高血壓患兒病因及其靶器官損害相關因素分析

張明明，石 琳，李曉惠，王 琍，劉 楊，林 瑤，叢曉輝，齊鐵雄

高血壓患兒病因及其靶器官損害相關因素分析

張明明，石 琳，李曉惠，王 琍，劉 楊，林 瑤，叢曉輝，齊鐵雄

目的 分析兒科原發性與繼發性高血壓患兒的臨床資料，為鑒別原發性高血壓與繼發性高血壓，并探討原發性高血壓患兒靶器官早期損害診斷與治療。方法 回顧性分析本醫院自1992-01至2016-05確診為高血壓的住院患兒，按照病因分為原發性高血壓和繼發性高血壓，分別對其一般情況、繼發性高血壓病因、原發性高血壓靶器官損害的情況進行統計學分析。結果 (1)原發性高血壓患兒平均11.76歲，體重指數BMI均值26.90 kg/m2，高于繼發性高血壓患兒平均年齡(7.38歲)及BMI均值(19.94 kg/m2)，差別具有統計學意義(P=0.000)。(2)繼發性高血壓患兒在嬰幼兒期、學齡前期、學齡期及青春期高血壓患兒的構成比分別為94.7%、48.3%、17.0%、8.6%，發病年齡越早，繼發性高血壓的可能性越大，隨著年齡增長，原發性高血壓檢出率逐漸增多。(3)分析繼發性高血壓病因：腎臟病變仍為繼發性高血壓首要病因，占59.42%，繼發性高血壓平均血壓水平高于原發性高血壓。(4)82.0%入院診斷原發性高血壓的患兒已出現靶器官損害，血、尿β2微球蛋白升高可作為監測原發性高血壓早期腎臟損害的敏感指標；平均舒張壓水平升高和空腹胰島素升高患兒更易出現原發性高血壓靶器官損害。結論 繼發性高血壓發病年齡早，血壓水平高，其首要病因為腎實質及腎血管疾病。兒童原發性高血壓大部分在診斷時即已出現靶器官損害，血、尿β2微球蛋白檢測可作為腎臟早期受損的篩查指標。平均舒張壓升高和空腹胰島素升高患兒更易出現原發性高血壓靶器官損害。

兒童；高血壓；靶器官損害

近年來，我國人群高血壓患病率呈明顯上升趨勢。目前我國約有2億高血壓患者，占全球高血壓總人數的20%。國內外研究表明，隨著兒童、青少年超重、肥胖增多，原發性高血壓在兒童中呈上升趨勢，且已存在一定程度的靶器官損害[1]。兒童繼發性高血壓，主要是繼發于腎實質、腎血管、內分泌疾病等。繼發性高血壓起病急，病情重，部分患兒可發生高血壓危象，如處理不及時，甚至可危及患兒生命。原發性高血壓與繼發性高血壓的治療、預后差異較大，因此對小兒高血壓應該積極尋找病因，并對高血壓相關的靶器官損害進行評估，盡早干預。本研究對我院1992-01至2016-05原發性高血壓與繼發性高血壓住院患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結繼發性高血壓病因及原發性高血壓患兒靶器官損害情況，為兒童高血壓的診治提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 確診為高血壓的住院患兒共370例。入選標準：(1)年齡≤17歲；(2)均符合高血壓診斷標準，按照1987年美國心、肺、血管研究中心兒童血壓研究小組制定的血壓標準和美國國家高血壓教育項目兒童青少年工作組2004兒童高血壓診斷標準，安靜狀態下3次不同時間測得的收縮壓和/或舒張壓≥同年齡同性別第95百分位所對應的血壓值[2，3]。兒童左心室肥厚診斷界值[4]：男性左室質量指數>37.08 g/m2.7；女性左室質量指數>34.02 g/m2.7；(3)排除近3個月，因服用藥物引起的一過性高血壓。

1.2 方法 回顧性分析患兒的一般情況，包括性別、年齡、體重指數(BMI)，除手動測量血壓外，部分患兒進行了24 h動態血壓監測、眼底檢測、超聲心動圖、空腹血糖、胰島素、C肽、胱抑素C、生化、血β2微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白測定。繼發性高血壓根據血管超聲、血管造影、增強CT、MRI檢查，內分泌檢查及確診的原發病而定。將監測指標的數據錄入數據庫，進行分析處理。

