腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石的效果觀察

雷 霆

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院 肝膽胰腺脾及疝外科， 河南 洛陽 471009)

腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石的效果觀察

雷 霆

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院 肝膽胰腺脾及疝外科， 河南 洛陽 471009)

目的 探討腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石的安全性和可行性。方法 回顧性分析鄭州大學附屬洛陽中心醫院2010年1月-2016年10月收治的46例行手術治療的胃大部切除術后膽總管結石患者(均合并膽囊結石)的臨床資料，其中25例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(腹腔鏡組)，21例行開腹膽囊切除+膽總管探查術(開腹組)。比較2組患者手術相關情況及術后并發癥。2組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。結果 2組患者均無圍手術期死亡病例，腹腔鏡組2例(8.0%)中轉開腹。腹腔鏡組與開腹組相比，術后下床活動時間[(1.2±0.6)d vs (2.4±1.2) d)]、術后肛門排氣時間[(1.8±0.5) d vs(2.8±0.8) d]及術后住院時間[(5.2±1.1) d vs(7.5±2.3) d]差異均有統計學意義(t值分別為4.395﹑5.168﹑4.439，P值均<0.001)。2組患者的手術時間、手術出血量、住院費用、T管留置和結石殘留率比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。腹腔鏡組術后2例患者出現并發癥，發生率為8.0%，開腹組術后3例患者出現并發癥，發生率為14.3%，差異無統計學意義(P=0.495)。結論 腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石是安全可行的，且較開腹手術而言，有明顯的微創優勢。

膽總管結石； 膽囊結石病; 腹腔鏡檢查； 治療結果

胃大部切除術后遠期膽囊結石和膽總管結石的發生率較高，約為6%～20%[1]。然而，既往上腹部手術史造成的腹腔黏連會增加腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的手術難度，使得胃大部切除術后膽總管結石成為腹腔鏡手術的相對或絕對禁忌證[2]。對于此類患者，以往多采用開腹手術，隨著腹腔鏡技術和外科理念的不斷發展，腹腔鏡技術也逐步被應用于治療胃大部切除術后膽總管結石。目前，關于既往上腹部手術史行LCBDE的臨床研究報道較多，但罕有與開腹手術比較的研究。本研究比較LC+LCBDE與傳統開腹膽囊切除+膽總管探查治療胃大部切除術后膽總管結石的臨床療效，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月-2016年10月于本院行手術治療的46例胃大部切除術后膽總管結石患者(均合并膽囊結石)。所有患者既往均因胃良惡性疾病行遠端胃大部切除術，術前影像學檢查證實有膽囊結石及膽總管結石，排除合并膽胰系統腫瘤、急性膽管炎的患者。向患者及家屬告知兩種手術方式的利弊，根據患者及家屬的意愿自行選擇手術方式，術前均簽署手術知情同意書和手術方案選擇同意書。其中行LC+LCBDE術25例(腹腔鏡組)，開腹膽囊切除+膽總管探查術21例(開腹組)。

1.2 手術方法 所有患者術前完善膽道系統影像學檢查，了解膽囊及膽總管結石大小、個數及膽總管直徑，胃鏡檢查明確胃大部切除術后具體吻合方式。(1)腹腔鏡組：全麻-氣管插管后取頭高腳低左側傾斜位，常規4孔操作法。建立氣腹后常規探查腹腔，分離膽囊及膽道周圍黏連。仔細解剖膽囊三角，游離膽囊動脈、膽囊頸管及膽總管。離斷和結扎膽囊動脈和膽囊頸管，順行或逆行切除膽囊?？v行切開膽總管約1 cm，術中膽道鏡檢查，小結石用網籃取出，大結石可用激光碎石后取出，盡量取凈結石。對于膽總管直徑≥0.8 cm、結石取凈、未合并膽管炎的患者，行膽總管一期縫合，其余患者行T管引流。(2)開腹組：采取全麻-氣管插管，仰臥位，右側經腹直肌探查切口，余手術步驟同腹腔鏡組。1.3 觀察指標 (1)手術相關情況：手術時間、手術出血量、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用、T管留置情況、結石殘留情況。術后2個月常規行B超檢查了解有無結石殘留。(2)術后并發癥：術后30 d內發生的并發癥定義為術后并發癥。主要包括膽漏、腹腔出血、膽道出血、黏連性腸梗阻、傷口感染等。

