基礎竇卵泡數預測體外授精超排卵周期卵巢低反應的Meta分析

張曉莉，張曉瀟，鄭麗萍，孟 婷

基礎竇卵泡數預測體外授精超排卵周期卵巢低反應的Meta分析

張曉莉1，張曉瀟2，鄭麗萍2，孟 婷3

目的 探討在體外授精(in-vitro fertilization，IVF)超排卵周期，基礎竇卵泡數(basisantral follicle count， bAFC)預測卵巢低反應性的價值。方法 收集國內外有關bAFC與IVF超排卵周期卵巢低反應的相關研究，符合納入與排除標準的相關文獻共11篇，涉及患者11425例，采用RevMan5.2軟件對納入的文獻進行meta分析。結果 通過對納入的11項研究進行meta分析顯示，bAFC直接影響獲卵數和促性腺激素(Gn)使用量(支),bAFC越多，獲卵數越多，促性腺激素(Gn)使用量越少，差異有統計學意義。獲卵數(SMD合并-0.87，95%CI：-1.22--0.52；Z=4.84，P<0.00001)；促性腺激素(Gn)使用量(支)(SMD合并0.68，95%CI：0.21-1.15；Z=2.83，P=0.005)。結論 bAFC對IVF超排卵周期卵巢低反應性具有預測價值，可作為獨立監測指標。

基礎竇卵泡數；卵巢低反應性；體外授精；Meta分析；

近30年來，隨著生殖醫學及其相關學科研究的深入，輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)越來越成熟，從經典的體外受精(in-vitro fertilization，IVF)衍生出單精子卵細胞漿內注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、輔助孵育、囊胚培養、胚胎冷凍(玻璃化冷凍)、卵細胞冷凍、未成熟卵體外成熟和植入前胚胎遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis ，PGD)等先進技術，使得很多不孕不育夫婦得到了有效的治療。隨著二胎政策的開放，高齡IVF患者超過50%，IVF平均年齡超過35歲，伴隨著卵巢低反應性引起的臨床低妊娠率成為近年來ART技術的瓶頸。研究表明，35歲以上女性卵巢功能逐漸下降，女性卵巢反應直接影響到女性的生育能力及體外受精的成功率，而卵巢反應性是促排卵過程中卵巢對超促排卵藥物的反應，進行IVF/ICSI前，對卵巢反應性的評估有利于制定合適的個體化超排卵方案，以期進一步提高IVF的成功率。如何精確地評價卵巢的儲備功能、預測卵巢的低反應性對進行超促排卵的患者非常重要，基礎竇卵泡數(basisantral follicle count， bAFC)為月經第2天2～10 mm的竇卵泡數，它可以定量反應卵巢儲備功能，能夠更直觀、簡便、準確地提前預測獲卵數、調整促排卵藥物的用量、評估卵巢對Gn藥物的反應性。本研究探討在IVF超排卵周期， bAFC預測卵巢低反應性的Meta分析，旨在證明bAFC對IVF超排卵周期卵巢低反應性具有預測價值，可作為獨立監測指標。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 數據庫檢索：Pubmed(NCBI)、Embase、Medline、中知網、維普和萬方數據庫。中文檢索詞包括：“AFC”(或“竇卵泡”)、“卵巢反應性”(或“卵巢儲備功能”)、“體外受精”等。英文檢索詞包括：“antral follicle count或antral follicle number; (AFC)”、“ovarian response或ovarian reserve function”、“in vitro fertilization (IVF)或in vitro fertilisation”同時輔助以google學術網絡搜索和手工檢索，末次檢索時間為2015年4月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)進行超排卵的IVF患者；(2)干預措施采用促性腺激素釋放激素進行垂體降調節，并應用促性腺激素(gonadotrophin，Gn)；(3)評價標準采用二維或三維超聲測量基礎竇卵泡的個數，必須對超排卵患者的bAFC及卵巢低反應性有具體數據，2015年2月前已公開發表的國內外前瞻性或回顧性研究。排除標準：(1)動物實驗及基礎機制研究；(2)重復發表的文章。

1.3 質量評價 通過數據庫檢索文獻，篩選出主題與摘要相符的文獻，排除不合格或不符合納入標準的文獻，閱讀全文符合納入標準的文獻，嚴格審查納入的全文，應用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle-ottawa scale，NOS)評價文獻質量，并采用統一的數據提取表提取數據，如有爭議或分歧，則進行討論以得出結果，或由第3位評價者決定該篇文獻是否納入。

