不穩定型心絞痛血管病變心電圖定位診斷價值分析

陸煒 楊弘 牟許濤 應飛

不穩定型心絞痛血管病變心電圖定位診斷價值分析

陸煒 楊弘 牟許濤 應飛

不穩定型心絞痛；心電圖；血管定位診斷

不穩定型心絞痛（unstable angina，UAP）是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導致對應的心肌出現嚴重而持久的缺血，是介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征[1]。UAP有5種亞型：初發勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛及變異型心絞痛，病情多變，可以逆轉成穩定型心絞痛，也可迅速發展為急性心肌梗死，嚴重可導致猝死[2]。臨床上及早、快速診斷UAP，定位病變血管，進行預防，是控制UAP的病情發展，改善患者預后的關鍵[3]。心電圖操作快速、簡單、無創，因此通過心電圖定位診斷UAP病變血管成為臨床的主要研究方向之一。本研究主要分析心電圖對UAP病變血管的定位診斷與冠狀動脈造影的符合程度。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料按隨機數表法選取2012年9月—2016年10月我院收治的確診為UAP患者180例，其中男95例，女85例，年齡41～74歲,平均（62．63± 7．01）歲。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）患者年齡≥30歲；（2）均符合2007年《不穩定心絞痛診斷和治療指南》[4]的診斷標準；（3）均同意進行研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）孕婦、兒童；（2）病情危急者；（3）伴有嚴重慢性肝、肺、腎、凝血等器官系統病變的患者；（4）伴有其他心臟疾病、過敏體質、甲亢及精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖[5－6]采用12導聯心電圖，在患者胸痛發作時進行檢查，觀察異常心電圖表現。異常心電圖主要包括：（1）2個或2個以上相關導聯的T波倒置＞0．3mV；（2）2個或2個以上相關導聯的ST段升高（肢體導聯≥0．1mV、胸導聯≥0．2mV）；（3）2個或2個以上相關導聯的ST段水平型或下斜型下降≥0．5mV。其中V1～V4導聯ST－T段異常變化為前壁心肌缺血；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST－T段異常變化為下壁心肌缺血；I、aVL、V5、V6導聯ST－T段異常變化為側壁心肌缺血；前壁、下壁及側壁心肌同時缺血為心肌廣泛缺血。

1.4 統計學方法應用SAS8．0統計軟件，計量資料以均數±標準差（） 表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

180例不穩定型心絞痛患者中前壁心肌缺血患者96例，下壁心肌缺血患者35例，側壁心肌缺血患者24例，心肌廣泛缺血患者25例。

2.1 96例前壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結果96例中T波倒置17例，ST段下降76例，ST段升高3例。冠脈造影結果示LAD病變81例，LCX病變15例，無LMCA與RCA病變患者。LAD病變率明顯高于LCX、LMCA及RCA，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 96例前壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷[例（%）]

2.2 35例下壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結果心電圖檢查結果示下壁心肌缺血患者35例，其中出現ST段下降10例，ST段升高25例。冠脈造影結果示RCA病變22例，LAD病變9例，LCX病變4例，LMCA病變0例。RCA病變率明顯高于LAD、LCX及LMCA，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 35例下壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結果[例（%）]

2.3 24例側壁心肌缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結果24例側壁心肌缺血患者心電圖檢查結果均表現為ST段下降。冠脈造影示LCX病變13例，LAD病變8例，RCA病變3例，LMCA病變0例。LCX病變率明顯高于LAD、RCA及LMCA，差異有統計學意義（54.2%＞33.3%＞12.5%＞0，P＜0.05）。

2.4 25例心肌廣泛缺血患者心電圖和冠脈造影診斷結果心肌廣泛缺血患者25例均表現為ST段下降。而冠脈造影結果示LMCA病變17例，LAD病變5例，LCX病變3例，RCA病變患者0例。LMCA病變率明顯高于LAD、LCX及RCA，差異有統計學意義（68.0%＞20.0%＞12.0%＞0，P＜0.05）。

3 討論

UAP是介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組中間臨床綜合征，其主要臨床表現為胸痛發作次數增加，疼痛加重，發作時間延長，休息或靜息狀態下也可能發作[9]。UAP極易發展為病死率高的急性心肌梗死，因此對于UAP，必須及早診斷、快速定位病變血管。目前冠狀動脈造影是診斷UAP及定位病變位置的金標準，但冠狀動脈造影屬于有創手術，費用高昂，且診斷時間較長[10]。而心電圖是診斷UAP的常用方法，且隨著近幾年心電圖的不斷發展，通過心電圖定位診斷UAP病變血管的方法也在不斷完善。

Solution of nonlinear operator equation by inexact iterative under the ordered compressed conditions

臨床上常認為心電圖ST-T段的特異性變化是心肌缺血的表現。ST-T段的改變主要有三種：（1）T波倒置，常為心外膜缺血，研究認為由于心肌缺血，心外膜的動作電位時程明顯延長，導致缺血的心外膜心肌維持在極化狀態，心內膜先開始復極，從而形成了正負極相反的電位差，于是心電圖表現為倒置的T波[11]。（2）ST段抬高，常為全層心肌缺血，心肌損傷時，ST向量會指向損傷的心肌細胞，使得正常心肌與損傷心肌產生電位差，于是心電圖表現為ST段抬高。（3）ST段下降，常為心肌內缺血，當心內膜下心肌損傷時，ST向量會指向心外膜，而損傷心肌為了維持部分極化狀態，會降低其表面極化程度，損傷的心內膜下心肌與心外膜心肌出現電位差，心電圖表現為ST段下降[12]。

本研究心電圖結果示前壁心肌缺血患者的LAD病變率明顯高于LCX、LMCA及RCA，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與資料顯示的前壁心肌的主要供血供氧血管是LAD，部分人群的LCX血管較為粗大，也能夠為前壁心肌供血供氧[13]相符合，說明LAD是導致前壁心肌缺血的主要病變血管。研究[14-16]顯示，下壁心肌的血氧供應主要為RCA血管，LCX血管一般從左房室溝行走至后室間溝，但有部分人群可以行走至左心室，LAD血管則一般從前室間溝行走至左右心室之間，部分人群可以行走至心肌膈面，因此LCX、LAD血管亦會參與下壁心肌的血氧供應；側壁心肌主要供血供氧血管為LCX。本研究中，心電圖結果示下壁心肌缺血患者的RCA病變率明顯高于LAD、LCX及LMCA（P＜0.05）；側壁心肌缺血患者的LCX病變率明顯高于LAD、RCA及LMCA（P＜0.05）。與上述研究[14-16]相符。心肌廣泛缺血患者LMCA的病變率明顯高于LAD、LCX及RCA，差異有統計學意義（P＜0.05），說明LMCA血管控制著大部分心肌的供血供氧，一旦LMCA血管病變，即會引起大面積的心肌缺血缺氧壞死。

綜上所述，心電圖對UAP病變血管的定位診斷與冠狀動脈造影結果基本相符，在UAP的早期診療中具有重要意義，有較好的臨床實用價值。

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（收稿：2016-12-23修回：2017-02-22）

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杭州市中醫院心電圖室（陸煒、楊弘、牟許濤）、心內科（應飛）（杭州310007）

陸煒，Tel：13858183137