2 結 果

2.1 一般情況 共診斷高血壓患兒370例。原發性高血壓平均年齡及BMI均高于繼發性高血壓，差別具有統計學意義(P=0.000,表1)。

2.2 年齡構成比 分析不同年齡段原發性與繼發性高血壓的構成比顯示,發病年齡越早，繼發性高血壓的可能性越大，隨著年齡增長，原發性高血壓檢出率逐漸增多(表2)。

項目原發性高血壓組繼發性高血壓組P男(例)23138-女(例)7031-BMI(kg/m2)26．90±6．2619．94±7．420．00平均年齡(歲)11．76±2．727．38±4．760．00

表2 不同年齡段原發性高血壓與繼發性高血壓構成比 (n;%)

2.3 24 h動態血壓 監測不同時段原發性高血壓與繼發性高血壓患兒的平均動脈壓，繼發性高血壓高于原發性高血壓，但差異無統計學意義(表3)。

監測時間原發性高血壓組(mmHg)繼發性高血壓組(mmHg)P8am105．00±12．65106．00±34．250．78310am93．00±33．61100．00±43．040．57212noon102．00±22．06101．00±45．350．9312pm101．00±27．92115．00±19．380．0694pm96．00±35．38102．00±44．140．6426pm91．00±37．32103．00±45．330．3798pm100．00±26．06101．00±45．310．95310pm91．00±28．57103．00±33．660．2100am90．00±23．2392．00±41．560．8282am84．00±27．0686．00±48．360．8786am86．00±31．8493．00±42．260．564

2.4 分析繼發性高血壓病因 腎臟病變，包括腎實質病變和腎血管病變仍為繼發性高血壓首要病因(59.42%)，其后依次為內分泌因素、中樞神經系統病變、長期使用激素類藥物等(表4)。

2.5 原發性高血壓靶器官損害情況 對原發性高血壓患兒進行了眼底檢測、腎早損指標檢查和左室質量檢測，以眼底、腎損害、左心室肥厚只要有一項出現異常，即考慮存在靶器官損害，有效病例139例，其中存在靶器官損害者114例，占82.0%，提示住院診斷原發性高血壓患兒， 已出現不同程度的靶器官損害(表5)。分析合并靶器官損害患兒組與無靶器官損害患兒組的差別，提示靶器官損害組平均舒張壓水平和空腹胰島素水平均高于無靶器官損害組，且差別具有統計學意義(表6)。

表4 繼發性高血壓病因構成

表5 原發性高血壓靶器官損害對比 (n=139)

表6 有無靶器官損害相關指標比較

項目無損害有損害P年齡(歲)12．59±2．5012．04±2．650．324BMI(kg/m2)27．75±5．9827．15±5．560．648平均收縮壓(mmHg)132．00±9．33134．00±12．640．380平均舒張壓(mmHg)72．00±6．6577．00±11．170．008最高收縮壓(mmHg)159．00±12．92162．00±16．290．229最高舒張壓(mmHg)100．00±14．3104．00±15．580．255TG(mmol/L)1．42±0．781．33±0．710．618CHOL(mmol/L)4．19±0．644．68±4．380．256LDL(mmol/L)2．45±0．592．59±0．790．292血糖(mmol/L)4．85±1．075．25±1．560．128胰島素(mU/L)14．72±7．5122．45±14．540．013C肽(ng/dl)2．81±1．123．10±1．220．286

3 討 論

近年來，高血壓患兒檢出率呈明顯上升趨勢。國內資料顯示，高血壓患病率，學齡前兒童為2%～4%，學齡兒童為4%～9%[1]。兒童繼發性高血壓與原發性高血壓診治手段與預后差別很大。對于繼發性高血壓，主要在于治療原發??；原發性高血壓與肥胖、飲食、生活方式、遺傳等多種因素有關，早期積極干預，能夠有效逆轉高血壓。因此，鑒別原發性高血壓和繼發性高血壓尤為重要。本研究發現，繼發性高血壓發病年齡小，血壓水平高；原發性高血壓患兒年齡偏大，≥11歲患兒原發性高血壓可達77.14%，血壓水平以輕中度升高為主。本研究發現，兒童繼發性高血壓發病沒有顯著的性別差異，6歲以下的兒童高血壓以繼發性高血壓為主，占68.10%。繼發性高血壓的病因仍主要為腎實質及腎血管病變，占繼發性高血壓總人數的59.42%，與文獻[5]報道基本一致。繼發性高血壓血壓水平普遍高于原發性高血壓，因此對于發病年齡早、血壓水平高的患兒，應首先考慮繼發性高血壓的可能性，需及時明確病因并針對病因積極治療。

