原發性膽汁性膽管炎合并肝炎病毒感染患者的臨床及預后特征

趙丹彤， 閆惠平， 劉燕敏， 黃春洋， 張海萍， 趙 艷， 廖慧鈺

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a.自身免疫性肝病臨床研究中心暨臨床檢驗中心；b.肝病免疫科， 北京 100069)

原發性膽汁性膽管炎合并肝炎病毒感染患者的臨床及預后特征

趙丹彤a， 閆惠平a， 劉燕敏b， 黃春洋b， 張海萍a， 趙 艷a， 廖慧鈺b

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a.自身免疫性肝病臨床研究中心暨臨床檢驗中心；b.肝病免疫科， 北京 100069)

目的 探討原發性膽汁性膽管炎(PBC)患者合并肝炎病毒感染的臨床及預后特征。方法 選取2004年10月-2012年10月北京佑安醫院收治的確診PBC合并肝炎病毒感染患者16例(7例合并慢性HBV感染，3例合并丙型肝炎，4例合并戊型肝炎，1例合并乙型肝炎和丙型肝炎，1例合并甲型肝炎)，同時隨機選擇住院確診無肝炎病毒感染的單純PBC患者76例作為對照。比較兩組患者臨床特征、實驗室指標、自身抗體結果，隨訪分析預后特征。正態分布計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。組間生存率比較采用Kaplan-Meier法作log-rank檢驗。結果 PBC合并肝炎病毒感染患者與單純PBC患者比較，其女性患者比例、ALP、CHO、IgG水平偏低(χ2=12.22，P=0.002；U=225.00，P<0.001；U=363.50，P=0.036；t=2.79，P=0.007)；未出現腹壁靜脈曲張、上消化道出血、肝性腦病癥狀；存在抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗胃壁細胞抗體(APCA)、抗肝特異蛋白抗體、抗心肌抗體等多種自身抗體，APCA陽性率高于對照組(25.0% vs 3.9%，χ2=5.608，P=0.016)；隨訪時間中位數為49.5個月(2～312個月)，PBC合并肝炎病毒感染患者不良事件陽性率明顯低于單純PBC患者(25.0% vs 64.5%，χ2=8.43，P=0.005)，兩組患者的累積生存率和累積不良事件未發生率差異均無統計學意義(P值均>0.05)。結論 PBC合并肝炎病毒感染患者多數處于PBC早期，血清中存在非特異性自身抗體，目前未見肝炎病毒感染對PBC患者生存預后有影響。

肝硬化， 膽汁性； 肝炎病毒； 預后

原發性膽汁性膽管炎(PBC)又名原發性膽汁性肝硬化，是一種慢性膽汁淤積性肝臟疾病，常見于中年女性，以血清中出現抗線粒體抗體(AMA)及自身免疫介導的中小膽管損傷為特點[1-2]。病因尚不清楚，其發病的危險因素分為遺傳和環境因素，對于無家族史和遺傳易感性患者而言，細菌病毒等病原微生物感染及化學毒素是主要的危險因素。病原微生物可以通過分子模擬誘導人體產生交叉免疫應答[3]，也可通過Toll樣受體識別病原相關的分子模式，對人體固有免疫應答施加影響，導致免疫自穩狀態的打破。

