POEMS綜合征42例臨床特征分析

白智華，蘇 慧，崔榮太

臨床經驗總結

POEMS綜合征42例臨床特征分析

白智華1，蘇 慧1，崔榮太2

POEMS綜合征；M蛋白；VEGF(血管內皮生長因子)；Castleman病

POEMS綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征，最早由Crow[1]于1956年報道，1968年Fukase[2]稱為獨立的綜合征。以周圍神經病(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內分泌障礙(endocrinopathy) 、M蛋白血癥(M-protein)和皮膚病變(skin change)為主要特征。1980年，Bard Wish取本病的主要臨床特征的英文字母，命名為POEMS綜合征[3]。目前多認為它是漿細胞異常增值引起的一種疾病，其臨床特征不僅僅限于以上五種，還包括全身性水腫、腦脊液球蛋白升高、硬化性骨病、視乳頭水腫、低熱、多汗、腹瀉等等。筆者回顧性分析2007年至2015年解放軍總醫院及武警北京總隊第二醫院住院診斷的42例POEMS綜合征患者的臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男33例，年齡23～75歲，平均46.26歲；女11例，年齡22～69歲，平均45.91歲，病程1個月至3年。

1.2 診斷標準 42例均符合2007年Dispenzieri 等[4]提出的診斷標準。主要診斷標準：(1)多發性周圍神經病(脫髓鞘)；(2)單克隆漿細胞增殖異常(以λ輕鏈為主)。次要診斷標準：(1)Castleman病(巨淋巴結增生癥)；(2)硬化性骨改變；(3)臟器腫大(肝腫大、脾腫大、淋巴結大)；(4)血管外容量超負荷(外周水腫，腹水，或胸腔積液)；(5)內分泌病變(甲狀腺、垂體、腎上腺、性腺、胰腺)；(6)皮膚改變(色素沉著過多、多毛、腎小球樣血管瘤、多血癥、手足發紺、白指甲)；(7)視盤水腫。符合2條主要標準和至少1條次要標準；或1條主要診斷標準和3條次要標準便可診斷為POEMS綜合征。

1.3 檢查方法 患者常規查血、尿、便常規、生化(包括肝腎功能、離子)、血清免疫電泳、肌電圖(所檢神經包括雙側尺神經、正中神經、脛神經、腓總神經、腓腸神經)、腹部彩超、腰椎穿刺腦脊液檢查(腰穿)、胸部X線片、心電圖、心臟彩超、淺層淋巴結超聲、ECT(全身骨顯像)、骨髓穿刺涂片檢查(骨穿)、甲狀腺功能、性激素6項(包括孕酮、睪酮、雌二醇、促黃體生成素、催乳素、促卵泡生成激素)、VEGF，淋巴結穿刺、腓腸肌活檢。

1.4 結果

1.4.1 首發表現 以肢體麻木無力起病占66.7%(28/42)；以性功能障礙發病占21.4%(9/42)；以雙下肢疼痛起病的2例，以顏面四肢腫脹發病的2例，以牙齦出血起病的1例，以皮膚遇冷變色發病的1例，以胸悶、憋氣起病的1例。由于首發癥狀不同，導致患者就診科室不同，就診的科室涉及較多，有神經內科、血液科、骨科、腎病、內分泌科、皮膚科、消化科、心內科等，表現為多系統受累。

1.4.2 周圍神經病 42例肌電圖檢查均提示神經源性損害(包括雙側尺神經、正中神經、脛神經、腓總神經、腓腸神經)，其中運動及感覺神經髓鞘及軸索均受損者37例；僅軸索受損者5例，其中5例有自發電位；癥狀表現為肢體麻木或(和)無力，最終出現感覺及運動障礙和肌肉不同程度萎縮，而且下肢感覺障礙重于上肢，遠端重于近端。

1.4.3 M蛋白/單克隆漿細胞增值異常 血免疫固定電泳檢查，M蛋白陽性占69.2%(18/26)；骨穿時可見漿細胞占44%(11/25)，漿細胞比例為偶見至2.8%。

1.4.4 臟器腫大 臟器腫大占83.3%，其中淋巴結腫大占31.6%，鎖骨上淋巴結穿刺1例為免疫組化符合Castleman病；肝脾均腫大占26.2%(11/42)，脾大占42.9%(18/42)，肝大占4.76%。

1.4.5 骨病改變 ECT檢查15例，有放射性濃聚5例；PETCT檢查2例，1例提示股骨及骶骨異常高代謝；脊柱CT檢查2例，1例提示胸10椎體骨質破壞，1例提示胸11硬化性骨病(圖1箭頭所示)；骨盆片3例，有恥骨硬化1例，總之，本組病例骨病異常占38%(9/22)。

1.4.6 皮膚病變 本組病例觀察皮膚病變(包括皮膚變硬、變干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮膚遇冷變色等)，占88.1%(37/42)，其中皮膚變黑66.7%(28/37)，以面部及四肢明顯，且立位時加重，臥位時減輕，經過用激素治療，皮膚變黑的情況多能得到緩解。

1.4.7 內分泌異常 有性功能障礙且睪酮下降者占42.8%(18/42)；甲狀腺功能異常占45.2%(19/42)；空腹血糖升高占23.8%(10/42)。

1.4.8 血管外容量超負荷 雙下肢水腫占61.9%(26/42)；漿膜腔積液占54.8%(23/42)，胸水占40.0%(13/42)，腹水占40.0%(13/42)，心包積液占33.3%(14/42)。

