一期經肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結核療效觀察

余涌杰 賴震 石仕元 魏威 費駿

一期經肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結核療效觀察

余涌杰 賴震 石仕元 魏威 費駿

老年人；胸椎結核；一期經肋橫突入路；植骨融合結核；脊柱胸椎脊椎融合術

由于胸椎管徑小，胸髓在椎管內的緩沖空間小，受結核膿腫壓迫易導致癱瘓。老年人各臟器功能低下，術中、術后易出現各種并發癥，因此老年胸椎結核的手術方式目前仍存在較大爭議[1]。我科采用經肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結核患者39例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

2010年5月—2014年5月本科收治老年胸椎結核患者39例，男23例，女16例；年齡70～82歲，平均76．3歲；病程3～15個月，平均5．3個月。累及節段為T6～T11。所有患者均有午后發熱、胸背部疼痛、壓痛、活動受限等臨床表現。血沉35～116mm/h，平均63．7mm/h。C反應蛋白27～93mg/L，平均65．7mg/L。磁共振影像檢查均提示有椎體間破壞、椎旁膿腫形成等表現。合并脊髓損傷21例，根據Frankel分級[2]C級7例，D級14例。脊柱后凸畸形15例，脊柱后凸Cobb角15～34°，平均22．7°。患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

術前完善各項檢查，如伴有其他內科疾病影響手術者需在術前進行相應治療，排除手術禁忌證。伴有貧血患者如血紅蛋白＜70g/L，輸血細胞懸液，術前糾正至血紅蛋白＞100g/L，伴有低蛋白血癥患者輸白蛋白，術前糾正至白蛋白不低于30g/L。進行規范抗結核治療，治療方案為異煙肼（isoniazid，H）、利福平（rifampin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，E）。抗結核同時進行護肝治療，抗結核治療后定期復查肝腎功能、血常規及血沉。經3周以上規范抗結核藥物治療后，患者的結核中毒癥狀和全身情況明顯改善，紅細胞沉降率＜60mm/h，C反應蛋白＜30mg/L[3]。

采用全身麻醉，患者俯臥位。在病椎擬固定的節段外側作一長弧形切口。切口長度根據固定節段選擇，先進行椎弓根固定，然后縫合豎脊肌及深筋膜，在病椎旁切開深筋膜，深切除病椎橫突，剪斷部分肋骨，切斷肋橫突韌帶，緊貼椎體骨面鈍性剝離顯露破壞椎體，在直視下徹底刮除死骨、干酪樣物質，清除膿液及壞死的椎間盤等病變組織，用生理鹽水反復沖洗，有神經壓迫患者并進行脊髓減壓。修剪切下的肋骨在骨缺損區植骨。病灶周圍注入異煙肼，置入用海綿包裹的鏈霉素粉。在病灶旁置入負壓引流管1根，緊密縫合關閉切口[4]。

術后病灶置負壓引流管2～3天預防殘腔積液，術后常規使用抗生素3～7天，術后繼續應用原抗結核藥物，如出現并發癥進行相應調整，有神經壓迫患者采用20%甘露醇進行脫水治療，術后4周在支具保護下進行下地行走鍛煉。定期復查血沉及肝功能、C反應蛋白，術后3、6和12個月進行X線和CT檢查，抗結核治療療程18個月。

統計學方法：應用SPSS12．0統計軟件，數據以均數±標準差（） ，采用兩個獨立樣本t檢驗進行組間比較，P＜0．05差異有統計學意義。

3 治療結果

手術時間130～195min，平均150min，術中出血量400～1000mL，平均700mL，術后11例患者送重癥監護室治療，2～5天后病情穩定后轉骨科治療；20例患者原有基礎疾病有不同程度加重，予對癥治療后病情緩解；術后發生并發癥6例，合并胸腔積液、肺部感染2例，4例出現切口延期愈合竇道形成。所有患者均得到隨訪，平均隨訪23．8個月，植骨均融合，融合時間5～8個月，平均6．2個月；無內固定松動、斷裂等并發癥發生。術后2周血沉、C反應蛋白開始明顯下降，術后4周逐漸降至正常，見表1。發生藥物性肝損傷15例，經加強護肝治療，調整抗結核藥物，肝功能逐漸恢復。末次隨訪合并脊髓損傷的21例患者，Frankel C級7例中3例恢復至D級，4例恢復至E級；Frankel D級14例均恢復至E級。見表2。脊柱后凸畸形矯正，Cobb角6～21°，平均11．5°。