目前，病原微生物與PBC相關性的報道主要見于細菌感染，如泌尿生殖道感染、呼吸道感染等[4-6]，病毒感染，特別是嗜肝病毒感染與PBC的關系報道少見。本研究將對PBC合并肝炎病毒感染患者的臨床和預后特征進行回顧性分析，探討肝炎病毒感染對PBC的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2004年10月-2012年10月本院收治的住院確診PBC合并肝炎病毒感染患者16例(觀察組)，同時隨機選擇臨床資料完整的住院確診無肝炎病毒感染的單純PBC患者76例作為對照(對照組)，進行隨訪。PBC診斷標準符合2009年歐洲肝病學會膽汁淤積性肝病臨床實踐指南[7]關于PBC的診斷指導建議及2009年美國肝病學會制訂的PBC診斷指導建議[2]；慢性乙型肝炎診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]；丙型肝炎診斷標準符合《丙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]；甲型肝炎、戊型肝炎診斷標準符合《病毒性肝炎防治方案》[10]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及隨訪 所有患者的臨床資料均由研究者按標準格式統一錄入，包括人口統計學數據、病史、體格檢查、合并癥、實驗室檢測結果、超聲結果、病理結果及治療情況。以患者入院確診時間作為觀察起始點，分析數據前的最后一次隨訪作為觀察終點。隨訪方法為分析數據前患者再次就診時記錄的臨床資料，主要考察是否出現不良事件，包括出現肝硬化失代償(上消化道出血、肝性腦病、腹水)及死亡或肝移植，若患者未再次就診，則電話訪談記錄不良事件和終點事件。其中觀察組16例患者中1例失訪，對照組76例患者中6例失訪，按截尾數據處理。隨訪時間中位數為49.5(2～312)個月。

1.2.2 實驗室檢測 臨床生化項目采用日本Olympus AU 5400全自動生化分析儀檢測；PT采用日本Sysmex CA-7000全自動血凝儀檢測；血清總IgG、IgA、IgM采用美國Beckman Coulter Array 360全自動特種蛋白分析儀檢測。采用間接免疫熒光法檢測自身抗體，免疫印跡法檢測AMA-M2，試劑購自德國歐蒙公司。

HBV血清學標志物定量檢測采用美國雅培化學發光法(Abbott Laboratories)；采用RT-PCR進行血清HBV DNA定量檢測(上海科華)，HBV DNA≥5.0×102拷貝/ml判斷為陽性；HAV抗體檢測采用羅氏電化學發光法(Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany)；HCV(IgM/IgG)抗體檢測采用美國雅培化學發光法(Abbott Laboratories)；HEV IgM抗體采用酶聯免疫雙抗原夾心法檢測(北京萬泰生物)。

1.2.3 Mayo評分模型[11]R=0.871×ln[膽紅素(mg/dl) ] -2.53×ln[ 0.1×Alb(g/L) ]+0.039×[年齡(歲) ] + 2.38×ln[PT(s)]+0. 859×(水腫積分) ,其中無水腫為0分；水腫可控制為0.5分；水腫難控制為1分。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組中，女9例，男7例，平均(54.22±11.43)歲；7例合并慢性HBV感染，3例合并丙型肝炎，4例合并戊型肝炎，1例同時合并乙型肝炎和丙型肝炎，1例合并甲型肝炎(表1)。

表1 觀察組患者感染情況[n=16,例(%)]

2.2 兩組患者臨床特點及實驗室檢測結果 觀察組和對照組中分別有6例和22例患者進行了肝組織學檢查，兩組患者肝組織學分期差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的女性比例、ALP、CHO、IgG水平低于對照組患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；其余指標差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 兩組患者臨床癥狀、體征及常見并發癥 觀察組未見腹壁靜脈曲張、上消化道出血、肝性腦病、肝外自身免疫疾病、肺結核、巨細胞病毒感染等并發癥。兩組患者PBC相關臨床癥狀、體征及常見并發癥比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

2.4 兩組患者的自身抗體特征 兩組患者AMA和AMA-M2均為陽性。觀察組抗胃壁細胞抗體(APCA)陽性率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組有3例抗平滑肌抗體(SMA)陽性、2例抗肝特異蛋白抗體(LSP)陽性、3例抗心肌抗體陽性，這3種抗體均未在對照組中檢出。抗肝腎微粒體抗體(LKM)在兩組中均未檢出(表4)。

表3 兩組患者癥狀、體征及常見并發癥比較[例(%)]

表2 兩組患者臨床生化免疫學、病理學結果

表4 兩組患者自身抗體特征[例(%)]

