大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的顯微手術治療

李家亮，李 巖，劉文祥，黃 琦，苗鵬飛，李 想，高 上

大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的顯微手術治療

李家亮，李 巖，劉文祥，黃 琦，苗鵬飛，李 想，高 上

目的 探討大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫的臨床特點及手術治療效果。方法 對32例大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 所有患者均在神經電生理聯合監測下急診行開顱血腫清除并動脈瘤夾閉術，出院時根據GOS評分：4～5分23例，3分5例，2分2例，1分2例，出院后隨訪30例，隨訪時間3個月～6年，未見動脈瘤復發及再出血。結論 神經電生理監測下盡早行開顱血腫清除并夾閉動脈瘤，可提高療效。

顱內動脈瘤；大腦中動脈；血腫；顯微外科手術

大腦中動脈動脈瘤(middle cerebral artery aneurysms，MCAA)是常見的顱內動脈瘤之一，占顱內動脈瘤總數的18%～22%[1-4]，其中80%位于大腦中動脈分叉部，伴血腫發生率為30%～50%[5,6]。由于大腦中動脈部位特殊，解剖關系復雜，且患者Hunt-Hess分級較高，所以MCAA合并血腫的患者致殘率及致死率較高，預后較差。2010-01至2016-09我科對32例MCAA破裂合并血腫的患者在神經電生理監測下采用顯微手術治療，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 32例中，男14例，女18例，年齡12～75歲，平均48歲。32例均表現為突發劇烈頭痛伴不同程度的意識障礙。術前Hunt-Hess分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。術前一側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大1例。

1.2 影像學檢查 32例均行頭顱CT檢查，表現為外側裂區血腫伴蛛網膜下腔出血，血腫量20～55 ml。31例行頭顱CTA檢查確診為MCAA，15例行全腦DSA檢查。1例術前出現腦疝的患者在外院只行頭顱CT檢查示基底節區血腫，未來得及行頭顱CTA或DSA檢查，術前高度懷疑大腦中動脈瘤破裂出血，直接行開顱血腫清除，探查發現MCAA并夾閉之。動脈瘤大小：直徑≤5 mm 10例，6～10 mm 14例，11～25 mm 6例，>25 mm 2例。同時合并前交通動脈動脈瘤2例，后交通動脈動脈瘤2例。動脈瘤部位：大腦中動脈主干3例，分叉部28例，遠端1例。

1.3 手術治療 所有患者均急診在全麻下神經電生理監測下行額顳開顱血腫清除并動脈瘤夾閉術。根據血腫的部位先切開顳上回或額下回，清除部分血腫，待腦壓下降后，再經側裂近端依次打開視神經池、頸動脈池和外側裂池底部釋放腦脊液降低腦組織張力，由頸內動脈向遠端探查大腦中動脈主干、M1段、分叉部及M2段，尋找并夾閉動脈瘤。但血腫清除不要過多，尤其是靠近動脈瘤部位的血腫，不要過早清除，否則在沒有分離顯露好載瘤動脈前，動脈瘤提前破裂出血而導致被動局面。若清除部分血腫后腦壓仍高，腦組織腫脹明顯，可行側腦室穿刺放液降低顱內壓，盡可能避免強行牽開額顳葉。若術中出現神經電生理監測指標的異常改變，立即采取撤除臨時阻斷夾、調整動脈瘤夾或減輕腦組織的牽拉等措施，盡可能使監測指標恢復正常(圖1)。若術中動脈瘤一旦破裂出血，一定要沉著冷靜，用大號吸引器或雙吸引器吸凈破口處出血，迅速用動脈瘤夾臨時夾閉破口處，或用臨時阻斷夾阻斷大腦中動脈M1段控制出血，再分離夾閉動脈瘤。

2 結 果

32例中，去除骨瓣減壓7例。術中動脈瘤破裂3例，均迅速用大號吸引器吸凈破口處出血，用臨時阻斷夾暫時阻斷大腦中動脈M1段，再分離夾閉動脈瘤。對瘤頸寬大或呈分葉狀不規則形動脈瘤，對動脈瘤重新塑形后用多枚動脈瘤夾閉。2例伴發前交通動脈瘤的患者同時予以夾閉，2例伴發同側后交通動脈瘤的患者同時予以夾閉。

