利妥昔單抗治療血小板輸注無效血液病患者療效觀察

鄧姝 項(xiàng)靜靜 林圣云 俞穎 沈建平

利妥昔單抗治療血小板輸注無效血液病患者療效觀察

鄧姝 項(xiàng)靜靜 林圣云 俞穎 沈建平

血液??；血小板輸注無效；利妥昔單抗

血小板輸注是治療因血小板減少或功能障礙疾病所致出血的重要手段，但多次輸注血小板后出現(xiàn)血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）的情況日益突出。血小板輸注無效（PTR）是指連續(xù)2次或2次以上輸注血小板均未取得滿意效果。PTR不僅延誤病情，加重患者負(fù)擔(dān)，也造成了血小板資源的浪費(fèi)。如何治療及改善血小板輸注無效日益成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)及臨床難題[1]。我們應(yīng)用利妥昔單抗治療12例血小板輸注無效患者，觀察其治療效果、安全性及預(yù)后并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年1月—2016年1月本院治療的血小板輸注無效的血液疾病患者12例，男5例，女7例，年齡14～61歲，中位年齡34歲，病程3～180個(gè)月，PLT≤10×109/L；有出血表現(xiàn)。既往有輸注配型血小板、靜脈輸注大劑量丙種球蛋白、少量多次輸注血小板、使用白介素11、重組人血小板生產(chǎn)素（recombinant human thrombopoietin，rh－TPO）等及無效病史。均符合血液疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，也符合血小板輸注無效診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞5歲、經(jīng)確診為血液系統(tǒng)疾病但無嚴(yán)重合并癥、血小板＜10×109/L，輸注2次以上血小板數(shù)無提高、臨床出血癥狀無改善者，用藥前患者及家屬簽署知情同意書。12例患者一般情況見表1。

1.2 治療方法利妥昔單抗（商品名：美羅華）375mg/ m2，靜脈滴注，每周1次，連用4周。用法嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行。

1.3 血小板輸注指征及用法患者血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L，無論伴或不伴出血癥狀（如皮膚紫癜、鼻出血、消化道出血、血尿等）均應(yīng)輸注血小板。輸注前復(fù)查患者ABO、Rh血型，按ABO同型輸注機(jī)采血小板（保存期5天），以患者可以耐受的最大速度輸注。每位患者分別在輸血小板前和輸后24h采血，用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)用血小板校正計(jì)數(shù)增加值（CCI）[3－4]評價(jià)輸注效果，計(jì)算輸注24h后的血小板校正計(jì)數(shù)增值（CCI）。CCI=輸注后血小板增加值（×109/L）×體表面積（m2）/輸入血小板總數(shù)（×1011/L）。從首劑量應(yīng)用利妥昔單抗開始計(jì)算起效時(shí)間。預(yù)防性輸注中，血小板24h CCI≥4．5為輸注有效。治療性輸注中，24h CCI≥4．5且臨床出血明顯改善為明顯有效；24h CCI＜4．5，但臨床出血明顯改善為有效；24h CCI＜4．5且臨床出血未得到改善為輸注無效。

表1 12例血小板輸注無效患者一般情況（）

表1 12例血小板輸注無效患者一般情況（）

注：SAA：重型再生障礙性貧血；NSAA：非重型再生障礙性貧血；MDS：骨髓增生異常綜合征；AML：急性粒細(xì)胞白血病；IVIG：大劑量丙種球蛋白；TPO：重組人血小板生成素