2.1 一般資料 46例患者中男28例，女18例，年齡42～75歲，平均(58.6±6.9)歲；遠端胃大部切除畢Ⅰ式吻合19例，畢Ⅱ式吻合27例；本次膽道手術距上次胃大部切除術5～22年，平均(12.5±5.8)年。2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 手術相關情況 2組均無圍手術期死亡病例，腹腔鏡組2例(8.0%)中轉開腹。腹腔鏡組患者的術后下床活動時間、術后肛門排氣時間及術后住院時間均早于或低于開腹組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 2組患者一般資料的比較

表2 2組患者手術相關情況的比較

2.3 并發癥發生情況 腹腔鏡組25例患者中術后2例(8.0%)出現并發癥，1例膽漏，1例肺部感染，均經保守治療后治愈。開腹組21例患者中術后3例(14.3%)出現并發癥，1例傷口脂肪液化，2例肺部感染，均經保守治療后治愈。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.465，P=0.495)。

3 討論

隨著胃切除術后生存時間的延長，作為其遠期并發癥之一的膽道結石的治療也越來越受到臨床醫生的關注。其發生機制主要與迷走神經的損傷、消化道的重建致使食物刺激和胃腸道激素分泌減少、膽囊收縮減弱、膽汁排泄受阻、幽門螺旋桿菌逆行感染等有關[3-4]。術后膽囊結石的發病率還與消化道重建的方式有一定關聯，遠端胃切除后畢Ⅱ式吻合術后膽囊結石發生率較畢Ⅰ式吻合增加5倍以上[5]，全胃切除術后空腸間置保留十二指腸通路較Roux-en-Y吻合可使術后膽囊結石的發病率降低14%[6]。約15%的膽囊結石可進入肝外膽道形成膽總管結石。由于消化道的重建，尤其是畢Ⅱ式吻合，內鏡下十二指腸括約肌切開術治療胃大部切除術后膽總管結石取石率較低。傳統的開腹手術創傷較大，術后并發癥的發生率也較高，故LC+LCBDE也許是最佳的手術方式選擇。但是胃大部切除術后上腹部黏連較重，為腹腔鏡下手術操作造成了很大難度，其安全性和可行性仍存在爭議。

本研究比較2組患者的手術相關情況，腹腔鏡組的手術時間、手術出血量、T管留置率、結石殘留率與開腹組類似，2組均無圍手術期死亡病例，證明了腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石的安全性和可行性。盡管腹腔黏連造成了手術的難度，但是腹腔鏡提供了清晰和放大的手術視野，可以更好的精細操作，避免損傷周圍臟器，所以手術時間和出血量與開腹組相當。2組患者術中均聯合膽道鏡取石，降低T管留置率和結石殘留率，改善患者術后生活質量。同時腹腔鏡組術后下床活動時間、術后肛門排氣時間和術后住院時間均明顯早于或低于開腹組，這表明對于胃切除術后膽總管結石的治療，腹腔鏡手術同樣可以體現其微創優勢，促進患者術后早期恢復[7]。盡管腹腔鏡器械會增加患者的住院費用，但腹腔鏡術后快速康復會減少術后護理費用及藥費，從而導致2種手術方式的總住院費并無太大差異。對于2組并發癥的比較，發生率差異并無統計學意義，但是腹腔鏡手術可以有效避免開腹手術脂肪液化的并發癥。腹腔鏡組術后1例患者出現膽漏，膽管行一期吻合，未放置T管外引流，每日引流量約10～30 ml，保守治療后治愈。膽管一期吻合要嚴格把握適應證，4-0或5-0線進行全層縫合，縫合精細，可有效降低膽漏的發生率和嚴重程度[8-9]。

