復發性流產198例病因分析及孕前預防性治療

曹衛，孫曉博，陳克麗

(1.益陽市中心醫院產科，湖南益陽413000；2.益陽市中心醫院藥劑科，湖南益陽413000)

復發性流產198例病因分析及孕前預防性治療

曹衛1，孫曉博2，陳克麗1

(1.益陽市中心醫院產科，湖南益陽413000；2.益陽市中心醫院藥劑科，湖南益陽413000)

目的分析復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）的病因，探討孕前預防性治療在復發性流產病人中的作用。方法采用回顧性分析方法，收集就診于門診及住院RSA病人病歷資料,將其分為孕前預防性治療組和孕前非預防性治療組。結果198例復發性流產患者夫妻雙方染色體均正常；144例為免疫異常，占72.73%；47例內分泌異常，占23.74%；43例解剖異常，占21.72%；15例感染，占7.58%；11例血液黏度升高，占5.56%；1例胚胎染色體異常，占0.51%；不明原因18例，占9.09%。予以對癥治療后，成功分娩49例，中期妊娠96例，占73.23%。其中90例予以孕前預防性治療，為研究組，成功分娩25例，中期妊娠49例，占82.22%；108例未予以孕前預防性治療，為對照組，成功分娩24例，中期妊娠47例，占65.74%，差異有統計學意義（P＜0.05），孕前預防性治療組妊娠成功率高于非孕前預防性治療組。結論復發性流產病因多因素混雜存在,免疫因素、內分泌因素及解剖異常是導致復發性流產的主要原因，針對病因進行孕前預防性治療值得推薦。

復發性流產；病因分析；孕前；預防性治療；免疫因素

復發性流產的發生率約為0.4%～1.0%，占所有妊娠丟失的15%～20%[1]。其病因復雜，目前對免疫性流產的治療尚無統一治療方案，給臨床治療帶來很大困難。針對這一現象，現對2012年2月～2015年6月就診于本院門診及住院的198例RSA患者的診療資料做一回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年2月～2015年6月就診于本院門診及住院的198例復發性流產患者，并做過系統性檢查，診斷標準為人民衛生出版社婦產科學（第8版）[2]。孕周24～182 d，平均孕周（54.47±8.37）d，孕周情況分布見表1。患者年齡22～43歲，平均年齡（30.63±4.33）歲。平均流產數次（2.64±0.79），其流產情況分布見表2。

表1198 例復發性流產患者孕周情況分布表（x±s）Table 1 Distribution of gestational age in 198 cases of recurrent spontaneous abortion(x±s)

表2198 例復發性流產患者流產次數分布表Table 2 Distribution of abortion frequency in 198 cases of recurrent abortion

1.2 方法

1.2.1 檢測方法篩選的病例均做過系統檢查，包括婦科檢查、B超、免疫學檢查（ACA、AsAb、EmAb、dsDNA、ANA、TA、AAV、aps、beta2GP1等）、血液黏度檢查、內分泌檢查（性激素六項、甲亢三項）、TORCH、CT+UU、血型及染色體等檢查，如患者為O型和/或Rh（-），查男方血型，如存在血型不合，查相應血型IgG抗體效價，男方查精液常規。

1.2.2 治療方法免疫學抗體陽性，予以強的松5 mg口服，每天3次和/或人血免疫球蛋白10 g靜滴Qd×3～5 d；血液黏度升高，予以阿司匹林50 mg口服Qd和/或低分子肝素鈉0.2 mL皮下注射Qd；甲亢予以丙基硫氧嘧啶50μg口服Qd；甲減予以優甲樂50或100μg口服Qd；垂體泌乳素高，予以溴隱亭1.25 mg或2.5 mgQd；黃體功能不全，予以黃體酮20 mg肌注Bid，絨促性腺素2 000 IU肌注Bid；感染予以相應抗生素治療；血型不合予以茵梔黃口服液10 mL口服Tid，必要時予以強的松治療等；宮頸機能不全，于孕16～20周或既往流產孕周前1～2周行宮頸環扎術。對未找到明確病因的，即原因不明者，向其宣講生殖保健知識，在確定妊娠后用VitE 100 mg口服Bid，地屈孕酮10 mg口服Bid，至孕3個月。其中90例于孕前予以預防性治療，如孕前存在免疫學、內分泌、感染及解剖等異常，予以相應藥物或手術治療后達到治愈標準后妊娠。