病例性別123456789101112男男女女女男女男女女女男年齡（歲）14265524354933194062339病程（月）122418096368412361213126診斷SAA SAA MDS SAA NSAA SAA MDS NSAA SAA SAA MDS AML既往治療IVIG、TPO、配型血小板IVIG、配型血小板IVIG、配型血小板、白介素11配型血小板、白介素11、TPO IVIG、配型血小板、TPO配型血小板、TPO配型血小板、IVIG、白介素11配型血小板、白介素11 IVIG、配型血小板、艾曲波帕配型血小板、白介素11 IVIG、配型血小板配型血小板、TPO出血表現(xiàn)鼻出血、皮膚瘀斑、牙齦出血皮膚出血點(diǎn)牙齦出血、皮膚瘀斑牙齦出血、皮膚瘀斑鼻出血、口唇血皰、皮膚瘀斑皮膚瘀斑皮膚瘀斑鼻出血、皮膚瘀斑、黑便口腔血皰、皮膚瘀斑皮膚瘀斑口腔血皰、皮膚瘀斑皮膚瘀斑

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)處理軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 12例血小板輸注無效患者利妥昔單抗治療反應(yīng)利妥昔單抗治療血液疾病輸注血小板無效12例患者經(jīng)治療后CCI均≥4．5，顯示明顯有效。其中9例使用1個(gè)療程4次美羅華后血小板輸注效果得以改善。6例首劑利妥昔單抗治療后即起效，4周前后達(dá)最大療效并維持；其中5例患者HLA抗體轉(zhuǎn)為陰性。隨訪中位時(shí)間為12（0．5～23）個(gè)月。治療前后血小板增加校正指數(shù)及治療反應(yīng)見表2。

2.2 不良反應(yīng)無嚴(yán)重不良反應(yīng)，例3與例7患者首次使用利妥昔單抗時(shí)出現(xiàn)輕度皮疹，未影響用藥，例9與例12患者首次使用利妥昔單抗時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，也未影響用藥。

2.3 后續(xù)治療經(jīng)過美羅華治療1個(gè)療程后，例1、2、5、6患者血小板輸注效果均改善，接受了抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）治療；例4、7、9、11、12患者提高血小板輸注效果后，接受了異基因造血干細(xì)胞移植（Allo－HSCT）治療。

3 討論

血小板輸注無效的發(fā)生原因可以分為免疫和非免疫兩類。免疫因素，即同種異體免疫是造成PTR的一個(gè)主要原因，而血小板抗體包括HLA（人類白細(xì)胞抗原）抗體和HPA（人類血小板抗原）抗體[5]。雖然HPA抗體易產(chǎn)生，但是HLA具有多態(tài)性，因此HLA抗體更常見。而當(dāng)患者出現(xiàn)HLA抗體合并HPA抗體時(shí)，更易發(fā)生PLT輸注無效[6]。葉靜梅等[7]發(fā)現(xiàn)38例PTR患者中有31例檢測出血小板抗體，抗體檢出率81．6%，主要是HLA類抗體，部分患者合并HLA和HPA抗體。而外源性血小板可誘導(dǎo)受血者機(jī)體產(chǎn)生同種異體免疫反應(yīng)繼而產(chǎn)生PTR[8]。HPA抗原主要位于血小板膜糖蛋白GP1Ib（CD41a）/11Ia（CD61）復(fù)合物，其參與血小板活化過程，在血小板止血功能及血栓形成中具有重要作用，其基因多態(tài)性影響血小板輸注效果[9]。有研究[10]表明，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的激活、輔助性T細(xì)胞的抑制、血小板膜糖蛋白CD41a和CD61的表達(dá)以及血小板抗體的產(chǎn)生均在血小板輸注無效的免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用。國內(nèi)目前PTR的治療仍然面臨較大挑戰(zhàn)，通過進(jìn)行HLA+HPA配型，或?qū)PA、CD36作抗體鑒定，輸注配型相合的血小板成為治療PTR的重要手段[11]。

研究顯示，血液病及腫瘤患者PTR發(fā)生率達(dá)7%～34%，有報(bào)道反復(fù)多次輸血（＞10次），將會(huì)有37．5%的患者產(chǎn)生血小板抗體[12]。有學(xué)者[13]報(bào)道1例診斷為骨髓增生異常綜合征的61歲男性患者出現(xiàn)血小板輸注無效，經(jīng)利妥昔單抗治療后有效改善了血小板輸注效果。Cid等[14]報(bào)道1例急性髓系白血病患者出現(xiàn)HLA抗體陽性的血小板輸注無效，予美羅華、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白治療后，血小板輸注得到很大改善。

