腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石的臨床效果

凌新建， 汪東樹

(安徽醫科大學附屬安慶醫院 普外科， 安徽 安慶 246000)

論著/膽道疾病

腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石的臨床效果

凌新建， 汪東樹

(安徽醫科大學附屬安慶醫院 普外科， 安徽 安慶 246000)

目的 探討腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石的手術方法、安全性及臨床療效。方法 選取安徽醫科大學附屬安慶醫院2015年1月-2016年12月收治的肝內膽管結石患者30例，按照手術方式不同分為常規組(n=15)和腹腔鏡組(n=15)，常規組采用開腹左肝外葉切除術治療，腹腔鏡組采用腹腔鏡下微創左肝外葉切除術治療，觀察兩組患者各項手術指標情況，比較兩組患者術后并發癥情況及術后肝功能指標情況。正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 腹腔鏡組患者的肛門排氣時間、術后住院時間較常規組明顯縮短[(1.02±0.51) d vs (1.98±0.36) d，t=5.956，P<0.001；(8.83±0.81) d vs (11.83±0.42) d，t=5.830，P<0.001]。腹腔鏡組患者術后第5天的ALT水平較常規組降低[(125.8±91.9) U/L vs (214.1±99.6) U/L]，血清Alb水平較常規組升高[(33.2±3.7) g/L vs (28.9±4.3) g/L]，差異均有統計學意義(t值分別為2.52、2.94，P值分別為0.02、0.01)。結論 臨床中應用腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石，相對常規開腹手術治療，具有手術創傷小、患者術后恢復快、肝功能損傷小等特點，療效顯著，值得臨床推廣。

膽結石； 膽管，肝內； 腹腔鏡檢查； 外科手術； 治療

經濟生活水平的提高令我國居民飲食結構出現顯著變化，高蛋白、高脂肪食物比例增加，暴飲暴食、抽煙或酗酒、不規律飲食等不良習慣的形成，使得臨床上膽道結石的患者比例呈現逐年上升的趨勢，其中尤以肝內膽管結石最為顯著[1]，且臨床上多以手術治療為根治方法，但傳統開腹手術存在創口較大、患者術后并發癥較多以及恢復慢等缺點[2-3]。隨著微創技術的不斷進步，各類腹腔鏡手術廣泛應用于臨床，其中利用腹腔鏡下左肝外葉切除術進行肝內膽管結石的治療，取得了令人滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月-2016年12月本院收治的肝內膽管結石患者30例，就診時均表現為不同程度的腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發熱，經腹部B超、CT及磁共振胰膽管造影綜合診斷確診為肝膽管結石病(原發性肝膽管結石)，且均為左肝外葉內膽管結石，同時伴膽管狹窄、肝纖維化或萎縮病變。按照手術方式不同將納入患者分為常規組(n=15)和腹腔鏡組(n=15)。所有患者均被告知本研究，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法[4]常規組采用開腹左肝外葉切除術，患者取仰臥位并進行氣管插管和全麻，行常規開腹術切除左肝外葉后，切除膽囊并探查膽總管后放置T管，放置腹腔引流管并逐層關閉手術創口，術后給予常規抗感染營養支持治療。