1.2.3 觀察指標的判斷如就診時孕周＜12周，將妊娠超過3個月、B超檢查未見異常或分娩活嬰視為妊娠成功；如就診時孕周≥12周且＜28周，將分娩活嬰視為妊娠成功。

2 結果

RSA病例病因主要為免疫學、內分泌、解剖、感染、血粘度升高及不明原因，198例復發性流產患者夫妻雙方染色體均正常；144例為免疫學異常，占72.73%；47例內分泌學異常，占23.74%；43例解剖異常，占21.72%；15例感染，占7.58%；11例血液粘度升高，占5.56%；1例胚胎染色體異常，占0.51%；不明原因18例，占9.09%。因很多病例存在多因素病因，故各百分率相加＞1。見圖1。198例RSA患者經治療，成功分娩49例，中期妊娠96例，占73.23%。其中，90例予以孕前預防性治療，為研究組，成功分娩25例，中期妊娠49例，失防1例，占82.22%；108例未予以孕前預防性治療，為對照組，成功分娩24例，中期妊娠47例，失防2例，輸卵管妊娠1例，占65.74%，孕前預防性治療組妊娠成功率高于非孕前預防性治療組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 病因分析

圖1 198例復發性流產病因分析Figure 1 Analysis of the causes of 198 cases of recurrent spontaneous abortion

3.1.1 免疫學因素近年來，許多學者的生殖免疫研究表明，免疫學因素是導致RSA發生的重要原因[3-4]。本研究中免疫學因素異常144例，占72.73%。其中成功分娩36例，中期妊娠62例，失訪1例，妊娠成功率68.53%，低于總的妊娠成功率73.23%，分析可能與以下兩方面原因有關：（1）部分病例未行孕前預防性治療或治療療程不足，即預防性治療未使陽性抗體轉陰即開始本次妊娠；（2）孕早期未及時行免疫調節治療，部分患者在出現腹痛、陰道流血等先兆流產癥狀，或β-HCG長勢欠佳及B超提示未見心管博動時，才開始免疫調節治療。因目前對免疫性流產治療尚無統一標準，這兩方面原因為本研究所得，還需進一步證實。

3.1.2 內分泌學因素內分泌異常包括黃體功能不全、甲狀腺功能紊亂、多囊卵巢綜合征（PCOS）、糖尿病、高泌乳素血癥等。本研究中PCOS10例，占5.05%，主要內分泌特征包括雄激素過多、雌酮過多、LH升高和促性腺激素比例失常以及胰島素抵抗等,這些內分泌異常尤其是雄激素和LH升高會導致卵子和子宮內膜異常。糖尿病可以引起血管病變,導致子宮內膜血運不良,使胚胎發育受阻,有資料表明,顯性糖尿病自然流產率較正常人增加3倍,胰島素依賴型糖尿病復發性流產率約為30%[5]。泌乳素水平的升高會抑制黃體功能,使黃體期縮短,孕酮分泌不足,高水平的泌乳素還會影響子宮局部PRL水平,影響胚胎發育,造成流產。

3.1.3 解剖因素據文獻報道，約有8%～15%的習慣性流產婦女與子宮畸形有關，尤其與縱隔子宮、宮頸機能不全、宮腔粘連及子宮肌瘤有關。子宮畸形影響胚胎著床、發育，引起流產。有學者認為子宮縱隔不一定需手術切除,因為解剖死后婦女的子宮,發現超過20%有不同程度子宮縱隔,但這些婦女多數有足月分娩史。本研究認為對有晚期流產史或早產史，縱隔較深，超過宮腔1/3，或使宮腔明顯變形或變窄者，應考慮手術。重度宮腔粘連導致不孕，輕中度宮腔粘連引起流產。子宮肌瘤對RSA患者的影響應根據子宮肌瘤的數量、位置及影響宮腔形態的嚴重程度而定。該類患者多于孕前手術糾正，或于孕期行宮頸環扎術，否則大多數患者均出現流產復發。

3.1.4 感染因素全身性感染可致高熱，促進子宮收縮導致流產。弓形蟲、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、支原體及衣原體等感染，影響胚胎生長發育而致流產。感染可經陰道逆行致宮腔感染，導致流產，亦可經母血感染胎盤，引起絨毛膜和毛細血管內皮損傷而導致流產。因此，感染對RSA患者的影響不可低估。