圖1 破裂大腦中動脈動脈瘤伴發血腫顯微手術中神經電生理監測圖

術后復查頭顱CT合并腦梗死7例，其中2例合并大面積腦梗死，5例合并腔隙性腦梗死。并發腦積水行側腦室-腹腔分流術4例。術后死亡2例，Hunt-Hess分級Ⅳ級、Ⅴ級的患者各1例，另外1例Ⅴ級的患者術后植物生存，其余5例Ⅳ級的患者，術后2例植物生存，2例重殘，1例生活自理。

隨訪3個月至6年，未見動脈瘤復發及再出血。按GOS評分：恢復良好或生活自理者23例，重殘4例，植物生存2例，死亡1例。典型病例見圖2。

圖2 破裂大腦中動脈瘤伴發血腫的術前、術后影像學檢查

A.術前頭顱CT檢查示右側基底節區血腫；B.術前頭顱CTA檢查示右側大腦中動脈動脈瘤；C.術后頭顱CTA檢查示右側大腦中動脈動脈瘤夾閉后

3 討 論

3.1 臨床特點 顱內動脈瘤破裂常表現為蛛網膜下腔出血，但合并顱內血腫者亦不少見。患者均表現為突發劇烈頭痛伴不同程度意識障礙。MCAA 80%位于大腦中動脈分叉部，其破裂出血后常形成額葉或顳葉血腫，出血量大，占位效應明顯，Hunt-Hess分級較高，病情多較重，進展快，易發展為腦疝，致殘率及致死率較高，預后較差。Shimda等[7]對47例MCAA合并血腫的患者回顧性分析發現，在出血24 h內清除血腫并夾閉動脈瘤，其中25例效果較好，18例術后死亡。本組32例中，23例手術效果較好，2例死亡。因此，一旦頭顱CTA檢查確診為MCAA破裂合并血腫的患者，或頭顱CT檢查高度懷疑MCAA破裂合并血腫的患者，不管Hunt-Hess分級如何，只要病情允許，均應盡早手術清除血腫并夾閉動脈瘤。MCAA破裂合并血腫易誤診為高血壓外囊出血，特別是有高血壓病史者，極易誤診為高血壓腦出血，應注意鑒別，高血壓腦出血時頭顱CT檢查多表現為基底節區腦實質內出血，易破入腦室，很少合并蛛網膜下腔出血，而MCAA破裂出血形成血腫者，頭顱CT檢查均可見到蛛網膜下腔出血，術前仔細閱片，可以鑒別。對頭顱CT檢查懷疑有MCAA破裂出血合并血腫的患者，可行頭顱CTA檢查，以明確診斷[8]。CTA檢查可以發現直徑大于2 mm的動脈瘤，診斷符合率達94%～98%，具有無創、快捷、可顯示動脈瘤與臨近血管結構三維關系等特點，可作為破裂動脈瘤的首選檢查方法[9-11]。

3.2 手術治療 大腦中動脈瘤通常具有復雜的形態結構，如瘤頸較寬、形狀不規則和周圍毗鄰重要分支血管等，大多數患者適于開顱手術夾閉動脈瘤。

3.2.1 手術入路 一般采用額顳開顱，翼點或擴大翼點入路，通常有三種途徑分離夾閉動脈瘤，即外側裂內側途徑、外側裂外側途徑及經顳上回或額下回入路，對MCAA破裂出血合并血腫的患者，更適合經顳上回或額下回入路，先清除部分血腫后，使腦壓下降，可減輕對腦組織的牽拉，便于尋找和夾閉動脈瘤。根據動脈瘤及血腫的位置，一般采取多種途徑聯合應用。

3.2.2 術中注意事項 在夾閉動脈瘤前不要徹底清除血腫，否則動脈瘤提前破裂出血，導致被動局面，應首先分離、顯露出載瘤動脈；對寬頸動脈瘤、分葉狀較復雜動脈瘤，需用多個動脈瘤夾塑形后夾閉。若需臨時阻斷載瘤動脈，一般阻斷時間不應超過10 min，若需長時間阻斷，應采用間歇阻斷法，且阻斷的位置應在豆紋動脈發出的遠側。大腦中動脈與穿支血管關系密切，術中應仔細分離動脈瘤瘤頸，防止術中誤夾穿支血管導致腦梗死。術中要注意選擇合適的動脈瘤夾，在放置動脈瘤夾時，應避免載瘤動脈和M2段分支血管的狹窄及扭曲。對術前發生腦疝及腦組織腫脹明顯的患者，術中應去除骨瓣減壓，使患者安全度過術后腦水腫關。

