社區慢性病防治的全科醫療模式和成效研究

葉小赟

（青島市市南區金門路街道仙游路社區衛生服務中心，山東青島266073）

社區慢性病防治的全科醫療模式和成效研究

葉小赟

（青島市市南區金門路街道仙游路社區衛生服務中心，山東青島266073）

目的分析和研究社區慢性病防治的全科醫療模式與成效。方法把本社區2014年4月～2016年4月慢性病防治工作做為本次研究對象，將全科醫療服務模式實施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社區慢性病登記、患者慢性病相關知識掌握、慢性病治療與控制達標等情況進行回顧性分析與對比。結果全科醫療服務實施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識掌握率均高于全科醫療服務實施前（P＜0.05），其中，實施前分別為85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，實施后分別為100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。全科醫療服務實施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率明顯高于全科醫療服務實施前（P＜0.05），其中，實施前糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率分別為63.4%、65.2%，實施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率分別為84.6%、87.8%。結論將全科醫療模式應用于社區慢性病防治工作中，其能夠有效控制慢性病患者病情進展及預防慢性病發生，對保證社區居民身心健康均具有重要作用。

社區；慢性病；全科醫療模式；效果觀察

近些年來，隨著我國老年人口數量增加及人們生活水平提高，社區慢性病發生率呈逐年上升趨勢[1]，其中糖尿病與高血壓是社區慢性病中最為常見兩種疾病類型，兩種病癥均屬終生性疾病，患者需要長期服藥治療，其不僅給患者帶來較大痛苦，而且也給家庭與社會增加較大負擔。因此，如何加強慢性病管理以預防慢性病發生及控制患者病情進展是社區醫生亟需解決問題。本文將本社區2014年4月～2016年4月慢性病防治工作方法與效果進行回顧性分析與總結，旨在探討社區慢性病防治有效方法，現將內容匯報如下。

1 社區概況與慢性病管理方法

1.1 社區概況社區人口：社區內戶籍居民4 254人、暫住居民2 658人、流動人員約5 000人，總人口約為1.2萬人。其中60歲以上老年人約為1 400人，占人口總數的11.7%。社區衛生服務中心人員構成：管理人員3名；醫生7名；護士8名，其他技術人員8名。

1.2 慢性病管理方法全科醫療服務模式實施前按常規醫療服務模式對社區成員進行慢性病管理：第一，當患者來門診治療時，為其建立個人信息檔案，并定期給予患者隨訪，給予其進行用藥及生活指導。第二，采用面對面講解或設置板報等方式給予患者或居民進行慢性病相關知識健康宣教。

全科醫療服務模式實施后按全科醫療服務模式對社區成員進行慢性病管理：（1）健康檔案建立：在居委會幫助下，社區衛生服務中心工作人員入戶為居民進行體檢，并建立個人健康檔案；居民健康檔案建立后，工作人員根據居民健康狀況將其分為3組：健康人群組、高危人群組、慢性病患者組。對于高危人群組居民與慢性病患者采用跟蹤、隨訪方式給予其連續性用藥、行為干預。（2）開展慢性病一級預防：通過多媒體宣傳、設立宣傳欄、發放宣傳單、定期舉行慢性病相關知識講座等方式，讓社區內居民知曉健康生活方式對慢性病預防與治療效果影響等，使其均能逐步養成良好生活習慣與文明生活方式，以預防慢性病發生。（3）開展慢性病二級預防：對于高危人群側重慢性疾病相關知識宣教，教會患者正確測血壓、測血糖及記錄方法，每月對高危人群行血糖、血壓監測，爭取做到早發現早治療。（4）開展慢性病三級預防：對于高血壓、糖尿病患者側重疾病治療與預防并發癥相關知識宣教，讓患者掌握高血壓、糖尿病用藥、急救要點等，并根據患者病情變化及時調整用藥方案，對于血壓、血糖控制不達標患者，積極協助其尋找原因，杜絕引發疾病發展不良因素發生，以達推遲疾病發展目的[1]。