腔鏡組采用腹腔鏡下微創左肝外葉切除術，患者取仰臥位并進行氣管插管和全麻，于臍下緣行10 mm切口以建立氣腹，調整適合壓力(約12～14 mm Hg)后置入30°腹腔鏡，并于劍突下以及左、右鎖骨中線肋下分別做切口置入套管針，其中劍突下和左側肋下為12 mm套管針，右側肋下為5 mm。利用超聲刀切斷鐮狀韌帶、肝圓韌帶以及左三角韌帶后，并在預手術區域游離出左肝外葉段動靜脈并以可吸收夾進行夾閉；將膽管離斷后同樣游離并夾閉肝左靜脈及其分支。利用超聲刀離斷術野區域肝組織，沿縱向將膽總管切開后利用膽道鏡完成結石的探查和摘取，腹腔鏡下切除膽囊，確認結石完全取凈后對肝斷面膽管實施連續或間斷縫合，并通過T管注水確認縫合嚴密。將纖維蛋白原凝膠噴涂于肝臟創面，在上腹部正中另做3～5 cm切口經標本袋取出標本，縫合切口后重建氣腹沖洗腹腔并于肝臟斷面和文氏孔放置引流管后，關閉氣腹，拔除各套管針后縫合腹腔鏡戳孔。術后處理與常規組相同。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間等各項手術指標，術后觀察兩組患者胸腔積液、切口感染、膽漏、膈下膿腫并發癥發生情況，并分析術后TBil、DBil、ALT、血清Alb水平變化情況，評價臨床治療效果。

2 結果

2.1 一般資料 常規組15例患者中男8例，女7例；年齡40～69歲，平均(57.3±2.8)歲；病程7 d～5年，平均5.2(3.0～8.0)個月；肝功能Child A級13例，Child B級2例；美國麻醉師協會(ASA)評分Ⅰ級12例，Ⅱ級3例；合并膽囊結石6例，膽總管結石6例，同時合并膽囊結石和膽總管結石3例。腹腔鏡組15例患者中男7例，女8例；年齡38～70歲，平均(58.2±3.0)歲；病程5 d～6年，平均6.5(4.0～10.2)個月；肝功能Child A級12例，Child B級3例；ASA評分Ⅰ級13例，Ⅱ級2例；合并膽囊結石5例，膽總管結石6例，同時合并膽囊結石和膽總管結石4例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者各項手術指標比較 各項手術指標中，腹腔鏡組患者的肛門排氣時間、術后住院時間較常規組縮短(P值均<0.05)(表1)。

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 腹腔鏡組患者術后發生膽漏2例，術后并發癥發生率為13.33%；常規組患者術后發生胸腔積液1例，切口感染1例，膽漏1例，膈下膿腫1例，術后并發癥發生率為26.67%。腹腔鏡組術后并發癥發生率與常規組相比，差異無統計學意義(χ2=0.83,P=0.36)。

表1 兩組患者各項手術指標比較

表2 兩組患者術后第5天肝功能指標情況比較

2.4 兩組患者術后第5天肝功能指標情況比較 腔鏡組患者術后第5天的ALT水平較常規組明顯降低，血清Alb水平較常規組明顯升高(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

肝內膽管結石在臨床上多指發生于左右肝管匯合部以上的各級膽管內出現的結石，近幾年已經成為臨床常見以及多發的膽管結石類型之一[5]。有文獻[6]報告指出，我國肝內膽管結石的發病率約占膽石癥的1/4，并且沿海患者的比例高于內陸患者，筆者分析認為這與經濟水平、壓力以及飲食習慣等因素有一定關聯。結石會導致肝內膽管出現擴張以及使管腔狹窄，造成膽道機械性梗阻，誘發膽道感染以及肝實質發生萎縮，臨床上此類結石患者具有病情復雜、病程長以及反復發作等特點，若不及時進行根治將嚴重影響患者的生活質量甚至危及生命[7]。雖然傳統開腹手術理論上是治療此類結石疾病的最佳方案，但由于肝內膽管位置和分支復雜，結石分布范圍多呈現區段性，導致實際手術的范圍和難度都難以預計。因此尋找新型手術方式已經成為臨床醫生和患者迫切渴望的共同目標[8]。