1.4.9 其他 腰穿提示球蛋白升高占83.9%(26/31)；貧血占23.8%； 低蛋白血癥占21.4%；伴氣短、胸悶的2例，伴腹脹的3例，伴發熱2例，伴腹瀉的2例，伴視物不清3例，伴肢體疼痛的8例；腓腸肌活檢1例提示重度慢性活動性軸索型神經病；血管內皮生長因子檢查5例，升高2例。

圖1 POEMS綜合征患者的腰椎CT冠狀位提示硬化性骨病(如箭頭所示)

2 討 論

POEMS綜合征是漿細胞異常增殖的一種多系統受損的疾病，其病因及發病機制仍不完全明確，考慮可能與前炎性細胞因子及VEGF有關。其發病率男性多于女性，本組男性占78.6%。本病病程較長，涉及的科室較多，典型病例少見，所以診斷及鑒別診斷困難，據報道平均確診時間2年左右[5]。

POEMS綜合征涉及的癥狀比較多，待各種癥狀均出現時已經到了疾病后期，所以早期診斷尤為重要。管劍龍等[6]通過對26例誤診病例分析，周圍神經炎、下肢水腫和消瘦是POEMS綜合征常見的早期臨床特征。

2.1 肢體麻木 本組病例提示以肢體麻木無力起病的占66.7%，開始可從雙下肢麻木無力逐漸波及雙上肢或者四肢同時出現麻木無力且癥狀逐漸加重，所有病人肌電圖均有周圍神經受損，累及運動神經及感覺神經，主要表現為速度和波幅不同程度下降，與文獻[7]報道相符。據研究顯示POEMS綜合征早期神經病變表現在脫髓鞘，隨著病情進展出現軸突損傷[8]，而本組病例提示多數為髓鞘及軸索均受損害。另據報道87.5%的POEMS患者符合CIDP的電生理標準，但其神經傳導異常完全不同于CIDP[9]。所以很多患者誤診為CIDP,本組病例誤診為CIDP的有11例。由于POEMS部分患者伴有血糖升高，所以與糖尿病周圍神經病的鑒別很困難，二者不僅臨床表現相似，均累及感覺及運動神經，下肢重于上肢，而且臨床肌電圖也多是動作電位波幅的減弱和神經傳導速度的降低，既有髓鞘受損也有軸索損害。但二者的治療及預后完全不同。

2.2 皮膚病變 本組病例觀察皮膚病變包括皮膚色素沉著、變硬、變干、粗糙、多毛、皮疹、小血管瘤、紫斑、皮膚遇冷變色等，本組病例觀察皮膚色素沉著為多見，且是一個漸進的過程，一般初期患者及家屬均未察覺，待到出現肢體麻木等癥狀時才引起重視。據報道腎小球樣血管瘤是POEMS綜合征皮膚的特異性損壞[10]。

2.3 性功能障礙 本組病例在發病過程中伴有性功能障礙占42.8%，現實中可能比例會更高，由于受傳統觀念影響，很多人不會主動提及，或者即使問到仍羞于承認。國外報道男性伴性功能障礙的最常見的是勃起功能障礙[11]。以性功能障礙為首發癥狀的多不就診于神經內科，待出現神經內科癥狀時再就診可能會延誤病情，所以臨床中如果患者早期有性功能障礙，應該引起警惕，注意排查POEMS綜合征。

2.4 單克隆γ球蛋白升高 包括M-蛋白、尿本周蛋白和異常增生漿細胞。其中，M-蛋白對POEMS綜合征的診斷非常重要，本組免疫固定電泳M蛋白陽性率為69.2%，李庭毅等[12]對12例POEMS綜合征患者進行臨床特征分析，發現M蛋白血癥陽性率為33.3%，免疫固定電泳陽性率100%。高然,曲藝,蔡大利，李艷[13]指出M蛋白血癥陰性者可以多次進行骨穿檢查，兩者相結合陽性率可達到100%，本組患者免疫固定電泳M蛋白陽性率低，與崔榮太等[14]報道相符，另外可能與患者處于疾病不同時期或者與檢驗的技術手段有關。

2.5 Castleman病 是一類少見的病因不明的淋巴組織增生性疾病，根據病理類型可分為透明血管型、漿細胞型、混合細胞型。臨床類型以多中心型為主，病理學類型以透明血管型最常見[15]，漿細胞型Castleman病可作為POEMS綜合征診斷標準之一，本組42例患者僅有1例因淋巴結增大行活檢且為陽性，可能與活檢的普及率太低有關。應該加強宣傳，使患者認識到活檢的重要性，對本病的早期診斷有重要意義。

POEMS綜合征患者的VEGF水平異常升高，不同的VEGF水平的患者臨床表現上有著顯著差異[16]，血清VEGF水平升高是POEMS綜合征的一個重要特征[17]。血清VEGF值越高，越支持OEMS綜合征的診斷[18]。血清VEGF水平升高是主要的診斷標準之一，同時也是評估疾病活動性的有效指標[19]。

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(2016-11-11收稿 2017-05-22修回)

(責任編輯 張 楠)

白智華，碩士，主治醫師。

1.100037 北京，武警北京總隊第二醫院內三科；2.100853 解放軍總醫院神經內科

崔榮太，E-mail:rtcuiyx@126.com

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