表2 12例血小板輸注無效患者利妥昔單抗治療反應(yīng)率（）

表2 12例血小板輸注無效患者利妥昔單抗治療反應(yīng)率（）

注：ATG：抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白；CSA：環(huán)孢霉素A；Allo－HSCT：異基因造血干細(xì)胞移植；HLA：人類白細(xì)胞抗原；HPA：人類血小板抗原；PAIgG：血小板抗體。

患者編號利妥昔單抗療程（375mg/m2）24hCCI（血小板增加校正指數(shù)）HLA抗體/HPA抗體/PAIgG+/HLA抗體與HPA抗體123456789101112443434443444治療前1.562.431.752.331.823.102.011.121.541.661.231.53治療后13.4516.2314.1128.4317.6527.2217.2012.3313.2311.8922.3533.13治療前抗HLA+抗HLA+/PAIgG+未做PA-IgG+ PA-IgG+未做抗HLA+未做抗HLA+/PA-IgG+抗HLA+與抗HPA+抗HLA+抗HLA+與抗HPA+治療后抗HLA-抗HLA-/PAIgG-未做未做PA-IgG+ PA-IgG+抗HLA-未做抗HLA+未做抗HLA-抗HLA-與抗HPA-后續(xù)治療ATG ATG地西他濱+化療Allo-HSCT ATG ATG Allo-HSCT CSA+雄激素Allo-HSCT CSA+雄激素Allo-HSCT Allo-HSCT

目前國內(nèi)血液資源緊張，尋找匹配血小板并非易事，因此建立已知HLA分型信息血小板供者庫尤為必要[15]。研究證實(shí)使用了濾除白細(xì)胞的血制品有一定效果，但長期輸注血小板的患者中仍有18．9%的患者產(chǎn)生了HLA抗體[16]。大劑量丙種球蛋白作為治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥的一線藥物，有效率高達(dá)6O%～80%，但PTR的治療效果有限，可能因同種抗體和自身抗體生物學(xué)功能存有差異[15]。

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合的單克隆抗體，它能特異性地與CD20抗原結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞。1997年美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)利妥昔單抗作為抗CD20抗原的單克隆抗體應(yīng)用于CD20陽性的B細(xì)胞的NHL的治療。其與B細(xì)胞表面的CD20有高親和力，利妥昔單抗與B細(xì)胞上的CD20抗原結(jié)合后，啟動(dòng)介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用和抗體依賴的細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到清除B細(xì)胞，減少破壞性自身抗體的產(chǎn)生，發(fā)揮治療作用的目的，且已成功應(yīng)用于治療免疫性血小板減少性紫癜[17]。本組12例患者血小板均低于10×109/L且伴有出血，在使用利妥昔單抗前均有輸注配型血小板、靜脈輸注大劑量丙種球蛋白、少量多次輸注血小板、使用白介素11、TPO等治療，但效果不佳，這些血液病患者無法進(jìn)行下一步治療，我們應(yīng)用利妥昔單抗治療血小板輸注無效取得較好的效果，為保證患者完成后續(xù)治療發(fā)揮了重要作用。利妥昔單抗治療血小板輸注無效患者的安全性較好。文獻(xiàn)報(bào)道的主要副作用為輕中度輸液反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、皮疹、水腫等，一般不影響治療。由于利妥昔單抗在清除異常克隆時(shí)，可能同時(shí)也清除了正常的B細(xì)胞克隆，故有引起重癥感染的潛在危險(xiǎn)。利妥昔單抗治療血小板輸注無效的最佳治療方案尚待確定，還需對利妥昔單抗治療PTR的機(jī)制進(jìn)行深入研究。

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（收稿：2017-02-23修回：2017-03-19）

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No．2016ZA080），浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（No．2016KYA151）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科（杭州310006）

沈建平，E－mail：sjping88@163．com