注：ANA，抗核抗體；CS，抗細胞骨架抗體

2.5 兩組患者的臨床預后 隨訪過程中，對照組的不良事件陽性率明顯高于觀察組(P<0.05)(表5)。以肝病相關死亡或肝移植、不良事件分別作為終點事件，通過log-rank生存率組間比較發現，兩組間累積生存率和累積不良事件未發生率差異均無統計學意義(P值均>0.05)(圖1)。

表5 兩組患者的臨床預后

圖1 累積生存曲線評估肝炎病毒感染對PBC患者生存及不良事件的影響 a:生存情況; b:不良事件未發生情況

3 討論

我國是肝病大國，病毒性肝炎占很大比例，部分PBC患者可能合并HAV、HBV、HCV、HEV中1種或多種感染[12-13]，導致患者病情更加復雜。本研究中PBC合并肝炎病毒感染患者共有16例，女性占56.2%，與PBC以女性發病為主的性別特征相比并不明顯；其ALP、CHO、IgG水平低于單純PBC患者，特別是ALP水平差異明顯，且這些患者未見腹壁靜脈曲張、上消化道出血、肝性腦病，提示此類患者在確診PBC合并病毒性肝炎時，PBC可能處于相對早期階段，膽汁淤積程度不高，肝硬化失代償少見。臨床在治療慢性病毒性肝炎之前，例如慢性丙型肝炎，通常檢測自身抗體，了解自身免疫情況，避免IFN治療過程中可能誘發或加重自身免疫現象[14-15]，因此，臨床醫生借機排查此類患者是否合并自身免疫性肝病，有助于自身免疫性肝病，特別是PBC的早期診斷，從而盡早治療，改善預后。

本研究發現，PBC合并肝炎病毒感染患者組APCA陽性率(25.0%)高于單純PBC患者組(3.9%)，APCA主要見于惡性貧血合并萎縮性胃炎者，盡管APCA對PBC無診斷特異性，但有報道[16]表明PBC患者肝移植術后APCA陽性率升高，甚至建議將其作為疾病復發的指標。APCA在肝炎病毒感染者中的調查研究較少，Ghonaim等[17]報道APCA在HCV、HBV感染所致慢性肝病患者中陽性率無明顯差別。劉寧等[18]探討自身抗體對PBC的臨床意義研究中，在PBC組(52例)、乙型肝炎組(89例)、丙型肝炎組(54例)中均未檢測出APCA。此次研究PBC合并肝炎病毒感染患者數量較少，但APCA陽性率相對較高，因此不能排除肝炎病毒感染對PBC患者消化系統免疫狀態的影響，需擴大研究范圍進一步觀察。此外，SMA、LSP、抗心肌抗體均在該類患者中檢測出，雖然這些自身抗體特異性不強，但均未在單純PBC患者組中發現，提示在合并病毒性肝炎的情況下，PBC患者存在體液免疫紊亂。

隨訪過程中，PBC合并肝炎病毒感染患者不良事件的陽性率為25.0%，明顯低于單純PBC患者(64.5%)，分析肝炎病毒感染的PBC患者可能由于診斷和治療及時，在隨訪時間內病情相對穩定，故不良事件的陽性率低于單純PBC患者。進一步采用生存分析法比較兩組患者的累積生存率和不良事件累積未發生率，均未見明顯差別，說明肝炎病毒感染并不是提高和改善患者生存率的保護性因素。Rigopoulou等[19]對希臘PBC合并肝炎病毒感染者(8例合并HCV，9例合并HBV)的研究發現，大多數患者病毒性肝炎的診斷早于PBC，確診PBC時主要處于無癥狀期，與本研究患者特征相似。羅莉等[13]報道國內1例PBC合并急性戊型肝炎的病例，患者女性，54歲，急性起病，經退黃、保肝治療后黃疸加重,考慮引起肝內膽汁淤積引起的其他疾病，最終肝穿刺證實為PBC。因此，對于部分急性病毒性肝炎患者治療后，膽汁淤積狀況未見明顯改善，應注意PBC的排查，而以急性方式起病的PBC可能處于疾病的進展階段，并非早期，需加強對此類患者的預后觀察。