兒童原發性高血壓起病隱匿，大多無明顯的臨床癥狀。然而，不同研究顯示，即便血壓輕度升高，其伴隨的心臟、血管、腎臟等重要靶器官損害已不罕見[6]，高血壓持續至成人是成年人心血管事件的主要危險因素，但兒童高血壓若能早期發現，及時控制，可明顯降低成人心血管疾病的危險[7]。本研究顯示，入院診斷原發性高血壓的患兒，大部分已出現靶器官損害情況，因此兒童高血壓的早期篩查尤為重要。以往文獻報道，高血壓靶器官損害早期標志為左心室肥厚、尿微量白蛋白升高[8]。本研究發現，血、尿β2微球蛋白(β2-MG)升高的發生比例明顯高于左心室肥厚和尿微量白蛋白升高，與文獻[8]報道一致，證明檢測血、尿β2-MG可作為腎功能早損的敏感指標。

比較靶器官損害組與無靶器官損害組的各項指標，靶器官損害組平均舒張壓和胰島素水平升高，差異具有統計學意義，提示平均舒張壓水平升高和空腹胰島素水平升高更易合并靶器官損害。兒童原發性高血壓與肥胖、脂代謝紊亂密切相關[9]，這些兒童多數同時合并有胰島素抵抗。大量研究認為，胰島素抵抗是肥胖、高血壓、糖尿病的共同發病基礎，已經證實，老年原發性高血壓合并2型糖尿病能顯著增加心血管疾病的發生率，增加靶器官損害，而高血壓合并糖尿病患兒往往存在血壓調節異常，容易引起血壓晝夜節律紊亂，大大增加了血壓的變異性[9-13]。據研究，血壓的變異性與高血壓靶器官的損害也具有相關性，血壓變異性越大，靶器官損害越嚴重，尤其是夜間舒張壓水平升高是腦卒中的獨立危險因素[14，15]。因此，對于高血壓患兒應積極減低胰島素抵抗，關注血壓降低水平，尤其是舒張壓控制情況，盡早恢復血壓晝夜節律，減少高血壓靶器官損害。

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(2016-12-10收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

Retrospective analysis of etiology and target organ damage in children with hypertension

ZHANG Mingming, SHI Lin, LI Xiaohui, WANG Li，LIU Yang， LIN Yao，CONG Xiaohui，and QI Tiexiong.
Department of Pediatric Cardiology, Children’s Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Objective To analyze the clinical data of children with primary hypertension and secondary hypertension in order to provide reference for accurate diagnosis and for early detection of target organ damage in case of primary hypertension.Methods All the children who were diagnosed with hypertension and hospitalized between January 1992 and May 2016 were enrolled in this study. Hypertension was classified as primary and secondary based on the etiology of hypertension. Data was analyzed with SPSS 17.0 software.Results (1)The average age of primary hypertension patients was 11.76 years old, and the mean BMI was 26.90 kg/m2, which were higher than those of secondary hypertension patients with statistically significant difference (P=0.000). (2)The composition ratio of secondary hypertension during infancy, preschool period, school age and adolescence was 94.7%、48.3%、17.0% and 8.6% respectively. Adolescents were more vulnerable to primary hypertension than children of other ages. (3) 59.42% of secondary hypertension patients had kidney disease. Blood pressure was higher in secondary hypertension patients.(4) Target organ damage was present during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. Elevated levels of serum or urine β2-microglobulin could be an earlier indicator of kidney damage. In the target organ damage group, the mean diastolic blood pressure and insulin level were higher.Conclusions Patients with secondary hypertension were younger than patients with primary hypertension, and blood pressure was higher. The causes of secondary hypertension are mainly kidney and vascular lesions. Target organ damage can be detected during diagnosis in most of the patients with primary hypertension. The higher diastolic blood pressure and insulin levels, the more likely target organ damage can be.

children；hypertension；target organ damage

張明明，碩士研究生，主治醫師。

100020，首都兒科研究所附屬兒童醫院心血管內科

石 琳，E-mail：shilin9789@126.com

R725.4