膽道鏡也可結合探頭式的共聚焦激光顯微內鏡對膽管上皮進行觀察。有限的研究資料提示在PSC患者中，探頭式的共聚焦激光顯微內鏡診斷腫瘤的陰性預測值較高。

(20)對有癥狀的且存在膽管主要節段狹窄的PSC患者，建議行ERCP膽管狹窄柱狀氣囊或探條擴張治療，也可同時行短期支架置入治療(2++，B)。

PSC特征性地表現為膽管進行性纖維化改變伴膽管多發性狹窄，可導致黃疸、膽管炎、肝功能惡化和長期生存率降低。由于缺乏隨機對照研究，膽管節段性狹窄的最佳治療方案尚不明確，但越來越多的證據支持對有癥狀的PSC患者行內鏡治療可有效解除梗阻并維護肝功能。有限的研究數據提示，PSC患者經內鏡下對膽管主要節段狹窄行重復治療后其生存期要長于預期。其他的長期隨訪研究亦表明對膽管狹窄反復行內鏡下氣囊擴張和(或)支架植入是安全的，不良事件發生率可以接受(1%～4.3%)。

3.5 IgG4相關硬化性膽管炎

(21)對IgG4相關性膽管狹窄患者而言，ERCP膽道支架置入術可能是非必須的，除非出現嚴重的梗阻性黃疸或急性膽管炎(2+，C)。

IgG4相關性膽管病變與自身免疫性胰腺炎和其他多系統疾病相關；與其他良惡性膽管狹窄(如PSC和膽管癌)的鑒別較為困難。若對疑診的患者行激素試驗治療有效，則支持IgG4相關硬化性膽管炎的診斷。一項包括了29例IgG4相關硬化性膽管炎患者的隊列研究結果顯示，50%以上的患者在治療后1～2周內即可通過生化檢測、MRCP或ERCP評估其對治療的反應，但肝門部或肝內膽管病變對治療的反應性較差。對已確診或高度懷疑IgG4相關硬化性膽管炎的患者而言，皮質類固醇是目前主要的治療用藥且在多數患者中達到了較好的療效，免疫調節劑和生物治療亦被報道有效。膽管引流僅適用于存在嚴重的梗阻性黃疸或急性膽管炎等部分患者，作為皮質類固醇治療起效前的一種過渡治療。

3.6 膽腸吻合口狹窄

(22)在有經驗的醫生中，采用氣囊小腸鏡輔助行ERCP在治療外科胃腸改道術后的良性膽管狹窄方面具有可接受的治療成功率和并發癥發生率(1++，A)。

內鏡下治療手術后胃腸結構改變(如Roux-en-Y胃旁路手術、膽管空腸吻合術和胰-十二指腸切除術)的BBS無疑是一個挑戰。過去的10年間，單氣囊和雙氣囊小腸鏡的應用克服了膽管與胃腸吻合口之間距離所帶來的問題?？s短型雙氣囊小腸鏡的工作長度僅為152 cm且與多數ERCP導管兼容，從而更適用于治療這類患者。

[本文首次發表于Gastrointest Endosc, 2017， 86(1): 44-58]

引證本文：ZHENG X, SUN B, HU B. An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1448-1453. (in Chinese) 鄭曉， 孫波, 胡冰. 《2017年亞太共識： 良性膽道狹窄的內鏡處理》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1448-1453.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)

ZHENGXiao,SUNBo,HUBing.

(DepartmentofEndoscopy,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

cholestasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.007

2017-04-17；

2017-04-17。

鄭曉(1992-)，女，主要從事膽道疾病的內科及內鏡診療研究。

胡冰，電子信箱：drhubing@aliyun.com。

R657.46

B

1001-5256(2017)08-1448-06