3.1.5 血黏度因素通常血液黏度升高并大多存在于免疫學異常患者，但仍部分RSA患者表現為單純血液黏度升高，免疫學指標為陰性[6-7]。妊娠階段為獲得性血液高凝狀態，飲食習慣亦有可能影響血液黏度，引起患者外周循環系統和胎盤種植部位的血栓形成而致流產發生。通過系統檢查排除免疫、內分泌、感染、解剖及雙方染色體異常，11例單純血液黏度升高，占5.56%。通過建議患者清淡飲食，予以長期小劑量阿司匹林或低分子肝素皮下注射糾正血液黏度，其中4例成功妊娠。

3.1.6 遺傳因素染色體及基因的異常，可引起胎兒的畸形及習慣性流產,本文僅有1例存在染色體異常，這主要是由于我們未對所有流產胚胎或胎兒進行染色體分析，同時不能排除與地域及環境有關。

3.1.7 不明原因通過系統篩查，排除了免疫、內分泌、解剖、感染及遺傳方面異常，將此類患者定義為不明原因RSA。本文資料統計有198例RSA患者中有18例，占9.09%，可能因檢查不夠完善，部分病因未檢測到，還有可能與患者精神狀態、不良習慣及環境因素有關[8-10]。

3.2 孕前預防性治療的必要性本文資料統計顯示孕前預防性治療組與未進行孕前預防性治療組妊娠結局差異有統計學意義。內分泌因素和免疫因素是導致復發性流產的兩大主要因素，孕前預防性治療一般針對這兩方面的異常，在孕前預防性治療之前首先解決其他可能導致流產的問題，如生殖道感染、子宮肌瘤和盆腔子宮內膜異位癥等。任何內分泌功能失調均有可能影響卵子的質量和胚胎的正常發育。FSH分泌不足及LH過度分泌提示黃體功能不足，FSH水平升高＜20 IU/L也預示著卵泡的發育將不夠成熟,這可導致流產的發生。PCOS患者LH/FSH＞2～3,其勢必導致卵泡發育不夠成熟，進而影響黃體功能，我們采用克羅米芬+人絨毛膜促性腺激素進行預防性治療,促進卵泡發育，并預防黃體功能不足，療效顯著。

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Etiology analysis and pre-pregnant prophylactic treatment by the 198 cases of recurrent spontaneous abortion

Cao Wei1,Sun Xiao-bo2,Chen Ke-li1
(1.Department of obstetrics,Yiyang Central Hospital,Yiyang,Hunan,China;2.Department of Pharmacy,Yiyang Central Hospital, Yiyang,Hunan,China)

Objective To study the etiology of recurrent spontaneous abortion and the value of pre-pregnant prophylactic treatment in the anagement of these patients.Methods 198 cases diagnosed as RSA who were retrospectively reviewed and divided into two groups:pre-pregnant prophylactic treatment group and un-treatment group.Results Of all these 198 cases,The chromosomes of the 198 couples were normal,144 women hadmimunological abnormality,accounting for 72.73%,47 women showed dyscrinism,accounting for 23.74%,43 cases were of anatomical abnormalities,accounting for 21.72%,15 cases had infection,accounting for 7.58%,11 cases showed elevated blood viscosity,accounting for 5.56%;1 case was of fetal chromosomal abnormalities,accounting for 0.51%;18 cases were of unknown causes,accounting for 9.09%.The success ratio of symptomatic treatment was 73.23%,of which 49 women delivered successfully,96 women were in their mid-pregnancy.90 cases were pre-pregnancy preventive treatment group for the study group,of which 25 women delivered successfully,49 women were in their mid-pregnancy pregnancy,The success ratio was 82.22%;108 cases were not pre-pregnancy preventive treatment for the control group,of which 24 women delivered successfully,47 women were in their mid-pregnancy.The success ratio was 65.74%,and it was statistically significant(P＜0.05).It means the success ratio of prepregnancy preventive treatment group was higher than that of non-pregnancy preventive treatment group.Conclusion The etiology of recurrent spontaneous abortion is multifactor and the causes of each patient may be complicating.Immunological disturbance,Endocrinological and anatomical abnormalities are blamed to be the main possible culprits.Pre-pregnant prophylactic treatment based on etiological analysis are recommended in the management of these patients.

Recurrent spontaneous abortion;Analysis of etiology;Pre-pregnant；Prophylactic treatment;immune factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.021