表1 39例老年胸椎結核患者治療前后血沉和C反應蛋白變化（）

表1 39例老年胸椎結核患者治療前后血沉和C反應蛋白變化（）

注：與治療前比較，*P＜0．05，與術后2周比較，△P＜0．05

時間治療前術后2周術后4周例數393939血沉（mm/h）63．7±0．831．9±0．4* 10．9±1．2*△C反應蛋白（mg/L）65．2±0．718．6±1．2* 5．3±0．4*△

表2 21例合并脊髓損傷患者治療前后Frankel分級變化（例）

4 討論

老年胸椎結核患者因身體抵抗力低下，結核較容易擴散，骨質疏松容易造成椎體塌陷，塌陷導致后凸畸形進而導致脊髓受壓。因此，在診治老年胸椎結核患者時，必須要了解、掌握患者既往病史，制定個體化、多科學的綜合治療方案。

抗結核是治療胸椎結核最基本的治療手段。脊柱結核術前的治療將直接影響患者術后脊柱功能的恢復，抗結核不當、手術時機和術式選擇不當將直接導致手術失敗[5]。老年患者服用藥物后，藥物在體內代謝與排泄降低，患者機體內抗結核藥物半衰期延長，長期使用易引起體內藥物蓄積性增加，增加藥物毒副反應。因此術前抗結核治療時，一旦出現肝腎功能損害需及時調整結核藥物。手術前進行有效的抗結核化療，改善患者的全身營養狀況情況，有利于手術順利實施和術后病灶的愈合[6]。在術前使用抗結核藥物至少要保證使用3周以上，從而保證有效抗結核，使血沉＜60mm/h。如果患者術前出現貧血和低蛋白血癥，可輸紅細胞懸液和白蛋白等，使血紅蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于50g/L，保證手術的順利進行。

臨床治療胸椎結核的手術方案較多，存在一定的爭議[7]。前后聯合入路手術在脊柱后路椎弓根螺釘固定的同時又可徹底清除病變組織，減壓脊髓是臨床上常用的手術方法，但是兩個切口，大范圍的軟組織切開致手術創傷大，術中出血大，而且術中需更換體位，增加老年患者手術風險。相對于前后聯合入路手術，經肋橫突入路病灶清除植骨入路在同一體位和同一切口即可完成全部手術，手術創傷小，不經過胸腔，術中對心肺功能的影響小[8]。我們一期經肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結核，術后2周血沉、C反應蛋白明顯下降，術后4周基本正常，有效地控制了結核感染，緩解患者的神經功能損害。在規范抗結核藥物治療基礎上，一期經肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結核，能徹底地清除病灶，進行椎體間植，有效重建脊柱的穩定性，是一種安全、有效的手術方式。

［1］崔旭，馬遠征，陳興，等.老年脊柱結核患者的臨床特點和術式選擇［J］．中華骨科雜志，2014，34（2）：189－195．

［2］FrankelHL，HancockDO，HyslopG，etal.Thevalueof postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］．Paraplegia，1969，7（3）：179－192．

［3］賴震，石仕元，費駿，等.手術治療胸腰段結核的中期隨訪研究［J］．中國骨傷，2016，29（2）：157－161.

［4］費駿，賴震，石仕元，等.經肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根內固定治療進展性胸椎結核［J］．中醫正骨，2013，25（6）：58－62.

［5］賴震，石仕元，費駿，等.經肋弓下小切口入路清除上腰椎結核病灶臨床觀察［J］．浙江中西醫結合雜志，2016，26（4）：349－351.

［6］吳錚，張澤華，許建中.脊柱結核個體化藥物治療的臨床效果觀察［J］．中華外科雜志，2010，48（8）：1141－1144.

［7］賈連順.脊柱結核外科治療的幾個問題［J］.中華骨科雜志，2007，27（9）：641－642，

［8］LeeC，DorcilJ，RadomisliTE.Nonunionofthespine：a review［J］．Clin Orthop Relat Res，2004，419（1）：71－75．

（收稿：2016-12-10修回：2017-02-10）

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浙江省中西醫結合醫院骨科（杭州310003）

余涌杰，E-mail：yuyongjietougao@163.com