由于PBC合并肝炎病毒感染者較少見，病因復雜，本研究觀察例數較少，患者主要合并慢性病毒性肝炎，且隨訪時間短，并未進一步根據感染的肝炎病毒種類對患者分類，僅在整體水平對此類患者特征進行了初步探討；通過隨訪，目前尚未發現肝炎病毒感染對PBC的臨床預后有明顯影響，需加強隨訪及積累病例長期觀察。

[1] Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Consensus on the diagnosis and management of primary biliary cirrhosis(cholangitis)(2015)[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1980-1988. (in Chinese) 中華醫學會肝病學分會， 中華醫學會消化病學分會， 中華醫學會感染病學分會. 原發性膽汁性肝硬化(又名原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1980-1988.

[2] LINDOR KD, GERSHWIN ME, POUPON R, et al. Primary biliary cirrhosis[J]. Hepatology, 2009, 50(1): 291-308.

[3] van de WATER J, ISHIBASHI H, COPPEL RL, et al. Molecular mimicry and primary biliary cirrhosis: premises not promises[J]. Hepatology, 2001, 33(4): 771-775.

[4] GERSHWIN ME, SELMI C, WORMAN HJ, et al. Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients[J]. Hepatology, 2005, 42(5): 1194-1202.

[5] PRINCE MI, DUCKER SJ, JAMES OF. Case-control studies of risk factors for primary biliary cirrhosis in two United Kingdom populations[J]. Gut, 2010, 59(4): 508-512.

[7] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases[J]. J Hepatol, 2009, 51(2): 237-267.

[8] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Disease, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1941-1960.

[9] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Disease, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for hepatitis C: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1961-1979. (in Chinese) 中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1961-1979.

[10] Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Prevention and treatment of viral hepatitis[J]. Chin J Infect Dis, 2001, 19(1): 56-62. (in Chinese) 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華傳染病雜志, 2001, 19(1): 56-62.

[11] DICKSON ER, GRAMBSCH PM, FLEMING TR, et al. Prognosis in primary biliary cirrhosis: model for decision making[J]. Hepatology, 1989, 10(1): 1-7.

[12] SHAO Y, YU ZL, ZHANG ST. Primary biliary cirrhosis complicated by viral hepatitis: an analysis of 8 cases[J]. J Clin Intern Med, 2002, 19(3): 231-232. (in Chinese) 邵穎, 于中麟, 張澍田. 原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎重疊癥八例[J]. 臨床內科雜志, 2002, 19(3): 231-232.

[13] LUO L, WANG CD, WANG YZ. A case of primary biliary cirrhosis complicated by acute hepatitis E[J]. J Clin Intern Med, 2003, 20(3): 153-154. (in Chinese) 羅莉, 王承黨, 王葉舟. 原發性膽汁性肝硬化并急性戊型病毒性肝炎一例[J]. 臨床內科雜志, 2003, 20(3): 153-154.

[14] CALVARUSO V, CRAXI A. Immunological alterations in hepatitis C virus infection[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(47): 8916-8923.

[15] MARCONCINI ML, FAYAD L, SHIOZAWA MB, et al. Autoantibody profile in individuals with chronic hepatitis C[J]. Rev Soc Bras Med Trop, 2013, 46(2): 147-153.

[16] CIESEK S,BECKER T, MANNS MP, et al. Anti-parietal cell autoantibodies (PCA) in primary biliary cirrhosis: a putative marker for recurrence after orthotopic liver transplantation?[J]. Ann Hepatol, 2010, 9(2): 181-185.

[17] GHONAIM M, AL-GHAMDI A, EL-BANA H, et al. Autoantibodies in chronic liver disease[J]. Egypt J Immunol, 2005, 12(2): 101-111.