3.2.3 術中監測的價值 在動脈瘤夾閉術中我們采用體感誘發電位、運動誘發電位和腦電圖聯合實時監測腦功能，若術中阻斷載瘤動脈或誤夾穿支血管時，引起相支配區的腦組織缺血，即會出現波幅的降低或消失，提醒術者馬上采取措施，如撤除臨時阻斷夾或調整動脈瘤夾位置等，使監測指標恢復正常，可為術者的手術策略提供重要參考，可以保證手術順利進行。如術中采取微血管多普勒超聲、術中熒光血管造影等多種監測手段，效果更為可靠。

總之，MCAA破裂出血合并血腫的患者，臨床癥狀較重，Hunt-Hess分級較高，致殘率及病死率較高，預后較差。3D-CTA是診斷MCAA破裂出血的快捷、無創、準確率高的方法。在神經電生理監測下盡早行開顱血腫清除并夾閉動脈瘤，可提高療效，改善患者生存質量。

[1] Dashti R, Hernesniemi J, Niemel M,etal. Microneurosurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms[J]. Surg Neurol, 2007,67(5):441-456.

[2] Rinne J, Ishii K, Shen H,etal. Surgical management of aneurysms of the middle cerebral artery [C]// Schmideck H H, Roberts D W, eds. Schmideck & Sweet operative neurosurgical techniques: indication, methods, and results. Philadephia: Saunders, 2006:1144-1166.

[3] Nanda A, Vannemreddy P. Surgical management of unruptured aneurysms: prognostic indicators[J]. Surg Neurol, 2002, 58(1): 13-19.

[4] Mc Carron M O, Nicoll J A. Cerebral amyloid angiopathy and thromblysis-related intracerebral haemorrhage [J]. Lancet Neurol, 2004, 3(8): 184-492.

[5] Heros R S, Fritsch M J. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms[J]. Neurosurgery, 2001, 48(4): 780-786.

[6] 謝軒貴,游 潮. 經翼點入路顯微手術治療32例大腦中動脈瘤[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2006,11(11): 515-516.

[7] Shimoda M, Oda S. Mamata Y,etal. Surgical indications in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysms[J]. J Neurosurg, 1997, 87(2): 170-175.

[8] Matsumoto M, Kasuya H, Sato T,etal. Can 3D-CT angiography(3D-CTA) replace conventional catheter angiography in ruptured aneurysm surgery? Our experience with 162 cases[J]. Fukushima J Med Sci, 2007,53(2):85-94.

[9] 許瑞雪, 劉榮耀. 多層螺旋CT血管造影在顱內動脈瘤診斷和治療中的應用[J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2006, 5(2): 180-182.

[10] 李 輝,于如同,范月超,等. 3D-CTA、DSA對顱內動脈瘤診斷價值的對比[J]. 中華神經外科雜志, 2009, 25(2): 110-112.

[11] 豐育功, 荊友斌, 張麗云, 等. 三維CT血管造影在顱內動脈瘤診斷中的應用[J]. 中華神經外科雜志, 2009, 25(11): 996-998.

(2016-12-12收稿 2017-04-21修回)

(責任編輯 武建虎)

Microsurgical treatment of ruptured middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma

LI Jialiang, LI Yan, LIU Wenxiang, HUANG Qi, MIAO Pengfei, LI Xiang, and GAO Shang.
Department of Neurosurgery, the First People’s Hospital of Shangqiu, Shangqiu 476100, China

Objective To explore the clinical characteristics, diagnostic value and curative effect of three-dimensional CT angiography (3D-CTA) in middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma.Methods The clinical data of thirty-two patients with middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma was analyzed retrospectively.Results All the patients

craniotomy for evacuation of hematoma and clipped intracranial aneurysms under neuroeletrophysiological monitoring. When the patients were discharged, they were graded according to Glasgow Outcome Scale.Twenty-three patients got 4-5 scores, five patients 3 scores,two patients 2 scores, and two patients got 1 score. The follow-up ranged from three months to six years, and there was no recurrent aneurysm or re-bleeding postoperatively.Conclusions The three-dimensional CT angiography (3D-CTA) is a preferred method to diagnose ruptured middle cerebral artery aneurysms associated with hematoma. Early craniotomy for evacuation of hematoma and clipped intracranial aneurysms under neuroeletrophysiological monitoring can improve the therapeutic effect.

intracranial aneurysm; middle cerebral artery; hematoma; microsurgery

李家亮，碩士，主任醫師。

476100，河南省商丘市第一人民醫院神經外科

R730.56