三黃湯加味外洗輔治跟腱斷裂修復術后感染伴皮膚缺損

方浡灝許超龐衛祥姜獻周紅云

三黃湯加味外洗輔治跟腱斷裂修復術后感染伴皮膚缺損

方浡灝1許超2龐衛祥1姜獻1周紅云1

跟腱術后感染；皮膚軟組織缺損；三黃湯；外洗

跟腱斷裂是一種常見的損傷性疾病，由于跟腱血供較差，跟腱止點上方約2～6cm處是常見的斷裂部位。治療以手術為主，但手術治療并發癥較多，包括跟腱周圍皮膚壞死、局部感染、跟腱再斷裂以及竇道等[1]。術后并發癥中，術后感染伴皮膚缺損發生率相對較高，約為1%～4%，治療較困難[2－3]。筆者對我院骨傷科2010年10月—2016年10月收治的跟腱術后感染伴皮膚缺損患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2010年10月—2013年10月浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨傷科住院治療的跟腱斷裂修補術后感染伴皮膚缺損患者20例為對照組，2013年11月—2016年10月住院治療的跟腱斷裂修補術后感染伴皮膚缺損患者22例為治療組。42例患者第一次跟腱斷裂的手術方式為不可吸收帶線骨錨釘修補術20例，直接縫合修補術22例。兩組跟腱損傷原因、跟腱修補方式、術后皮膚缺損面積及感染情況比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

1.2 納入標準（1）年齡21～79歲；（2）無影響治療的合并癥；（3）病歷資料完整；（4）同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）不符合納入標準；（2）有相關手術禁忌證；（3）合并有嚴重心、腦、腎功能不全疾病；（4）感染引起的皮膚及軟組織大量缺損并合并神經血管損傷。

2 治療方法

2.1 對照組先徹底清創，然后在此基礎上進行傳統療法，具體包括充分切開引流創面膿腫、傷口敞開包扎等，在無菌觀念的基礎上每天對創面進行換藥，術后還應積極進行抗感染、抗破傷風治療，肉芽組織生長豐富后，再行缺損表面植皮術，最后關閉創面。

2.2 治療組在徹底清創基礎上應用三黃湯加味外洗治療，藥物組成:黃芩、黃連、黃柏各50g，大黃、梔子各30g，夏枯草、白頭翁、紅花各20g，上述藥物水煎后去渣取汁，在本院制劑室制成無菌藥液。將3層醫用無菌袋套入熏洗桶內，確保無菌藥液無漏出，再將上述無菌溶液置于以套好無菌袋的熏洗桶內，桶內溫度調至38℃，將患足置于已制備好的無菌藥液中浸泡，1天1次，每次45min，7天為1個療程，每次浸泡結束后用無菌敷料覆蓋并包扎皮膚缺損部位。積極抗感染、抗破傷風等治療，皮膚缺損處肉芽組織生長良好后行皮膚缺損部位植皮術，然后關閉創面。

2.3 觀察指標觀察兩組患者治療后創面愈合時間、住院時間、肉芽組織生長良好率、感染控制率、首次植皮成功率等。

2.4 統計學方法應用SPASS19．0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準采用Amer－Lindholm療效標準[4]，優：患者無不適感，可正常行走，正常提踵，肌力正常，小腿周徑減少＜1cm，伸屈角度減少＜5°；差：患者不適感較明顯，跛行，提踵困難，肌力減弱，小腿周徑減少＞3cm，背伸角度減少＞100°，跖屈角度減少＞150°；良：優與差之間為良。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

3.2 兩組患者療效比較治療組22例中優19例，良3例，優良率100.0%；對照組20例中優7例，良8例，差5例，優良率75.0%。治療組療效優于對照組（P<0.05）。

3.3 兩組患者創面愈合時間、住院時間比較治療組平均創面愈合時間（16.4±1.2）天，平均住院時間（23.4±5.1）天；對照組平均創面愈合時間（24.3±1.9）天，平均住院時間（37.4±6.5）天。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3.4 兩組患者肉芽組織生長良好率、感染控制率、首次植皮成功率比較治療組患者肉芽組織生長良好率、感染控制率均為100.0%，首次植皮成功率為95.5%；對照組分別為65.0%、60.0%、65.0%，治療組明顯優于對照組（P<0.05）。

4 討論

跟腱斷裂修補術后傷口愈合較慢，且由于跟腱位置較表淺、皮膚血供差，當跟腱斷裂后，跟腱斷裂處形成的瘢痕較多，進而導致血供更差，故跟腱局部發生感染的風險明顯加大。此外，手術過程中因不規范操作破壞了跟腱周圍疏松組織內的血管網，使跟腱周圍血供進一步減少，也增加了感染的風險。部分患者可能對縫線反應較強烈，導致局部皮膚壞死，促進感染的發生。擴創引流、控制感染是跟腱斷裂修復術后的必要手段。控制好感染可以減少患者痛苦，促進傷口愈合，減輕醫生負擔，因此控制感染十分重要，現臨床上治療皮膚缺損的方法有轉移皮瓣或植皮治療[5]。目前臨床主要通過全身用藥、局部創面換藥、沖洗等方式控制感染，此傳統換藥方式控制感染不徹底。清創時間長或清創不徹底會導致肉芽生長緩慢，不利于二期植皮或皮瓣移植，也會增加院內交叉感染。中醫認為，外傷及手術迫使血液丟失，氣血失調，脈絡中斷，氣滯血瘀，濁氣匯聚，從而導致切口感染。切口感染屬中醫“毒火熾盛”證，治療以瀉火解毒、活血燥濕為主。