盡管腹腔鏡組患者的手術療效較好，但仍有2例(8.0%)中轉開腹，1例因穿刺誤傷腸管，腸管緊貼腹前壁腹膜；1例為腹腔黏連致密，膽囊三角難以暴露。建立氣腹時，原則上要避免原手術切口2 cm以上的情況[10]?？紤]到胃大部切除術一般選擇劍突下至臍上，筆者一般選擇臍下偏右側1～2 cm先用氣腹針進行穿刺然后置入Trocar穿刺，成功率較高。在穿刺前先不要穿透腹膜，置入鏡頭找尋腹膜薄弱透亮處進行穿刺，可增加穿刺成功的把握性。開放法建立氣腹可以避免盲穿導致內臟損傷，但操作較繁瑣，筆者一般對于切口較大，胃大部切除術后出現吻合口漏、腹腔感染等黏連可能較重的患者使用。對于腹腔黏連的分離，也是手術難點所在。原則上，如果黏連不影響手術視野的暴露是沒有必要分離的。鏡頭置入腹腔后，找尋與腹膜之間的疏松間隙，超聲刀分離黏連，止血效果較好。對于黏連致密、操作空間狹小處，應用帶電凝剪刀緊挨腹膜側分離，避免副損傷。手術操作的重點在于暴露膽囊區、膽囊三角和定位膽總管[10]，尤其是胃癌根治術中清掃了胃十二指腸韌帶，這需要術者有足夠的耐心和縝密的思維，尋找間隙，謹防損傷周圍臟器。對于建立氣腹時損傷臟器且腔鏡下難以修補、腹腔黏連致密的患者，要堅決中轉開腹，應把手術的安全性放在第一位。因腹腔鏡手術對于手術環境和手術技巧要求均較高，故還不能完全代替開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石是安全可行的，較開腹手術，有明顯的微創優勢。但其仍有一定的中轉開腹和并發癥發生的可能性，術者要操作仔細，嚴格把握手術適應證和中轉開腹指征。

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引證本文：LEI T. Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1510-1513. (in Chinese) 雷霆. 腹腔鏡手術治療胃大部切除術后膽總管結石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1510-1513.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy

LEITing.

(DepartmentofHepatobiliary-pancreatic-splenicandHerniaSurgery,LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang，Henan471009,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 46 patients with gallstones and common bile duct stones after subtotal gastrectomy who underwent surgical treatment in Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from January 2010 to October 2016. Among these patients, 25 underwent laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration (laparoscopic group), and 21 underwent open cholecystectomy+common bile duct exploration (open group). The surgical conditions and postoperative complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results No patients died during the perioperative period and 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group were converted to open surgery. There were significant differences between the laparoscopic group and the open group in time to ambulation after surgery (1.2±0.6 d vs 2.4±1.2 d,t=4.395,P<0.001), time to passage of gas by anus after surgery (1.8±0.5 d vs 2.8±0.8 d,t=5.168,P<0.001), and length of postoperative hospital stay (5.2±1.1 d vs 7.5±2.3 d,t=4.439,P<0.001). There were no significant differences between the two groups in time of operation, intraoperative blood loss, hospital costs, T tube placement, and rate of residual stones (allP>0.05). After surgery, 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group and 3 (14.3%) in the open group experienced complications, and there was no significant difference between the two groups (P=0.495). Conclusion Laparoscopic surgery is safe and feasible in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy and has the advantages of minimally invasive surgery.

choledocholithiasis; cholecystolithiasis; laparoscopy; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.020

2017-01-09；

2017-02-17。

雷霆(1974-)，男，副主任醫師，主要從事腹腔鏡微創外科方面的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1510-04