[18] LIU N, TAN LM, DONG Y, et al. Clinical application of autoantibodies in patients with primary biliary liver cirrhosis[J]. World Chin J Dig, 2007, 15(21): 2358-2361. (in Chinese) 劉寧, 譚立明, 董葉, 等. 原發性膽汁性肝硬化患者自身抗體測定的意義[J]. 世界華人消化雜志, 2007, 15(21): 2358-2361.

[19] RIGOPOULOU EI, ZACHOU K, GATSELIS NK, et al. Primary biliary cirrhosis in HBV and HCV patients: clinical characteristics and outcome[J]. World J Hepatol, 2013, 5(10): 577-583.

引證本文：ZHAO DT, YAN HP, LIU YM, et al. Clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis complicated by hepatitis virus infection[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1532-1536. (in Chinese) 趙丹彤， 閆惠平， 劉燕敏， 等. 原發性膽汁性膽管炎合并肝炎病毒感染患者的臨床及預后特征[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1532-1536.

(本文編輯：葛 俊)

Clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis complicated by hepatitis virus infection

ZHAODantong,YANHuiping,LIUYanmin,etal.

(ClinicalResearchCenterforAutoimmuneLiverDisease,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate the clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis(PBC) complicated by hepatitis virus infection. Methods A total of 16 patients who were admitted to Beijing YouAn Hospital from October 2004 to October 2012 and diagnosed with PBC complicated by hepatitis virus infection were enrolled, among whom 7 had chronic hepatitis B virus infection, 3 had hepatitis C, 4 had hepatitis E, 1 had hepatitis B and hepatitis C, and 1 had hepatitis A. A total of 76 hospitalized patients with PBC alone were enrolled as controls. The two groups were compared in terms of clinical features, laboratory markers, and autoantibodies, and follow-up visits were performed to investigate prognostic features. The independent samplest-test was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Mann-WhitneyUrank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data; the chi-square test or Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data. The Kaplan-Meier method was used to calculate survival rates and the log-rank test was used to compare survival rates between groups. Results Compared with the control group, the PBC-hepatitis virus infection group had significantly lower proportion of female patients (χ2=12.22,P=0.002), alkaline phosphatase (U=225.00,P<0.001), CHO (U=363.50,P=0.036), and IgG level (t=2.79,P=0.007), and no patients in the PBC-hepatitis virus infection group experienced abdominal wall varices, upper gastrointestinal bleeding, or hepatic encephalopathy. The PBC-hepatitis virus infection group had various autoantibodies including anti-nuclear antibody, smooth muscle antibody, anti-parietal cell antibody (APCA), anti-liver specific protein antibody, and anti-myocardial antibody, as well as a significantly higher APCA positive rate than the control group (25% vs 3.9%,χ2=5.608,P=0.016). The median follow-up time was 49.5 months (2-312 months). The PBC-hepatitis virus infection group had a significantly lower incidence rate of adverse events than the control group (25.0% vs 64.5%,χ2=8.43,P=0.005), and there were no significant differences between the two groups in cumulative survival rate and proportion of patients who did not experience any adverse event (bothP>0.05). Conclusion Most patients with PBC complicated by hepatitis virus infection are in the early stage of PBC and have various nonspecific autoantibodies. Current study does not indicate that hepatitis virus infection has influence on the survival of PBC patients.

liver cirrhosis, biliary; hepatitis viruses; prognosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.025

2017-02-27；

2017-03-20。

國家自然科學基金青年科學基金項目(81400609)；北京市醫院管理局臨床醫學發展專項——“揚帆”計劃資助項目(ZYLX201711)

趙丹彤(1980-)，女，副研究員，博士，主要從事肝病相關實驗診斷學研究。

廖慧鈺，電子信箱：lhy6272_cn@sina.com。

R575.22； R446.62

A

1001-5256(2017)08-1532-05