1.4 統計學處理 采用RevMan5.2軟件進行統計分析。結果指標為二分類變量和數值變量，二分類變量使用比值比(odds ratioOR)為效應量；各95% 置信區間(confidence interval CI)表示各效應量，95%CI為：exp[ln(OR)±1.96×SE(lnOR)]，SE為OR的標準誤，計量資料采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)或標準化的均數差值(standardized mean difference，SMD)為效應量，各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗結合統計量I2，若P>0.05，I2<50%，采用固定效應模型(fixed effects model)分析；若P<0.05，I2≥50%，則采用隨機效應模型。發表性偏倚采用漏斗圖法處理，對存在偏倚的研究排除后再進行分析。

2 結 果

2.1 檢索結果 通過檢索得到1530篇相關文獻，通過閱讀題目排除重復、與本研究目的不符、動物實驗及基礎機制研究，最終納入11篇合格文獻，合計11425名進行meta分析研究。對納入的11篇文獻應用紐卡斯爾-渥太華量表(the newcastle-ottawa scaleNOS)進行文獻質量評價，全部文獻均為5顆☆及以上，質量合格。

2.2 納入研究的基本信息 11項納入的研究在測定竇卵泡數時均采用經陰道超聲，包括1項研究采用三維經陰道超聲；納入的11項研究根據竇卵泡個數不同進行不同分組，3篇文獻是應用受試者工作特征(ROC)曲線確定的界值(表1)。

2.2 Meta分析

2.2.1 促性腺激素(Gn)使用量(支)的meta分析 對納入促性腺激素(Gn)使用量Meta分析的3篇研究進行異質性檢驗，χ2=17.41，P=0.0002，I2=89%，認為這些研究尚不具有同質性，因此，進行合并統記，計算時采用隨機效應模型；標準化均數差的合并效應量(SMD合并)為0.68，其95%CI為0.21-1.15；合并效應量的檢驗Z=2.83，P=0.005，差異有統計學意義，故認為bAFC減少組的Gn使用量明顯大于bAFC正常組(圖1)。

2.2.2 促性腺激素(Gn)使用時間(天)的meta分析 對納入促性腺激素(Gn)使用時間Meta分析的2篇文獻進行異質性檢驗，χ2=1.37，P=0.24，I2=27%，可以認為這2篇文獻具有同質性，進行合并統計量計算時采用固定效應模型；標準化均數差的合并效應量(SMD合并)為0.13，95%CI為0.07-0.19；合并效應量的檢驗Z=4.06，P<0.0001，差異具有統計學意義，說明bAFC減少時Gn使用時間明顯延長(圖2)。

2.2.3 注射HCG日血清雌二醇(E2)水平的meta分析 對納入注射HCG日血清雌二醇(E2)水平Meta分析的2篇研究進行異質性檢驗，χ2=2.83，P=0.09，I2=65%，尚不能認為這2篇研究具有同質性，使用隨機效應模型計算合并統計量；標準化均數差的合并效應量(SMD合并)為-0.44，其95%CI為-0.89～0.01。合并效應量的檢驗Z=1.91，P=0.06，差異無統計學意義，說明bAFC減少組HCG日血清E2水平低于bAFC正常組(圖3)。

2.2.4 獲卵數的Meta分析 對納入獲卵數Meta分析的3篇研究進行異質性檢驗，χ2=9.46，P=0.009，I2=79%，故認為這些研究不具有同質性，因此，采用隨機效應模型計算合并統計量，標準化均數差的合并效應量(SMD合并)為-0.87，95%CI為-1.22--0.52；合并效應量的檢驗Z=4.84，P<0.00001，差異具有統計學意義，且SMD合并的95%CI落在無效線左側，說明bAFC減少時獲卵數明顯降低(圖4)。

表1 納入研究的文獻基本信息

圖1 Gn使用劑量比較的森林圖

圖2 Gn使用時間比較的森林圖

圖3 注射HCG日血清E2水平比較的森林圖

圖4 獲卵數比較的森林圖

3 討 論

有學者調查發現，近10～20年宮腔內人工授精的妊娠率為7.4%～12.6%，而IVF/ICSI的成功率也僅為30%～40%，活產率為30%[1,2]，超過40%的以上的IVF患者經歷3次以上胚胎移植，主要原因是隨著高齡IVF患者的增加，卵巢低反應的發生率也隨之增加，結果導致卵巢對外源性促性腺激素反應性下降，獲卵數減少，進而影響周期取消率和臨床低妊娠率等不良結局，如果在進行控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulatio，COH)前能準確預測卵巢反應性的發生，將有助于臨床醫師制定個體化治療方案，得到適當的高質量的卵子和胚胎，獲得理想的妊娠結局。