“三黃湯”最早記載在《金匱要略》中，由黃芩、黃連、大黃組成，主要功效為瀉火解毒、涼血止血、活血燥濕，在《千金要方》中有用三黃湯治療“男子五勞七傷，消渴不生肌肉”之說。方中三黃可以清除三焦之熱，甘寒潤燥涼泄之品與辛苦化濕散瘀之品相輔相成共同發揮作用，在《肘后方·治瘸癬疥漆瘡諸惡瘡方》一文中記載了“惡瘡三十年不愈者大黃、黃芩、黃連各一兩……亦佳”，開啟了“三黃湯”外用治療惡瘡的先河，周方[6]采用“三黃湯”外洗治療糖尿病足其療效非常明顯。張宏亮等[7]采用三黃湯加減外洗治療手指外傷所致感染36例，取得良好效果。

研究表明，在炎癥反應中三黃湯主要作用是降解內毒素，及時抑制急性炎癥[8-9]。黃芩不僅具有廣譜抗菌作用，而且可以降壓、利尿消腫、抗變態反應等作用[10]；黃連不僅可抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等[11]細菌活性，而且可抑制鉤端螺旋體及流感病毒活性；郭志堅等[12]實驗表明，黃柏中所含有的黃柏苷A、黃柏苷B均對金黃色葡萄球菌、檸檬色葡萄球菌、枯草桿菌等有良好的抗菌作用。研究發現[13]，大黃、梔子、夏枯草、白頭翁、紅花等均具有明顯的抗菌、促進軟組織修復的作用。因此在三黃湯基礎上加用黃柏、梔子、夏枯草、白頭翁、紅花共同發揮其抗菌作用，有利于跟腱術后感染的恢復，有利于二期植皮成功進行，促進皮膚缺損愈合。

三黃湯加味外洗方中黃芩、黃連、黃柏三藥同為君藥，其性苦寒，苦寒之性可以清熱燥濕，瀉火解毒；大黃、梔子同為臣藥具有涼血解毒、逐瘀通經之功效；配夏枯草、白頭翁、紅花相佐使，起消腫散結、活血解毒之效。全方有祛腐生肌、活血化瘀、疏通經絡之功效。三黃湯加味無菌藥液外洗創面，使藥液直接接觸創面，藥物直達患處，不僅有利于清除創面內異物及壞死組織，而且可以使創面保持濕潤環境，有利于促進局部軟組織再生，起到祛腐生新的功效，為二期植皮創造良好的條件，創面愈合時間及住院時間明顯優于對照組，是治療跟腱斷裂術后感染伴皮膚缺損的有效手段。

［1］姜云虎.跟腱斷裂手術治療臨床分析與術后并發癥的防治［J］．河北聯合大學學報，2013，15（2）：234-235.

［2］李濤斌.負壓封閉引流技術（VSD）在治療骨折術后感染中的臨床療效觀察［D］.成都中醫藥大學，2012.

［3］Pajala A，Kangas J，Ohtonen P，etal.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（11）：2016-2021.

［4］黃啟權，蘇偉．四肢長骨骨折內固定術后感染的治療［J］．創傷外科雜志，2011，13（4）：357-357．

［5］張玉富，孫旭，黃雷，等．負壓封閉引流技術在創傷骨科術后感染中的應用［J］．山東醫藥，2010，50（44）：39-40．

［6］周方.三黃湯治療糖尿病足的臨床觀察［J］.吉林中醫藥，2002，22（4）：16.

［7］張宏亮，李雪瑞，楊樹耿．自擬三黃洗劑加減治療手指外傷感染36例［J］．內蒙古中醫藥，2000，19（增刊）：12．

［8］蔡巧玲，崔波，王瑩，等．半夏瀉心腸及不同配伍組對大鼠肝臟CYP450酶活性的影響［J］．中國中藥雜志，2012，37（14）：2164．

［9］熊玉霞，孟憲麗，楊娜，等．瀉心湯有效組分及其配伍配比對大鼠腹腔巨噬細胞釋放一氧化氮的影響［J］．中藥材，2007，30（1）：66．

［10］楊淑貞．黃芩的藥理分析及炮制方法［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（13）：122．

［11］王濤．6種中藥體外抗菌性研究［J］．中國現代藥物應用，2011，5（2）：134－135．

［12］郭志堅，郭書好，何康明，等．黃柏葉中黃酮醇苷含量測定及其抑菌試驗［J］．暨南大學學報（自然科學版），2002，23（5）：64．

［13］劉雷，莊麗維．大黃素對急性壞死性胰腺炎的防治作用［J］．中國實驗診斷學，2012，16（5）：852－855．

（收稿：2017－02－26修回：2017－04－11）

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1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州310053）；2浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨傷科（杭州310005）

許超，Tel：18391847639；E－mail：docxuchao@126．com