1.3 觀察指標統計并對比全科醫療服務實施前、后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識掌握率及糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率等指標。

1.4 統計學方法將組間對比數據均輸入SPSS 13.0軟件中進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫療服務實施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識掌握率均高于全科醫療服務實施前（P＜0.05），其中，實施前分別為85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，實施后分別為100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。見表1。

表1 全科醫療服務實施前、后社區慢性病管理各指標對比（%）

2.2 全科醫療服務實施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率明顯高于全科醫療服務實施前（P＜0.05），其中，實施前糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率分別為63.4%、65.2%，實施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率分別為84.6%、87.8%。見表2。

表2 全科醫療服務實施前、后糖尿病與高血壓患者疾病控制達標率比較（%）

3 討論

近些年來，隨著慢性病發病率增加，慢性病防治也越來越多受到人們關注。由于慢性病屬終生性疾病，患者需要長期規律用藥治療，往往給家庭及社會帶來較沉重負擔。另外，隨著慢性病病情進展，患者會出現諸多并發癥，導致患者致殘、致死率較高。因此，預防慢性病發生與控制慢性病患者病情進展對減輕患者痛苦及節省醫療資源均具有積極意義[2]。

社區衛生服務中心是社區居民治療疾病與預防保健的醫療機構，其不僅為患者就醫提供了方便，而且因醫療費用低廉倍受居民所喜愛[3]。但常規醫療服務模式下對社區成員進行慢性病管理，由于其缺乏主動性，并未達到提高社區居民對慢性病重視度及對慢性病患者監督與管理作用，致使管理效果欠佳。采用全科醫療服務模式后，社區工作人員下至家庭，為全區居民建立健康檔案，其不但讓醫護人員對全區居民的健康情況做到了心中有數，而且也篩查出慢性病高危病例及患者[4]。通過三級預防管理，提高了健康人群對慢性病相關知識知曉度，使其能夠自覺規范自身日常行為，以預防慢性病發生；加強了對高危人群及慢性病患者監督與管理，延緩了慢性病與相關并發癥發生速度，有助于提高了患者生活質量[5-6]。

本研究中，將全科醫療服務模式實施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社區慢性病登記、患者慢性病相關知識掌握、慢性病治療與控制達標等情況進行回顧性分析與對比，結果顯示，全科醫療服務實施后患者建檔率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性知識掌握率均高于全科醫療服務實施前，且實施后糖尿病患者與高血壓患者疾病控制達標率明顯高于全科醫療服務實施前，說明全科醫療服務模式的實施，有效促進了患者健康意識的提高，也提高了患者對慢性知識的掌握水平，促進其治療依從性的提高，因而有利于更好控制血壓、血糖，有利于慢性病的預防和預后的改善[7-8]。

綜上所述，將全科醫療模式應用于社區慢性病防治工作中，其能夠有效控制慢性病患者病情進展及預防慢性病發生，對保證社區居民身心健康均具有重要作用。

[1]劉連發.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].按摩與康復醫學,2012,3(8)：7.

[2]陳小萍.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].健康必讀,2013,12(10)：46-47.

[3]鄭園園.淺析社區慢性病防治的全科醫療服務與成效[J].健康必讀,2013,12(3)：59.

[4]朱偉峰.全科醫療模式防治社區慢性病的效果研究[J].社區醫學雜志,2015,13(12)：68-69.

[5]李雷.淺談全科醫療模式防治社區慢性病的效果[J].當代醫藥論叢,2014,24(2)：16-17.

[6]鄭玲斐.實施家庭醫生簽約式服務模式對社區慢性病防治的影響[J].中國保健營養,2013,14(10)：615-616.

[7]俞衛麗.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].中國社區醫師,2016,32(13)：184-185.

[8]叢顏寶,王守玉,王麗霞，等.以社區診斷為基礎的慢性病綜合干預機制[J].中國初級衛生保健,2014,28(10)：67-68.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.040