近年來，有很多指標可以預測卵巢反應性[3]，年齡成為評估卵巢儲備功能的重要指標，但不同的個體有較大的差異，尤其是卵巢早衰患者不能以年齡作為判斷卵巢儲備功能下降的獨立指標，抗苗勒管激素(anti mullerian hormone ，AMH)，屬轉化生長因子-β超家族的糖蛋白，其血清水平與卵巢bAFC相關，可以反映卵巢儲備功能，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone ，FSH)也是評估卵巢功能的常用指標[4,5]，但其預測價值弱于年齡和AMH，bAFC可以作為預測活產及卵巢反應性的操作曲線提供臨床指導[6]，也是一個較好的預測卵巢反應的指標[7-9]，與AMH、FSH、年齡等指標相比具有更直觀、簡便、準確的有力優勢，至少符合2011年人類生殖及胚胎學會年會卵巢低反應的標準[10]中2點可定義為低反應：(1)年齡≥40歲或存在其他卵巢反應不良的危險因素；(2)前次IVF周期卵巢低反應(在常規促排卵方案中獲卵數≤3個卵母細胞)；(3)卵巢儲備功能下降(AFC<5-7 個或AMH<0.5-1.1μg/L)，據此標準，bAFC被認為是評估卵巢儲備功能及卵巢低反應性的重要指標之一。Chang等[11]首次提到使用竇卵泡數預測生殖輔助技術的結果，他將所有治療周期的患者根據竇卵泡個數分為3個組，去評估影響卵巢的因素(竇卵泡數、年齡、第三天FSH水平，血漿雌二醇的濃度、獲卵數等)，結果表明竇卵泡數不僅一個簡單易行的方法而且能準確預測ART患者的卵巢反應性及妊娠結局，Hendriks等[12]也發現，在進行IVF前準確評估卵巢儲備量，可以有效預測卵巢低反應性；Frattarelli等[13]對289例周期患者臨床結局總結，bAFC能夠預測卵巢儲備并且也能預測卵巢年齡，當bAFC≤4個時，臨床妊娠率最低，與之伴隨發生的周期取消率上升，而且bAFC可隨時間而動態變化，不同促排卵周期卵巢的bAFC亦有改變，在AFC≤9個時，對預測卵巢低反應具有較高的敏感度(84%)，特異度為79%[14]。

雖然，bAFC是公認單獨預測卵巢反應性的最佳指標，但在預測IVF結局方面存在不少爭議，因為IVF妊娠結局涉及不孕原因、促性腺激素用量、子宮內膜容受性和血清雌二醇濃度等多方面的因素。bAFC能夠預測獲卵數，但不能夠預測卵子質量，所以它的價值存在局限性。根據我們的研究對符合納入標準的相關文獻進行meta分析，以促性腺激素(Gn)使用量(支)、促性腺激素(Gn)使用時間(天)、注射HCG日血清雌二醇(E2)水平和獲卵數作為主要結局指標來證明bAFC的預測卵巢低反應性的價值。本研究將促性腺激素(Gn)使用量及使用時間兩個獨立因素進行Meta分析，證明兩者可以作為bAFC預測卵巢反應性的預測指標，使用量越大、使用時間越長證明卵巢反應性越低，在獲卵數指標中SMD合并的95%CI落在無效線左側；說明bAFC減少時獲卵數明顯降低，對HCG日血清E2水平的影響差異無統計學意義。綜合結果認為bAFC直接反映ART周期的獲卵數及Gn的使用量，能夠有效預測卵巢低反應性，因此生殖醫師可以在周期前監測bAFC為患者制定最佳的刺激方案，加強卵巢反應的敏感度，提高體外受精的成功率。根據上述分析結果，我們認為，測定bAFC可作為評估卵巢功能的重要指標之一，值得臨床推廣。

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(2016-11-20收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

Meta-analysis of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles predicted with bAFC

ZHANG Xiaoli1,ZHANG Xiaoxiao2, ZHENG Liping2, and MENG Ting3.
1.Department of Gynecology and Obstetrics,2.Department of Information, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China, 3.Health Team ，Shandong Corps of the Chinese People’s Armed Police Force, Jinan 250000, China

Objective To conduct meta-analysis of bAFC prediction of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles.Methods According to inclusion and exclusion criteria, data on related studies of antral follicle count and poor ovarian response was collected via electronic databases. A total of eleven pieces of literature involving 11425 patients were included and meta-analysis was made with RevMan5.2 software.Results Eleven studies were included in the meta-analysis. The results showed that along with the increase of bAFC, the number of oocytes obtained became larger. bAFC had a direct effect on the number of oocytes retrieved and the amount of gonadotropin (Gn) used.Conclusions Meta-analysis suggests that bAFC can serve both as a predictor of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles and as an independent indicator of surveillance.

baseline antral follicle count; ovarian reaction ; in-vitro fertilization; meta-analysis

張曉莉，博士，主治醫師。

100039 北京，武警總醫院：1.婦產科， 2.信息科；3.250000 濟南,山東總隊直屬支隊衛生隊

張曉瀟，E-mail: zx10555@163.com

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