隨著微創外科和醫療設備的不斷成熟與進步，腹腔鏡技術在左肝外葉切除術中的應用也得到長足發展[9]，彌補了傳統開腹手術的諸多缺點：如手術創傷大、術中顯露術野困難、術后愈合和恢復緩慢以及并發癥多等，因而受到越來越多患者和醫生的青睞[10]。張宇華等[11]研究結果顯示，腹腔鏡肝切除術的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間均優于開腹手術，本研究結果也得出類似的結論。這說明腹腔鏡手術具有較高的安全性，且對患者的刺激和干擾較小，因此術后愈合快。李前等[12]對腹腔鏡治療肝內膽管結石的療效進行了評估，結果顯示腔鏡組的TBil、DBil水平均較開腹組有所減少，ALT水平較開腹組明顯降低，血清Alb水平較開腹組明顯升高，本研究結果相同。因此筆者認為，相對于開腹手術，腹腔鏡下肝切除術對患者肝功能的影響更小。本研究中腹腔鏡組術后并發癥發生率低于常規組，但兩組差異不明顯，這可能與納入的病例數量較少有關。

筆者在臨床實踐中發現雖然腹腔鏡技術的應用趨于成熟，但是實際操作時也需要注意以下幾點[13-14]：(1)嚴格把握手術適應證，根據術前評估的安全性合理選擇手術方式，不能盲目進行腹腔鏡手術，有效預防中轉開腹的出現；(2)腹腔鏡的操作需要實施者膽大心細，更要有豐富的臨床理論和操作經驗，才能沉著應對術中出現的各種情況；(3)腹腔鏡在完成肝葉切除后，應當配合膽道鏡以及超聲等措施有效清除結石，以防殘余；(4)由于肝內膽管分支較多，且粗細不一，因此臨床手術中對于肝斷面小的膽管直接利用超聲刀即可閉合，而大的膽管則要進行有效的閉合，如腹腔鏡下縫閉或Hem-o-lok夾閉等；(5)應留置腹腔引流管，以便術后盡早發現膽漏并及時治療。

總而言之，臨床中采用腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石，相對常規開腹手術治療，具有手術創傷小、患者術后恢復快、肝功能損傷小等特點，療效顯著，值得臨床推廣。

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引證本文：LING XJ, WANG DS. Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1506-1509. (in Chinese) 凌新建， 汪東樹. 腹腔鏡下左肝外葉切除術治療肝內膽管結石的臨床效果[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1506-1509.

(本文編輯：葛 俊)

Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones

LINGXinjian,WANGDongshu.

(DepartmentofGeneralSurgery,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246000,China)

Objective To investigate the surgical method, safety, and clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 30 patients with intrahepatic bile duct stones who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the surgical procedure, these patients were divided into conventional group (15 patients) and laparoscopic group (15 patients). The patients in the conventional group were treated with open left lateral hepatectomy, and those in the laparoscopic group were treated with minimally invasive laparoscopic left lateral hepatectomy. Surgical indices were observed, and postoperative complications and liver function parameters were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data. The chi-square test was used for comparison of categorical data. Results The laparoscopic group had significant reductions in the time to passage of gas by anus (1.02±0.51 d vs 1.98±0.36 d,t=5.956,P<0.001) and length of postoperative hospital stay (8.83±0.81 d vs 11.83±0.42 d,t=5.830,P<0.001) compared with the conventional group. Compared with the conventional group, the laparoscopic group had a significantly lower alanine aminotransferase level (125.8±91.9 U/L vs 214.1±99.6 U/L,t=2.52,P=0.02) and a significantly higher serum albumin level (33.2±3.7 g/L vs 28.9±4.3 g/L,t=2.94,P=0.01) at 5 days after surgery. Conclusion Compared with conventional open surgery, laparoscopic left lateral hepatectomy has the features of little trauma, rapid postoperative recovery, and little influence on liver function in the treatment of intrahepatic bile duct stones and has a marked clinical effect. Therefore, it holds promise for clinical application.

cholelithiasis; bile ducts, intrahepatic; laparoscopy; surgical procedures, operative; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.019

2017-02-20；

2017-03-16。

凌新建(1980-)，男,主治醫師,主要從事肝膽疾病研究。

汪東樹，電子信箱:turkey123xyz@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1506-04